巖斜區(qū)腦膜瘤治療策略：手術治療難點及入路介紹

發(fā)布時間：2020-04-01 16:57:08 | 閱讀：次| 關鍵詞：

1953年，Castellano和Ruggiero使用Olivecronas系列對后顱窩腦膜瘤進行了經(jīng)典的分類:小腦凸、幕、巖骨后表面、斜坡和大孔。在電腦斷層攝影技術發(fā)展之后，這種分類被修正了。Yasargil等人在1980年提出

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　　1953年，Castellano和Ruggiero使用Olivecrona’s系列對后顱窩腦膜瘤進行了經(jīng)典的分類:小腦凸、幕、巖骨后表面、斜坡和大孔。在電腦斷層攝影技術發(fā)展之后，這種分類被修正了。Yasargil等人在1980年提出這些腫瘤沿巖斜坡線發(fā)生，并將其分為巖斜坡、巖斜坡、蝶骨斜坡、大孔、橋小腦角腦膜瘤。Mayberg和Symon在1986年發(fā)表了一系列使用斜坡和巖頂腦膜瘤術語的文章。從那時起，許多出版物使用巖斜區(qū)腦膜瘤這個術語來描述這些腫瘤。腦橋小腦角(CPA)腦膜瘤需排除在這些系列之外，因為它們代表了一個具有不同外科意義的獨自組。它們在乙狀竇后方出現(xiàn)，取代前面的顱神經(jīng)VII、VIII、IX、X和XI。手術切除這些病變通常比巖斜區(qū)腦膜瘤更容易。

巖斜區(qū)腦膜瘤治療

　　巖斜區(qū)腦膜瘤是一種生長緩慢的腫瘤，通常在體積增大后出現(xiàn)臨床癥狀。Bricolo等人認為，從癥狀開始到確診需要2.5到4.5年的時間。這一事實延誤了診斷和治療。手術切除小腫瘤的適應證是有爭議的，因為即使是小的巖斜區(qū)腦膜瘤也需要大的外科手術，這可能會增加發(fā)病率，使患者術后情況更糟。臨床癥狀與顱神經(jīng)受累、腦干和小腦受壓、顱內壓增高有關。頭痛、步態(tài)障礙、聽力喪失和面部感覺異常是這些患者常見的癥狀。癥狀的進展是無情的，在很長一段時間內，這可能會延誤診斷。三叉神經(jīng)較常受累，其次是IX和X顱神經(jīng)。30%的患者會出現(xiàn)面神經(jīng)障礙。視覺障礙、小腦體征和軀體運動障礙通常是由于疾病的進展而出現(xiàn)較晚。需要治療的腦積水患者很少見，因為這些生長緩慢的病變在腫瘤達到大尺寸時會產(chǎn)生晚期的腦脊液通路阻塞。巖斜區(qū)腦膜瘤的特征性表現(xiàn)是相對于嚴重累及三叉神經(jīng)和尾側腦神經(jīng)的聽力較好。

　　大型巖斜區(qū)腦膜瘤的手術切除給神經(jīng)外科醫(yī)生帶來了較大的挑戰(zhàn)。手術死亡率很高，但隨著新的診斷和外科手術方法的發(fā)展可以降低。盡管較近在神經(jīng)外科、神經(jīng)放射學和放射治療方面取得了進展，但手術治療大型巖斜區(qū)腦膜瘤的發(fā)病率仍然很高。巖斜區(qū)腦膜瘤的治療包括三種選擇:臨床觀察、全切除、次全切除、輔助或不輔助治療。對于一般臨床條件較差或高齡的患者，可進行臨床觀察。無癥狀的小的腫瘤可以每6個月進行一次MRI檢查。保守治療的另一個原因是病人拒絕手術。根據(jù)我們的經(jīng)驗，切除小的、較小癥狀的巖斜區(qū)腦膜瘤是必要的，因為這些病變完全切除的機會較大，沒有死亡率或發(fā)病率。在這種情況下，采用“監(jiān)測隨訪”的策略，腫瘤會生長，累及腦神經(jīng)和血管，使腫瘤無法從這些結構中分離出來。

　　放射治療和放射外科手術可作為初期治療或部分手術切除后的治療手段。腦干及其周圍病變的放射治療并發(fā)癥已被描述。我們的策略是每6個月用MRI跟蹤次全切除患者。只有當明確的腫瘤生長跡象被證實時，才放療。

　　手術切除是可能治愈良性腫瘤的治療方法;然而，它可能導致殘疾和死亡。術前與患者詳細討論手術、放療及保守治療的利弊。在保留相關結構的情況下，限制根治性清除的主要因素是軟腦膜的侵犯。這些病例沒有清晰的卵裂平面，因此不能順利地解剖顱神經(jīng)和血管。在解剖過程中，嵌入病灶內的小的腦干穿孔血管可能被損害，導致腦干梗死。在這些腫瘤中，在這些結構周圍留下一小塊腫瘤，以避免術后缺損。海綿竇侵犯可能是次全切除的原因之一。

　　巖斜區(qū)腦膜瘤手術入路的選擇

　　目前，巖斜區(qū)腦膜瘤的手術入路眾多，但采用何種入路尚無一致的意見。巖斜區(qū)腦膜瘤涉及的范圍較廣，故選用一種手術入路來解決全部巖斜區(qū)腦膜瘤顯然是不可行的，故其處理策略應根據(jù)腫瘤的大小、生長方向和患者的具體情況來決定。

　　巖斜區(qū)腫瘤的手術入路大致可分為三類：幕上入路，幕下入路及幕上、幕下聯(lián)合入路。

　　幕上入路包括額一顳入路、眶顴入路、顳底入路及Kawase入路；

　　幕下入路主要為乙狀竇后入路、遠外側入路、小腦上經(jīng)小腦幕入路及各種經(jīng)巖骨入路；

　　幕上、幕下聯(lián)合入路包括乙狀竇前入路及幕上、幕下兩種入路的不同組合。

　　Tao等根據(jù)腫瘤侵犯范圍將其分為上、中、下斜坡區(qū)，鞍旁海綿竇區(qū)及小腦腦橋角區(qū)，共5區(qū)，根據(jù)腫瘤侵犯的分區(qū)決定手術入路，腫瘤起源于上斜坡區(qū)并侵犯海綿竇中顱窩區(qū)，選用顳下入路或乙狀竇前入路；腫瘤起源于上、中斜坡并侵犯海綿竇區(qū)則選用乙狀竇前，乙狀竇后或幕上、下聯(lián)合入路。當腫瘤起源于中下斜坡時，選用乙狀竇后聯(lián)合遠外側入路；當腫瘤起源于上、中、下斜坡并侵犯海綿竇時，選用擴大中顱窩入路或乙狀竇前入路；當腫瘤同時侵犯5個分區(qū)時選用乙狀竇前入路。

　　Samii等建議，先行乙狀竇后入路切除腫瘤，緩解腫瘤對腦干的壓迫，二次經(jīng)額顳再切除幕上部分。佟小光等多先行經(jīng)顴一額一顳入路切除幕上腫瘤，該入路可先斷腫瘤血供，為二次經(jīng)乙狀竇后入路創(chuàng)造有利條件；另外，經(jīng)幕上入路特別是磨除Kawase三角，可切除相當部分的幕下腫瘤，故而多數(shù)腫瘤可經(jīng)該入路一次全切除；若后顱窩仍有部分殘瘤，此時可視具體情況(如殘瘤體積、患者年齡和腫瘤病理學特性等)采取隨診觀察或行叫一刀治療，從而避免了二次手術。

　　關于Kawase入路

　　Kawase教授在1991年的一篇報道中提出了一種手術方法，并對10例巖斜區(qū)延伸至鞍旁區(qū)的腦膜瘤手術患者進行了結果分析。這種手術方法就是成就其一生的經(jīng)典的kawase入路(經(jīng)顳下巖前入路)。通過磨除Kawase三角，對前巖骨質(無功能區(qū))進行了較小但合適的硬膜外磨除，在保存Labbe’s靜脈和耳蝸器官的情況下顯露斜坡區(qū)。進入海綿竇時，硬腦膜切口向前延伸至Meckel's腔，通過移動三叉神經(jīng)擴大帕金森三角。這一方法提供了從斜坡中部至海綿竇區(qū)的較好視野，可在直視腦橋表面的情況下清除硬膜外及硬膜內腫瘤。通過這種方法，顱底神經(jīng)損傷以及顳葉和腦干的牽拉損傷的風險被降到了較低水平。7例患者腫瘤被全部切除，無死亡案例。8名患者的術后恢復效果滿意。腫瘤切除的程度取決于腫瘤與頸動脈的粘附程度，以及腫瘤對腦干侵襲程度。在實現(xiàn)次全切除腫瘤的3名患者中，只有一名患者腫瘤復發(fā)。

　　INC國際神經(jīng)外科顧問團成員、Kawase入路創(chuàng)始提出者、Kawase三角區(qū)的發(fā)現(xiàn)及定義者日本Takeshi Kawase教授，作為國際神經(jīng)外科聯(lián)合會終身榮譽主席（2014年至今），也是神經(jīng)外科領域高難度手術入路Kawase入路的創(chuàng)始提出者，堪稱為“國際神經(jīng)外科巨匠”。INC是一個專注于神經(jīng)外科領域的專家學術交流的醫(yī)生集團。INC一直致力于中外神經(jīng)外科技術的交流、合作、促進和提高，同時針對高要求人群及特別疑難手術病例，提供咨詢服務。