天幕腦膜瘤是指腫瘤大部分基底附著在小腦幕 和顱后窩底部硬腦膜的腦膜瘤，占顱內(nèi)腦膜瘤的2% ~5%，屬于顱底和腦深部腫瘤，常與靜脈竇粘連，并 與腦干、重要顱神經(jīng)及血管關(guān)系密切。隨著顯微外 科技術(shù)和影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，天幕腦膜瘤的診斷和治療水平不斷提高，但天幕腦膜瘤的顯微手術(shù)治療仍有很大的挑戰(zhàn)性。

 

 

INC德國神經(jīng)外科專家巴特朗菲成功手術(shù)案例經(jīng)驗(yàn)交流

患者術(shù)前臨床癥狀表現(xiàn)為頭痛和短暫的雙眼視覺。MRI檢查顯示有兩個(gè)獨(dú)自的腫瘤，其影像學(xué)特征與小腦幕腦膜瘤一致：一個(gè)小腫瘤起源于小腦幕切跡區(qū)域的游離小腦幕邊緣，另一個(gè)較大腫瘤起源于小腦幕中部。較大的腦膜瘤有幕上和幕下延伸。
 
考慮到腫瘤的位置，決定通過幕下小腦上入路切除較大的腫瘤，并嘗試通過相同的途徑切除較小的腫瘤。開顱約4×2.5cm，從乙狀竇延伸至中線1cm。這兩個(gè)腫瘤都可以通過這條途徑充分切除，沒有任何并發(fā)癥。病理診斷為1級腦膜瘤?；颊呤中g(shù)后迅速康復(fù)，出院時(shí)沒有出現(xiàn)任何神經(jīng)功能障礙。
 

CPA區(qū)-天幕腦膜瘤常見癥狀

 
天幕腦膜瘤位置不同，多起源于竇匯、直竇、橫竇及橫竇-巖上竇交界處的蛛網(wǎng)膜顆?；蛱炷坏睦w維母細(xì)胞，向天幕上下兩側(cè)生長，周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜。早期腫瘤生長緩慢，無特異臨床癥狀，少數(shù)經(jīng)頭部影像學(xué)體檢發(fā)現(xiàn)。隨著腫瘤體積的增大和生長方向不同，可引起相應(yīng)神經(jīng)功能障礙。幕上方向生長，可引起語言障礙、精神癥狀和癲癇；幕下生長，常引發(fā)小腦功能障礙和顱內(nèi)壓增高；位于外側(cè)，可引起顱神經(jīng)損傷；位于天幕后內(nèi)側(cè)，可引起視力、視野改變。顱內(nèi)壓增高和小腦共濟(jì)失調(diào)是較常見的臨床表現(xiàn)，多數(shù)病人就診時(shí)已出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、顱神經(jīng)功能障礙、共濟(jì)失調(diào)等，而此時(shí)腫瘤已經(jīng)足夠大，同時(shí)手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。天幕腦膜瘤CT檢查多呈高、略高密度腫塊影，多數(shù)均勻明顯強(qiáng)化。MRI檢查T1像多為等或稍低信號，T2像腫瘤實(shí)性部分多為等、稍高信號，腫瘤內(nèi)部或周邊存在血管流空影，鈣化灶T1、T2均呈點(diǎn)、片狀低信號，腫瘤周圍常有環(huán)形腦脊液信號，可以評估腫瘤與腦干間的蛛網(wǎng)膜間隙是否存在，觀察腫瘤是否侵犯腦干軟腦膜及腦干受壓水腫；T1增強(qiáng)掃描多明顯均勻強(qiáng)化，且伴有腫瘤基底部腦膜尾征，部分呈現(xiàn)出白質(zhì)塌陷、假包膜征及骨質(zhì)浸潤征象。腦血管造影檢查（DSA、CTA、MRA）可以顯示腫瘤的血供來源、靜脈回流途徑及同周圍重要血管關(guān)系，便于術(shù)中 早期阻斷血供，同時(shí)評估顱內(nèi)深部靜脈和靜脈竇受損程度，適合侵犯靜脈竇的腫瘤制定靜脈竇手術(shù)處理預(yù)案，且DSA可術(shù)前栓塞治療，以減少腫瘤血供（適合血供豐富腫瘤）。影像學(xué)檢查綜合評估可以明確腫瘤的大小、生長方向、密度、腦膜尾征、周圍腦組織水腫及其基底部位置。
 

CPA區(qū)-天幕腦膜瘤的分型及手術(shù)入路選擇

 
天幕腦膜瘤分型方法較多，較為經(jīng)典的是Yassrgil天幕腦膜瘤分類，根據(jù)天幕解剖特點(diǎn)將天幕腦膜瘤分為：切跡中央、切跡外側(cè)、巖骨旁、竇匯、橫竇、橫竇與乙狀竇交界。Bret在Yasargil 分型基礎(chǔ)上分為5型：
①前內(nèi)側(cè)型（Ⅰ型），腫瘤起源于天 幕切跡定點(diǎn)的邊緣；
②前外側(cè)型（Ⅱ型），腫瘤起源于 天幕切跡外側(cè)邊緣；
③內(nèi)中型（Ⅲ型），腫瘤起源于天 幕切跡中間部分，遠(yuǎn)離天幕切跡和硬腦膜靜脈竇；
④ 后內(nèi)側(cè)型（Ⅳ型），腫瘤靠近天幕竇匯處；
⑤后外側(cè)型 （Ⅴ型），腫瘤靠近天幕乙狀竇處；
再根據(jù)腫瘤生長方 向分為幕上型、幕下型、幕上下型。
 
不同分型腦膜瘤 可采取不同手術(shù)入路：
Ⅰ型腦膜瘤多采用枕下[1]大腦半球間入路或幕下小腦上入路，而枕下-大腦半 球間入路能夠經(jīng)天幕較早觸及腫瘤基底并斷離腫瘤 血供，同時(shí)可直視深部靜脈系統(tǒng)，避免牽拉損傷；
Ⅱ 型腦膜瘤采用顳下入路、擴(kuò)大翼點(diǎn)入路或額顳入路；
Ⅲ型腦膜瘤中，幕下型多采用枕下正中或旁正中切口的幕下小腦上入路和枕下乙狀竇后入路，幕上生 長者多采用枕下幕上入路，幕上下者多采用幕上下 聯(lián)合入路，如乙狀竇前幕上下聯(lián)合入路、枕部幕上下 聯(lián)合入路和顳下經(jīng)巖骨幕上下聯(lián)合入路；
Ⅳ型多采 用枕下正中或旁正中切口的幕下小腦上入路和枕下乙狀竇后入路；
Ⅴ型多采用枕下正中或旁正中切口 的幕下小腦上入路和枕下乙狀竇后入路
 

CPA區(qū)-天幕腦膜瘤的手術(shù)要點(diǎn)

 
部分天幕腦膜瘤容易侵犯靜脈竇。顱內(nèi)靜脈竇 的受累程度直接影響腫瘤切除。竇旁型或全竇型，可將腫瘤切除后灼燒竇壁或?qū)⑹苣[瘤累及完全閉塞 的靜脈竇一并切除；竇內(nèi)型需要考慮靜脈竇的修補(bǔ)或重建，但有學(xué)者認(rèn)為橫竇和乙狀竇等受侵犯損傷時(shí)，即使術(shù)后行修補(bǔ)術(shù)，仍容易出現(xiàn)竇內(nèi)血栓形成，部分代償不良者可造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此，竇內(nèi)型的腫瘤可以考慮次全切除，再行伽瑪?shù)吨委煛?br />  
臨床上，需要在熟悉掌握局部解剖同時(shí)加上精煉的顯微手術(shù)技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，手術(shù)入路選 擇要結(jié)合腫瘤大小、生長方向、基底部及分型，個(gè)體化設(shè)計(jì)，選用合適的手術(shù)入路。若術(shù)前擔(dān)心顱內(nèi)壓 致暴露困難時(shí)，部分病人可提前放置腰大池置管引流。骨窗大小應(yīng)能夠滿足腫瘤的暴露同時(shí)便于斷離腫瘤血供。切開天幕時(shí)注意避免損傷附近動(dòng)眼神 經(jīng)、滑車神經(jīng)、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈，先斷基底血供，減少術(shù)中出血。腫瘤分離要在蛛網(wǎng)膜界面進(jìn)行，瘤體較大時(shí)，先行包膜內(nèi)分塊切除，腫瘤毗鄰腦干、深靜脈重要結(jié)構(gòu)，避免過度牽拉損 傷，必要時(shí)可聯(lián)合使用神經(jīng)內(nèi)鏡觀察評估并分離切除。選擇幕上枕下入路時(shí)，應(yīng)充分暴露小腦幕切跡、 靜脈竇及毗鄰結(jié)構(gòu)，同時(shí)避免過度牽拉枕葉，以免引發(fā)視覺障礙。選擇幕下小腦上入路時(shí)，利用小腦與小腦幕的自然間隙，沿中線解剖分離腫瘤，避免過多損傷小腦上部橋靜脈引發(fā)小腦腫脹、梗死及出血。選擇枕部幕上下聯(lián)合入路時(shí)，可采用幕上下去骨瓣，保留中間骨橋。
 
天幕腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素包括性別、年齡以及腫瘤大小、部位、形態(tài)、病理類型、切除程度，其中影響較大者是腫瘤切除程度，是當(dāng)腫瘤侵犯靜脈竇時(shí)，在處理竇內(nèi)腫瘤時(shí)易殘留；其次為腫 瘤病理級別。
 

CPA區(qū)-天幕腦膜瘤的手術(shù)治療總結(jié)

 
天幕腦膜瘤手術(shù)治療的目標(biāo)應(yīng)主要是好轉(zhuǎn)病人臨床癥狀，減少手術(shù)并發(fā)癥，提高術(shù)后生活質(zhì)量，在保護(hù)重要神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)前提下盡可能全切腫瘤。天幕腦膜瘤總體預(yù)后良好，手術(shù)入路的選擇需依據(jù)腫瘤的位置、大小及生長方向綜合分析，個(gè)體化設(shè)計(jì)，選擇合適手術(shù)入路，熟悉掌握運(yùn)用局部顯微 解剖關(guān)系，術(shù)中盡量避免過度牽拉造成腫瘤周圍組織及血管損傷，較大水平的減少手術(shù)并發(fā)癥，方能取得良好手術(shù)效果。INC國際神經(jīng)外科專家巴特朗菲教授是國際顱底腫瘤手術(shù)教授，專注腦干、顱底等復(fù)雜位置腦瘤手術(shù)30余年，有上1000臺(tái)成功腦干手術(shù)案例，在腦膜瘤治療方面也有很多全切腫瘤、無后遺癥、沒有復(fù)發(fā)的手術(shù)案例。巴教授所在的德國INI醫(yī)院作為一所高度現(xiàn)代化的神經(jīng)外科醫(yī)院，不僅聚集了國際各國的神經(jīng)外科教授，還擁有完備的現(xiàn)代化高復(fù)雜醫(yī)療設(shè)備，比如造價(jià)逾兩百萬歐元的術(shù)中核磁引導(dǎo)設(shè)備，可術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測患者腦組織及神經(jīng)情況，為順利手術(shù)保駕護(hù)航。德國INI醫(yī)院在顱內(nèi)腫瘤，是顱底及腦干疾病的外科手術(shù)治療方面享譽(yù)國際。

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