前床突腦膜瘤嚴(yán)重嗎？如何治療？
發(fā)布時(shí)間：2022-05-19 15:43:04 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：前床突腦膜瘤手術(shù)難度
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前床突腦膜瘤治療效果主要與下列因素相關(guān): 腫瘤的大小、質(zhì)地、血供情況，腫瘤與顱底大血管及其分支的粘連程度，腫瘤是否侵犯海綿竇及與Ⅱ-Ⅵ顱神經(jīng)的關(guān)系。
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前床突腦膜瘤( anterior clinoidal meningiomas，ACMs) 是指起源于前床突( anterior clinoid process，ACP) 表面或者蝶骨小翼內(nèi)側(cè)的腦膜瘤，因其位置深在，并與頸內(nèi)動(dòng)脈( internal carotid artery，ICA) 及其分支、視路、海綿竇、垂體柄、下丘腦等結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，手術(shù)全切難度大，術(shù)后并發(fā)癥多、腫瘤復(fù)發(fā)率高，一直是神經(jīng)外科領(lǐng)域治療上的難點(diǎn)。根據(jù)腫瘤起源及與 ICA 之間是否存在蛛網(wǎng)膜間隙將ACMs 分為三型，Ⅰ型是指從 ICA 遠(yuǎn)環(huán)上方與頸動(dòng)脈池蛛網(wǎng)膜下界之間起源; Ⅱ型是指起源于 ACP硬膜的 上 方 和 外 側(cè); Ⅲ 型是指起源于視神經(jīng)管內(nèi)。該分型是目前神經(jīng)外科學(xué)界廣為接受的ACMs 分型。
前床突腦膜瘤手術(shù)治療策略
前床突腦膜瘤治療效果主要與下列因素相關(guān): 腫瘤的大小、質(zhì)地、血供情況，腫瘤與顱底大血管及其分支的粘連程度，腫瘤是否侵犯海綿竇及與Ⅱ-Ⅵ顱神經(jīng)的關(guān)系。
翼點(diǎn)及擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，是目前治療前床突腦膜瘤的優(yōu)選入路，具有如下優(yōu)點(diǎn):
(1) 可根據(jù)腫瘤的生長方向、大小，調(diào)整骨窗范圍，操作距離更接近病變部位;
(1) 可根據(jù)腫瘤的生長方向、大小，調(diào)整骨窗范圍，操作距離更接近病變部位;
(2) 廣泛分離外側(cè)裂池，增大手術(shù)空間，充分暴露重要血管、神經(jīng)，減少對瘤周腦組織的牽拉;
(3) 合適磨除蝶骨嵴，降低腫瘤復(fù)發(fā)率;
(4) 可合適暴露腫瘤基底部，從而阻斷腫瘤血供，減少出血。
對于大型前床突腦膜瘤，可行眶顴入路，增加腫瘤暴露范圍，如腫瘤向鞍內(nèi)延伸，必要時(shí)可磨除鞍結(jié)節(jié)，如與 ICA包繞，需切開遠(yuǎn)環(huán)，如腫瘤侵入海綿竇，可切開海綿竇頂壁及外側(cè)壁切除腫瘤。
然而，創(chuàng)傷較大、操作復(fù)雜、術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率高則是眶顴入路的不足。不管何種入路，均需決定是否磨除 ACP。磨除的指征: (1) 腫瘤侵入視神經(jīng)管; (2) ACP 明顯伴有骨質(zhì)增生; (3) ICA 包裹腫瘤，為了更好分離二者; (4) 對于質(zhì)硬腫瘤，無法通過單純電凝切除腫瘤。磨除 ACP 的方法又分為硬膜外、硬膜下及硬膜外-硬膜下聯(lián)合切除。本研究認(rèn)為，在硬膜外階段磨除 ACP 可減少對硬膜下腦組織、神經(jīng)、血管的損傷; 而硬膜下磨除 ACP 則可早期探查到腫瘤基底、ICA、視神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，利于操作。對于一些復(fù)雜的入路需要選擇合適的方法，包括選擇硬膜外-硬膜下聯(lián)合方法，個(gè)性化磨除 ACP，盡較大可能提升手術(shù)效率、降低術(shù)后腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生率。
(3) 合適磨除蝶骨嵴，降低腫瘤復(fù)發(fā)率;
(4) 可合適暴露腫瘤基底部，從而阻斷腫瘤血供，減少出血。
對于大型前床突腦膜瘤，可行眶顴入路，增加腫瘤暴露范圍，如腫瘤向鞍內(nèi)延伸，必要時(shí)可磨除鞍結(jié)節(jié)，如與 ICA包繞，需切開遠(yuǎn)環(huán)，如腫瘤侵入海綿竇，可切開海綿竇頂壁及外側(cè)壁切除腫瘤。
然而，創(chuàng)傷較大、操作復(fù)雜、術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率高則是眶顴入路的不足。不管何種入路，均需決定是否磨除 ACP。磨除的指征: (1) 腫瘤侵入視神經(jīng)管; (2) ACP 明顯伴有骨質(zhì)增生; (3) ICA 包裹腫瘤，為了更好分離二者; (4) 對于質(zhì)硬腫瘤，無法通過單純電凝切除腫瘤。磨除 ACP 的方法又分為硬膜外、硬膜下及硬膜外-硬膜下聯(lián)合切除。本研究認(rèn)為，在硬膜外階段磨除 ACP 可減少對硬膜下腦組織、神經(jīng)、血管的損傷; 而硬膜下磨除 ACP 則可早期探查到腫瘤基底、ICA、視神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，利于操作。對于一些復(fù)雜的入路需要選擇合適的方法，包括選擇硬膜外-硬膜下聯(lián)合方法，個(gè)性化磨除 ACP，盡較大可能提升手術(shù)效率、降低術(shù)后腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生率。
術(shù)中應(yīng)充分磨除 ACP、視神經(jīng)管頂壁和眶外側(cè)壁，沿視神經(jīng)走向切開視神經(jīng)鞘和鐮狀韌帶，在探明腫瘤與眶內(nèi)組織的關(guān)系后分塊切除腫瘤，可合適對視神經(jīng)減壓，降低術(shù)后視力惡化程度。AlMefty?、笮偷?ACMs 與視路結(jié)構(gòu)之間一般沒有蛛網(wǎng)膜層，分離困難，此外切除過程中垂體上動(dòng)脈小分支血管的損傷以及電凝鑷的熱傳導(dǎo)均會(huì)損傷視神經(jīng)。一味追求全切往往導(dǎo)致術(shù)后視力急劇下降，因此應(yīng)在術(shù)前細(xì)致評估患者視力、視野的情況下，個(gè)性化行視神經(jīng)減壓。
此外，圍術(shù)期仍有一些操作可以較大提升臨床療效:
(1) 術(shù)前即對瘤體較大、占位效應(yīng)或骨質(zhì)廣泛侵襲的 前床突腦膜瘤患者行腰穿置管持續(xù)引流腦脊液，可合適降低顱內(nèi)壓、減輕術(shù)中牽拉、降低術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率;
(2) 術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航、電生理監(jiān)測等神經(jīng)外科多項(xiàng)輔助技術(shù)模塊可綜合應(yīng)用于前床突腦膜瘤術(shù)中。
(1) 術(shù)前即對瘤體較大、占位效應(yīng)或骨質(zhì)廣泛侵襲的 前床突腦膜瘤患者行腰穿置管持續(xù)引流腦脊液，可合適降低顱內(nèi)壓、減輕術(shù)中牽拉、降低術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率;
(2) 術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航、電生理監(jiān)測等神經(jīng)外科多項(xiàng)輔助技術(shù)模塊可綜合應(yīng)用于前床突腦膜瘤術(shù)中。
綜上所述，隨著神經(jīng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，神經(jīng)影像、神經(jīng)麻醉等支持手段的不斷強(qiáng)化，前床突腦膜瘤 的臨床療效取得長足進(jìn)展。然而，患者對于預(yù)后期望日趨提高，督促著神經(jīng)外科醫(yī)生需著眼解決如何更微創(chuàng)、如何綜合治療復(fù)發(fā)難治性腫瘤等臨床難題，從而較大水平讓患者受益。
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- 更新時(shí)間：2022-12-02 16:13:09
