巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)六大難點，INC國際教授四大手術(shù)入路盡全切案例解讀
發(fā)布時間：2022-05-16 22:31:12 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)
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顯微外科手術(shù)是巖斜區(qū)腦膜瘤治療的優(yōu)選方案，但由于腫瘤位置復雜，目前仍是神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的較大挑戰(zhàn)。枕下乙狀竇后入路是一種順利、合適的手術(shù)入路。根據(jù)術(shù)前影像學資料、腫瘤特
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腦膜瘤發(fā)病率為2/10萬，僅次于膠質(zhì)瘤居于顱內(nèi)腫瘤二位，是一種起源于蛛網(wǎng)膜內(nèi)皮細胞的顱內(nèi)腫瘤。巖斜區(qū)腦膜瘤約占后顱窩腦膜瘤的11%，是起源于以巖-斜裂為中心的中上斜坡及三叉神經(jīng)內(nèi)側(cè)巖骨的腦膜瘤，起病隱匿，毗鄰腦干及顱底多個重要神經(jīng)血管，生長緩慢且方式復雜。顱腦增強MRI是臨床確診巖斜區(qū)腦膜瘤的合適手段，顯微手術(shù)是解決腫瘤占位效應、緩解神經(jīng)壓迫損傷、避免復發(fā)較高效直接的方式，術(shù)中腫瘤切除程度及腫瘤自身特質(zhì)是影響遠期生存質(zhì)量的重要因素。
圖：巖斜區(qū)腦膜瘤和周圍神經(jīng)組織的復雜關(guān)系(來源DOI:10.1007/s10143-014-0575-1)
在巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)治療中，由于巖斜區(qū)位置隱匿，解剖結(jié)構(gòu)復雜，腫瘤壓迫腦干與顱底神經(jīng)及血管，手術(shù)入路較多，術(shù)后腫瘤殘留率高、患者預后差等現(xiàn)象仍然存在。術(shù)中一味地追求腫瘤全切也是導致術(shù)后高病死率、高致殘率的主要因素。因此，術(shù)中根據(jù)腫瘤部位、性質(zhì)給予患者制定個體化較佳手術(shù)入路選擇，充分暴露腫瘤及周圍重要結(jié)構(gòu)，減輕腦組織牽拉，避免損傷周圍神經(jīng)、血管，減少術(shù)后并發(fā)癥及新發(fā)神經(jīng)功能障礙，在獲得腫瘤高切除率的同時實現(xiàn)提高患者遠期生存質(zhì)量，是目前治療的難點。
誤區(qū)提示：很多患者會混淆巖斜區(qū)腦膜瘤和斜坡區(qū)腦膜瘤，導致在與醫(yī)生做咨詢意見溝通過程中，醫(yī)生需要反復確認病情，延誤診斷和治療時間。
巖骨斜坡腦膜瘤是指發(fā)生于由蝶骨、顳骨和枕骨所圍成的區(qū)域，又可分為海綿竇腦膜瘤、中顱窩腦膜瘤、腦橋小腦角腦膜瘤、巖骨尖腦膜瘤、斜坡腦膜瘤、枕大孔區(qū)腦膜瘤等，而位于后顱窩上2/3斜坡和內(nèi)聽道以內(nèi)巖骨嵴的腫瘤，由于其位置深在顱底，腫瘤緊靠后組腦神經(jīng)、基底動脈及其分支、小腦半球、腦干等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)難度大。后顱窩腦膜瘤占全部顱內(nèi)腦膜瘤的10%。在后顱窩腦膜瘤中，巖骨-斜坡腦膜瘤占50%左右，女性多于男性，女:男大約為2:1，發(fā)病年齡多在中年以上。有學者根據(jù)腫瘤的發(fā)生部位、生長方向、臨床表現(xiàn)和手術(shù)入路，將腫瘤分為三種類型：
1.巖斜型腦膜瘤：腫瘤從巖骨斜坡開裂延伸到一側(cè)。腫瘤主要位于中斜坡和小腦橋角。腫瘤主要由垂體干燥、椎動脈枕支和斜坡支枕動脈巖支供血。
2.斜坡型腦膜瘤：蜘蛛網(wǎng)膜細胞生長在巖骨斜坡裂紋硬膜中，向中線發(fā)展到對面。腫瘤主要位于中上坡，向后壓迫中腦和腦橋。血液供應由腦膜垂體干燥、腦膜中動脈腦膜支和椎動脈斜坡支組成。
3.蝶巖斜坡型腦膜瘤：腫瘤從蝶骨斜坡生長，延伸到蝶鞍、中顱窩、巖骨尖，通過小腦幕裂孔發(fā)展到鞍背。腦血管造影顯示，腦膜垂體干燥、腦膜中動脈腦膜支、咽升動脈斜坡支參與供血。
巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)六大難點
1.腦干前上方主要涉及有三腦室、下丘腦、垂體、腦底動脈環(huán)等重要組織結(jié)構(gòu)，這部分腫瘤一般都是瘤體較大時從前方向后推擠中腦，腦干癥狀多不明顯，腫瘤較易與腦干分離。
2.腦干后上方主要涉及有松果體區(qū)、小腦幕、大腦大靜脈等組織結(jié)構(gòu)，腫瘤一般易于壓迫中腦導水管引起腦積水、上視困難等癥狀，根據(jù)腫瘤性質(zhì)等不同采用的治療方式也不同。
3.腦干前方主要涉及有巖骨斜坡、基底動脈、顱神經(jīng)等組織結(jié)構(gòu)，術(shù)前癥狀多較輕、病程較長，但腫瘤位置深在，手術(shù)較難。
4.腦干側(cè)方主要涉及有橋腦小腦角區(qū)、頸靜脈孔區(qū)等組織結(jié)構(gòu)，手術(shù)顯露難度大。
5.腦干后方主要涉及有四腦室、小腦蚓部、小腦腳等組織結(jié)構(gòu)，腫瘤一般易于引起腦積水、顱高壓癥狀等，腫瘤可侵及腦干。
6.腦干下方主要涉及枕大孔、椎動脈等組織結(jié)構(gòu)，腫瘤易于引起呼吸困難、腦積水、顱高壓癥狀等，因影響延髓，手術(shù)要求細致。
我們今天重點交流INC國際神經(jīng)外科專家的成功手術(shù)案例及對巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)治療和手術(shù)入路的解讀，供患者們在國內(nèi)尋求咨詢過程中作對比和參考，如需尋求國際專家咨詢意見和手術(shù)治療，可隨時與我們?nèi)〉寐?lián)系，電話：400-029-0925。
案例1.乙狀竇后入路
48歲女士患較大巖斜區(qū)腦膜瘤并延伸至頸靜脈孔，三年前開始出現(xiàn)進行性聽力喪失、吞咽困難和復視，入院時的神經(jīng)系統(tǒng)檢查沒有發(fā)現(xiàn)異常，術(shù)前MRI檢查顯示腫瘤延伸至枕骨大孔下方，在海綿竇內(nèi)側(cè)壁上有延伸，以及頸靜脈孔的小腫瘤延伸。巴教授通過乙狀竇后（RS）入路切除腫瘤，術(shù)中無神經(jīng)損傷，術(shù)后無新發(fā)長期性并發(fā)癥，MRI檢查，證明完全切除腫瘤。術(shù)后2天，患者被轉(zhuǎn)入普通病房；出院時，她的癥狀是左側(cè)聽力下降，建議在6個月內(nèi)進行MRI隨訪。
案例2：乙狀竇前經(jīng)小腦幕入路
33歲女士患腦右側(cè)較大巖斜區(qū)腦膜瘤，病變延伸生長到Meckel腔。在磁共振圖像上，腦干明顯受壓。巴教授采用乙狀竇前經(jīng)小腦幕入路完全切除腫瘤，盡管部分腫瘤包膜粘附在神經(jīng)結(jié)構(gòu)上，但神經(jīng)仍能被保存下來，全部血管在手術(shù)結(jié)束時也完好無損。病人很快醒來，拔掉了氣管導管。在較初的24小時內(nèi)，她沒有任何缺陷，術(shù)后二天，出現(xiàn)左側(cè)偏癱和面癱，并開始適當?shù)闹委?。在接下來?周里，她完全康復，出院時沒有神經(jīng)功能缺陷。
1.乙狀竇后入路及其改良
乙狀竇后入路較適合像后顱窩大范圍生長延伸的巖斜區(qū)腦膜瘤。這是一種簡單快捷的手術(shù)入路，為大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生所熟悉，并避免了許多與術(shù)中顳葉牽引相關(guān)的并發(fā)癥，如靜脈梗塞，如天幕開孔等入路改良允許外科醫(yī)生進入中窩和Meckel腔的部分(如果腫瘤范圍不廣泛)。該方法的主要缺點是術(shù)野較深，和中樞神經(jīng)VII-VIII的操作經(jīng)常在手術(shù)術(shù)野之外，因此容易導致術(shù)后面癱。其另一個缺點是與其他入路(如聯(lián)合巖斜磨除術(shù))相比，它只有一個入路和一個狹窄的工作范圍，后者可以獲得更大的手術(shù)視野和多條軌跡，將腫瘤與關(guān)鍵的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)分離。在硬膜內(nèi)鉆孔仍然是一項具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，并且由于Meckel洞穴的可視化受限，腫瘤切除基于牽引，因此依賴于腫瘤與顱神經(jīng)之間的粘附。較后，與經(jīng)巖骨入路相比，乙狀竇后入路切除腫瘤前近基底血管進行廣泛斷流的可能性也較小。
幕下小腦上入路是經(jīng)典乙狀竇后入路的一種變體，對開顱手術(shù)進行了較小的修改。實際上，乙狀竇后入路和小腦幕上入路都可以使用。小腦上入路適用于腫瘤來源在內(nèi)道以上的巖斜區(qū)腦膜瘤。其優(yōu)點是易于開顱，乙狀竇后入路相比，可以早期識別腫瘤上限的腫瘤-腦干界面，更好地控制位于手術(shù)野下限的CNsVII/VIII。乙狀竇后段和外側(cè)小腦上段的主要缺點之一是難以處理海綿竇外側(cè)壁和前伸入中窩，這可能需要兩階段手術(shù)。然而，內(nèi)鏡輔助需要不同的手術(shù)設備和技能，可以克服乙狀竇后入路的一些限制，可以直接看到如梅克爾腔、下斜坡凹陷和中窩等死角。一些作者還認為，由于腫瘤的主體低于上位，使用半坐位有助于腫瘤的切除，好轉(zhuǎn)腦部放松，減少靜脈充血和出血。
2.顳前入路
顳前入路通常是基于額顳開顱術(shù)加上去除眶外側(cè)邊緣或顴骨。顳前開顱術(shù)是根據(jù)病變的延伸進行一次或兩次切除。下一步是硬膜外處理,旨在與關(guān)鍵操作術(shù)野中在剝離海綿竇的側(cè)壁之間建立出手術(shù)術(shù)野。此入路將腫瘤的海綿竇內(nèi)部分(應該留下的部分)與硬膜內(nèi)部分(應該切除的部分)劃清界限。該方法的其他優(yōu)點是避免了硬膜內(nèi)顳葉牽引和對來自腦膜中動脈和大腦中動脈的基底動脈的控制。它較適合于以顱中窩和海綿竇為主的蝶骨棘-海綿竇-巖斜坡腦膜瘤。該手術(shù)入路主要的手術(shù)并發(fā)癥表現(xiàn)為動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)損傷，以及手術(shù)對進入內(nèi)聽道水平以下的腫瘤難以切除。即使經(jīng)過一些后來的改良，如顳前經(jīng)Mekel腔入路，也無法進入下斜坡區(qū)。
3.巖骨入路
經(jīng)巖骨入路包括前路巖骨切除術(shù)、后路巖骨切除術(shù)或兩者的聯(lián)合。INC旗下國際神經(jīng)外科顧問團（WANG）的兩位日本專家成員福島孝德教授和Kawase教授早已深入挖掘了巖前入路，在巖斜區(qū)腦膜瘤未向下或向外側(cè)延伸至內(nèi)聽道的情況下，它是一種選擇。聽神經(jīng)/面神經(jīng)(CNsVII/VIII)的控制可通過在IAC與上半規(guī)管之間的耳后三角鉆孔和使用內(nèi)窺鏡來實現(xiàn)。Adachi等人描述了這一普遍規(guī)律的例外情況，主要是基于對供血動脈的評估。Kawase教授等認為，與經(jīng)巖后入路相比，巖前入路降低了面神經(jīng)麻痹、聽力損失和腦脊液漏的風險。然而，該入路仍有損傷巖淺大神經(jīng)(GSPN)和膝狀神經(jīng)節(jié)(GG)的風險，主要是由巖淺大神經(jīng)裂開、膝狀神經(jīng)節(jié)從膝狀神經(jīng)節(jié)上撕脫或膝狀神經(jīng)節(jié)從后至前牽引引起面神經(jīng)麻痹。
此外，由于手術(shù)野較小，硬膜縫合有困難;由于這個原因，大多數(shù)作者使用自體脂肪進行閉合，即使在巖骨尖氣化的情況下腦脊液泄漏率也很低。較后但并非較不重要的是，巖前磨除術(shù)涉及到長時間的顳葉收縮，這可能導致顳葉水腫和認知障礙。
關(guān)于巖后切除術(shù)，在神經(jīng)外科和耳科文獻中根據(jù)顳骨切除量進行了不同命名的亞分類?？珊喕癁?迷路后、迷路外、經(jīng)耳蝸。AlMeft教授所強調(diào)的這一入路的關(guān)鍵概念是乙狀竇相接處的移位，以便在顳葉下向基底池形成一個由后至前、由外至內(nèi)、由下至上的手術(shù)通道，還提供了對病灶下部和顱神經(jīng)VII、VIII、IX、X和XI的良好控制。通過切開橫斷竇(TS)上方、乙狀竇(SS)前方的硬膜切口和上巖竇(SPS)和天幕的切開，可以打開乙狀竇。
對于巖斜區(qū)腦膜瘤，巖后入路常與巖前入路聯(lián)合，也稱為巖骨聯(lián)合入路。巖骨聯(lián)合入路為腫瘤和關(guān)鍵結(jié)構(gòu)提供了多個手術(shù)視角，并可通過電凝巖后硬腦膜和天幕使一些主要供血動脈斷流。聯(lián)合巖骨入路的關(guān)鍵步驟之一是切開天幕，對于大多數(shù)巖斜區(qū)腦膜瘤來說，天幕是硬膜附著的重要組成部分。該手術(shù)通過電凝凝固來自大腦中動脈的小腦幕供血器使腫瘤斷流，并打開通向腫瘤的手術(shù)通路。
經(jīng)巖骨入路的優(yōu)點是縮短了入路距離，早期斷流，減少了腦牽引需求，以及在切除過程中使用多個視野的可能性。但這種手術(shù)入路的主要缺點是技術(shù)要求高、耗時長，而且并發(fā)癥的風險增加，如肺栓塞或靜脈竇血栓形成和腦脊液瘺。此外，他們還有聽力損失的風險。
4.內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路
在過去的幾年中，大量的關(guān)于經(jīng)鼻擴大入路(EEA)進入巖斜坡區(qū)的解剖研究被發(fā)表出來。這些研究了使用EEA進入這一復雜的區(qū)域，目的是避免腦牽引，減少穿越手術(shù)野的顱神經(jīng)損傷，特別是使用乙狀竇后入路時。VanGompel等人研究了內(nèi)鏡下前路巖骨切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)與經(jīng)顱前路巖石切除術(shù)相比，內(nèi)鏡下巖前入路可進入的手術(shù)術(shù)野區(qū)域較小。內(nèi)鏡下巖前入路的局限性后來被同組證實。其他作者指出顱神經(jīng)的位置是選擇手術(shù)入路的關(guān)鍵因素。在的巖斜坡腦膜瘤中，CNVI通常向內(nèi)側(cè)移位，從而使EEA不合適。起源于正中線的斜坡中段腫瘤是少見的，但它們傾向于CNV和CNVI向外側(cè)移位，使它們成為EEA的良好候選。有以下臨床經(jīng)驗：EEA用于切除巖斜坡腦膜瘤很少，Gardner等人較近的一篇文章報告的腦脊液漏率高(28.1%)，腫瘤全切率較低(18.8%)。
巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)入路應用總結(jié)
巖斜區(qū)腦膜瘤可分為2種亞型：中線型和側(cè)型。這種區(qū)別是基于硬腦膜附著的主要部位和CN偏離的模式。源于硬腦膜巖斜區(qū)腦膜層的腦膜瘤很容易侵犯Meckel腔和腦池，通常在腫瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)之間沒有清晰的解剖面。外展神經(jīng)如此。巖斜腦膜瘤是手術(shù)入路選擇中較具爭議的實體之一，是在選擇開顱和鼻內(nèi)入路時。在選擇巖斜區(qū)硬膜內(nèi)部分的入路時，需考慮與病變相關(guān)的關(guān)鍵神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的位置，包括外展神經(jīng)和三叉神經(jīng)。
由于腫瘤的生長和侵犯部位的不同性和多樣性，巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)入路多種多樣。每一種手術(shù)入路都有各自的優(yōu)缺點，較適合的入路才是較好的入路;不能為了嘗試某一新的、難度大的入路而擴大適應范圍;手術(shù)技巧的施展和發(fā)揮應該建立在給患者帶來較大利益的基礎之上。手術(shù)入路的選擇需要綜合考慮腫瘤的位置、大小、侵犯部位、腦干壓迫程度、腫瘤血供以及患者的年齡、術(shù)前聽力和面神經(jīng)功能等因素。理想的巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)入路不僅能夠充分暴露并切除腫瘤，而且能減少對腦組織，是腦干及腫瘤周圍重要神經(jīng)血管的牽拉及損傷。
根據(jù)患者的特點(老年和虛弱患者)、腫瘤大小(即較大或較大的病變)和腫瘤生長形態(tài)及侵襲方向(即蝶骨斜坡腦膜瘤)，有人提出了分期手術(shù)策略。一種分期策略包括先入乙狀竇后入路減壓腦干，然后輔以額顳開顱術(shù)，在蝶竇-巖斜坡腦膜瘤的情況下，可能需要進行斜突切除術(shù)和視神經(jīng)減壓。幕上入路還可以包括眶顴開顱術(shù)，它提供了更大的手術(shù)視野暴露空間，更低和更廣泛的手術(shù)視角，以及更短的手術(shù)入路距離，盡管這種入路耗時較多并且有額外的風險。
一開始手術(shù)的目的是對腦干進行減壓，腦干的保護通常是巖斜區(qū)腦膜瘤較關(guān)鍵的部分。二次手術(shù)通常在患者完全康復后進行，主要集中在視神經(jīng)和動眼神經(jīng)的減壓和ICA周圍腫瘤的順利切除。在選定的病例中(如老年患者)，如果患者沒有出現(xiàn)殘留腫瘤相關(guān)的癥狀，那么二期手術(shù)可能并不必要。
在這些病例中，可以合理地進行密切隨訪。另一種分期策略可以是先經(jīng)巖前入路，然后經(jīng)乙狀竇后或遠外側(cè)入路切除病變的下部，特別是當腫瘤延伸至下斜坡和枕骨大孔時。
較后，分期手術(shù)入路，包括一階段的硬膜外聯(lián)合入路和作為二階段的腫瘤切除，可用于減少與手術(shù)時間相關(guān)的風險(即栓塞、壓瘡)和外科醫(yī)生的疲勞。對于較大巖斜坡腦膜瘤，分期入路患者的耐受性可能更好。這種分期巖骨聯(lián)合入路的另一個優(yōu)點是先使病變部分斷流，有時會導致部分壞死和腫瘤軟化，大大加快腫瘤切除時長。因此，硬膜內(nèi)期不應過度延遲，以避免腫瘤通過側(cè)支血管重建術(shù)和疤痕組織形成。然而，關(guān)于巖斜坡腦膜瘤分期入路的文獻很少，需要進一步的研究詳細闡明該策略在手術(shù)發(fā)病率和腫瘤控制方面的優(yōu)勢和局限性。
選擇合適的手術(shù)入路應考慮腫瘤的位置(后顱窩、中顱窩或橫跨顱中、后窩)、患者的年齡、術(shù)前神經(jīng)功能障礙(包括聽力、面癱等)、手術(shù)切除范圍以及外科醫(yī)生對手術(shù)技術(shù)的信心。不同的手術(shù)入路(甚至是聯(lián)合入路)都可以取得很好的效果，但沒有一種手術(shù)入路被明確證明是更好的。經(jīng)巖骨入路是很有價值的，特別是當根據(jù)術(shù)前影像特征預期腫瘤的牢固一致性時。如果腫瘤具有高均勻T2信號，且病灶柔軟、可吸吮、蛛網(wǎng)膜裂面清晰、易于處理，則應考慮采用經(jīng)典的乙狀竇后入路。
巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)治療總結(jié)
顯微外科手術(shù)是巖斜區(qū)腦膜瘤治療的優(yōu)選方案，但由于腫瘤位置復雜，目前仍是神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的較大挑戰(zhàn)。枕下乙狀竇后入路是一種順利、合適的手術(shù)入路。根據(jù)術(shù)前影像學資料、腫瘤特性、患者自身狀況及術(shù)者經(jīng)驗綜合制定個體化治療方案及選擇較佳手術(shù)入路，找到腫瘤較大切除率與保護患者神經(jīng)功能間的平衡點，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥及神經(jīng)功能損傷，提高患者生存質(zhì)量。如果經(jīng)濟條件允許，有較高生活質(zhì)量要求，想獲得更加預后效果，建議患者尋找有成功手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生、有前沿醫(yī)療設備的醫(yī)院進行診斷和手術(shù)治療。
- 所屬欄目：腦膜瘤
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- 更新時間：2022-05-17 14:58:44
