小腦幕腦膜瘤位置深在，約占顱內(nèi)腦膜瘤 3%~6%，其毗鄰腦干、深靜脈系統(tǒng)、靜脈竇、腦神經(jīng)和顱底動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)，可向幕上下、內(nèi)外側(cè)擴(kuò)展。隨著顯微技術(shù)發(fā)展和手術(shù)入路優(yōu)化，小腦幕腦膜瘤切除技術(shù)更成熟，手術(shù)療效明顯好轉(zhuǎn)。
 小腦幕腦膜瘤分型與手術(shù)入路選擇 小腦幕腦膜瘤手術(shù)入路存在不同爭(zhēng)議。良好的手術(shù)入路在于較短路徑、充分暴露和較小創(chuàng)傷。
 

INC巴特朗菲教授疑難手術(shù)案例

患者術(shù)前臨床癥狀表現(xiàn)為頭痛和短暫的雙眼視覺(jué)。MRI檢查顯示有兩個(gè)獨(dú)自的腫瘤，其影像學(xué)特征與小腦幕腦膜瘤一致：一個(gè)小腫瘤起源于小腦幕切跡區(qū)域的游離小腦幕邊緣，另一個(gè)較大腫瘤起源于小腦幕中部。較大的腦膜瘤有幕上和幕下延伸。INC巴特朗菲教授考慮到腫瘤的位置，決定通過(guò)幕下小腦上入路切除較大的腫瘤，并嘗試通過(guò)相同的途徑切除較小的腫瘤。開(kāi)顱約4×2.5cm，從乙狀竇延伸至中線1cm。這兩個(gè)腫瘤都可以通過(guò)這條途徑充分切除，沒(méi)有任何并發(fā)癥。病理診斷為1級(jí)腦膜瘤。患者手術(shù)后迅速康復(fù)，出院時(shí)沒(méi)有出現(xiàn)任何神經(jīng)功能障礙。
 

手術(shù)入路主要考慮因素

• 腫瘤基底位于小腦幕的位置。
• 腫瘤主體的解剖部位。
• 術(shù)者對(duì)入路的熟悉程度。

 

小腦幕腦膜瘤6大分型與手術(shù)入路選擇

 
幕上外側(cè)型：腫瘤位于側(cè)方竇旁選擇顳枕入路；位于側(cè)后方選擇枕下幕上入路；位于巖骨旁選擇顳下入路 。
 
幕上內(nèi)側(cè)型：選擇顳下入路和擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，對(duì)于較大型小腦幕腦膜瘤，擴(kuò)大翼點(diǎn)入路可獲得更好暴露，術(shù)中必要時(shí)可切除局部顳下回或顳較以利顯露。選擇眶顴入路和顳前小切口入路，從上而下暴露前中切跡緣及巖尖的結(jié)構(gòu)，可避免顳葉牽拉傷。
 
幕下外側(cè)型：腫瘤近乙狀竇生長(zhǎng)采用乙狀竇后入路；近橫竇生長(zhǎng)選擇枕下旁正中入路。
 
幕下內(nèi)側(cè)型：腫瘤于內(nèi)側(cè)淺部近竇匯生長(zhǎng)，選擇乙狀竇后入路或幕下小腦上入路；內(nèi)側(cè)深部近巖骨尖或巖斜區(qū)生長(zhǎng)，選擇乙狀竇后入路。
 
鐮幕型：幕下小腦上入路，術(shù)中切開(kāi)小腦幕或擇幕上下聯(lián)合入路，切開(kāi)大腦鐮。
 
跨幕型：跨幕型主要表現(xiàn)在竇匯附近幕上下生長(zhǎng)，選擇聯(lián)合入路或幕下小腦入路，術(shù)中切開(kāi)小腦幕。對(duì)巖骨尖幕上下跨幕生長(zhǎng)，可以采用巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)入路，如顳下-乙狀竇聯(lián)合入路，顳下小腦幕上入路等。
 

手術(shù)技巧

多方位顯微解剖知識(shí)及熟練操作技術(shù)是手術(shù)成功關(guān)鍵。
 
術(shù)中要點(diǎn)：
 
①利用腦葉自然間隙充分顯露腫瘤。對(duì)于內(nèi)側(cè)型、鐮幕型等深部小腦幕腦膜瘤，本組術(shù)前放置腰大池引流管，術(shù)中緩慢引流，以利于牽開(kāi)腦葉；對(duì)幕上腫瘤必要時(shí)也可穿刺腦室以利腦葉牽開(kāi)。
 
②采用顳下入路或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路時(shí)，需牽拉顳葉，易致顳葉挫傷及引流靜脈撕裂。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)中動(dòng)態(tài)牽拉，減少自動(dòng)牽開(kāi)器的持續(xù)應(yīng)用，并注意保護(hù) Labbe 靜脈及顱底引流靜脈，可合適減少顳葉損傷。
 
③術(shù)中優(yōu)先處理腫瘤位于小腦幕的基底，減少腫瘤血供。切開(kāi)小腦幕時(shí)，需注意避免損傷小腦幕間竇。小腦幕間竇與靜脈竇吻合較多，如直竇已閉合，小腦幕間竇則擴(kuò)張明顯。如果損傷小腦幕間竇，會(huì)導(dǎo)致術(shù)中出血，也會(huì)增加小腦靜脈性梗死出血風(fēng)險(xiǎn)。
 

• 手術(shù)需明確靜脈竇是否通暢及側(cè)支循環(huán)情況。完全閉塞的靜脈竇可考慮結(jié)扎，但鑒于直竇、竇匯、橫竇引流作用的重要性，術(shù)中結(jié)扎仍需慎重。影像學(xué)上似乎閉塞的靜脈竇，本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)仍有部分血流，可能是腫瘤長(zhǎng)期壓迫使血流緩慢所致，并非閉塞。文獻(xiàn)報(bào)道切除受累靜脈竇不能減少腫瘤復(fù)發(fā)率，反而影響靜脈回流，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

• 鐮幕型手術(shù)要點(diǎn)在于基底處理、深靜脈系統(tǒng)保護(hù)及腦干面保護(hù)。本研究經(jīng)驗(yàn)是先處理鐮幕區(qū)腫瘤基底，切開(kāi)大腦鐮，擴(kuò)大暴露范圍，減少血供后，瘤內(nèi)分塊切除，縮小腫瘤體積，減輕腫瘤張力。在處理深靜脈系統(tǒng)及神經(jīng)黏連緊密處時(shí)，可先留薄層腫瘤保護(hù)，避免牽拉大塊腫瘤、撕裂血管。⑥跨幕型手術(shù)創(chuàng)面往往較大，術(shù)后易出現(xiàn)腦脊液切口漏、皮下積液，甚至繼發(fā)腦膜炎。緊密縫合硬腦膜及修復(fù)骨窗，可合適減少滲液及死腔。本組切除腫瘤及受侵犯的顱骨后使用鈦網(wǎng)修復(fù)。

 
根據(jù)小腦幕腦膜瘤 6 種分型，個(gè)體化選擇手術(shù)入路，結(jié)合顯微神經(jīng)外科技術(shù)，可提高腫瘤全切率，充分保護(hù)神經(jīng)功能，提高病人生活質(zhì)量。 

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• 更新時(shí)間：2022-05-17 17:47:09

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