矢狀竇旁腦膜瘤是指腫瘤基底附著在矢狀竇的腦膜瘤，占顱內(nèi)腦膜瘤的 17% ～ 20% 。它較重要的特點(diǎn)是起源于上矢狀竇且腫瘤周圍常有粗大通向矢狀竇的引流靜脈。腫瘤基底在上矢狀竇的浸潤和腫瘤周圍引流大腦半球血液進(jìn)入上矢竇的引流靜脈是導(dǎo)致腫瘤難以全切的主要因素。有學(xué)者通過統(tǒng)計(jì)認(rèn)為此類型腦膜瘤是具有較高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤之一。另一方面，手術(shù)時(shí)損傷腫瘤周圍粗大的引流靜脈可能產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。目前，矢狀竇腦膜瘤的較佳手術(shù)治療策略仍是一個持續(xù)爭論的話題。

矢狀竇旁腦膜瘤的手術(shù)治療策略

手術(shù)治療矢狀竇旁腦膜瘤有著較高的腦血流動力學(xué)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。由于腫瘤與上矢狀竇關(guān)系密切以及瘤旁粗大引流靜脈嚴(yán)重影響了手術(shù)全切腫瘤，Sindou［4］曾認(rèn)為根治性切除腫瘤過程中腦靜脈循環(huán)系統(tǒng)受損的可能性較高，會出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，而認(rèn)為侵襲上矢狀竇腦膜瘤是完整切除腫瘤禁忌癥。但隨著顯微外科器械發(fā)展以及手術(shù)者手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，一些學(xué)者認(rèn)為對于被腫瘤浸潤了的矢狀竇，進(jìn)行完全切除及重建矢狀竇具有可行性。盡管目前認(rèn)為位于矢狀竇前 1 /3 的引流靜脈可以適當(dāng)離斷，但因此造成血流動力學(xué)的改變，造成腦腫脹的風(fēng)險(xiǎn)依然是存在的，本組有 1 例患者術(shù)中探查見腫瘤侵入竇內(nèi)，未完全堵塞，考慮瘤體侵及的范圍不超過竇前1 /3 范圍，遂雙側(cè)結(jié)扎后切斷矢狀竇，完全切除腫瘤及其附著的硬腦膜周邊1.0 cm 的腦膜和侵及的矢狀竇，術(shù)后患者出現(xiàn)腦腫脹明顯，予以加強(qiáng)脫水、去骨瓣減壓等對癥治療，患者出院時(shí)對側(cè)肢體偏癱，肌力約 3 級。有學(xué)者認(rèn)為在造影顯示矢狀竇被腫

瘤完全阻塞，并且代償引流靜脈被造影清晰顯示出來時(shí)才可以結(jié)扎切除矢狀竇。另有學(xué)者研究認(rèn)為該類型腫瘤在腦膜瘤中有著較高的復(fù)發(fā)率，為減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)嘗試根治性切除腫瘤又有增加損害大腦靜脈系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中對引流靜脈的騷擾，損害，可能造成靜脈梗塞，腦腫脹而產(chǎn)生嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥甚至是病人的死亡。

 

矢狀腦膜瘤手術(shù)的主要問題是損害上矢狀竇及引流靜脈而產(chǎn)生的嚴(yán)重后果，當(dāng)切除腫瘤時(shí)，因腫瘤可能包裹或緊密相鄰橋靜脈，術(shù)中損傷橋靜脈的可能性大。橋靜脈的損傷會促進(jìn)血管內(nèi)血栓形成引起局灶性靜脈怒張，降低血管流通性，導(dǎo)致靜脈瘀血。大引流靜脈發(fā)生血栓則會導(dǎo)致大腦的充血和靜脈梗塞的發(fā)生。橋靜脈的損傷也會促進(jìn)靜脈竇血栓形成，是在上矢狀竇的前 1 /3。除了從被損傷的橋靜脈以外，這一區(qū)域沒有其他大的引流血管引流向矢狀竇，因血液流入上矢狀竇減少，將發(fā)生血流栓塞，造成腦腫脹。另一個重要問題是在上矢狀竇被腫瘤阻斷的情況下靜脈側(cè)支循環(huán)下的作用。
 

當(dāng)側(cè)支循環(huán)正在逐步形成前，被腦膜瘤侵襲的上矢狀竇仍然是不可取代的。而被腫瘤侵蝕的竇仍然通暢的話，側(cè)支循環(huán)可能是低效，手術(shù)將受累及的竇阻斷結(jié)扎將導(dǎo)致靜脈梗塞，因此有必要在術(shù)前進(jìn)行數(shù)字減影血管造影( DSA) 對側(cè)支循環(huán)進(jìn)行評估。
以下特征證明側(cè)支循環(huán)的存在:
①不顯影的上矢狀竇段;
②皮質(zhì)引流靜脈沒有達(dá)到上矢狀竇;
③阻塞的區(qū)域靜脈的排空延遲;
④血流通的連接竇與其他靜脈流出道的側(cè)支靜脈逆轉(zhuǎn)。

代償?shù)膫?cè)支靜脈循環(huán)包括:
①皮層靜脈和深部腦池和靜脈之間的吻合;
②表淺皮層靜脈的端-端吻合;
③腦膜靜脈的吻合;
④頭皮靜脈的吻合。
 

矢狀竇旁腦膜瘤治療的主要目的是切除腫瘤與維持良好的神經(jīng)系統(tǒng)功能。一方面，治療策略可以基于追求腫瘤的根治性切除與重建上矢狀竇及靜脈回流系統(tǒng)，使用這種策略報(bào)道了只有 4% 的復(fù)發(fā)率( 一半的病例是高分化的腦膜瘤) ，有 3% 的病死率和 8% 的長期性神經(jīng)功能惡化。二個策略是部分切除腫瘤，對殘余的竇壁進(jìn)行電灼及生理鹽水沖洗。如果上矢狀竇的逐步閉塞是在腫瘤生長導(dǎo)致靜脈側(cè)支循環(huán)的建立之后，那么，切除腫瘤完全阻塞的上矢狀竇是順利的，不需要重建竇。然而，側(cè)支循環(huán)的損害有時(shí)候是難以避免的，因?yàn)檫@是在手術(shù)開口預(yù)定部位硬膜打開過程中形成的?；?00例侵及大靜脈竇腦膜瘤的材料分析，有報(bào)道全部死亡的和 5 /8 的嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的病例均是切除被腫瘤浸潤的上矢狀竇后，未對引流靜脈系統(tǒng)進(jìn)行重建的患者。嚴(yán)重并發(fā)癥包括腦水腫和靜脈梗塞引起的癥狀。有學(xué)者認(rèn)為對于殘留于矢狀竇上的腫瘤，經(jīng)行放射治療有助于減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。對于引流靜脈是重要功能區(qū)的引流靜脈，我們建議術(shù)中盡量減少騷擾和損傷，必要時(shí)殘留少量腫瘤，確定患者的生活質(zhì)量。術(shù)后再給予放射治療，以減少腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。