CPA橋小腦角區(qū)腦膜瘤，無法手術(shù)+伽馬刀治療無效，一場遠程咨詢?nèi)绾胃淖兯拿\？

發(fā)布時間：2023-02-14 20:37:01 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：

50多歲的鐘女士，本已到了退休年齡，計劃和家人去很多地方旅游，彌補自己年輕時因工作忙碌無暇好好放松自己的遺憾?？墒侨ツ?月在一次體檢中查出CPA區(qū)腦膜瘤，她感覺像是遭遇了晴天霹靂一樣的厄運。鑒于手術(shù)風(fēng)險很大，鐘

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　　50多歲的鐘女士，本已到了退休年齡，計劃和家人去很多地方旅游，彌補自己年輕時因工作忙碌無暇好好放松自己的遺憾?？墒侨ツ?月在一次體檢中查出CPA區(qū)腦膜瘤，她感覺像是遭遇了晴天霹靂一樣的厄運。鑒于手術(shù)風(fēng)險很大，鐘女士在國內(nèi)醫(yī)生的建議下選擇了伽馬刀治療，然而并沒合適果。這時鐘女士通過INC遠程咨詢了德國巴特朗菲教授，教授表示：手術(shù)切除率可以達到97%-99%。原本深陷治病焦慮痛苦中的鐘女士咨詢完對于治療重新恢復(fù)信心，準備好等待教授再次來華示范手術(shù)……從這次咨詢鐘女士到底得到了什么？

　　鐘女士2022年1月影像檢查結(jié)果顯示：

　　右側(cè)橋小腦角區(qū)占位，腫瘤侵犯到右側(cè)Meckel腔

　　“之前的醫(yī)生都告訴我手術(shù)風(fēng)險很大，現(xiàn)在完全不用擔(dān)心了”

　　咨詢巴教授前

　　鐘女士每每回想起剛查出CPA橋小腦角區(qū)腦膜時，醫(yī)生告訴她的，至今都讓她感到絕望。當時醫(yī)生告訴她，右側(cè)橋小腦角（CPA）區(qū)占位，腫瘤位置與三叉神經(jīng)、面聽神經(jīng)、滑車神經(jīng)等重要顱神經(jīng)及海綿竇、小腦關(guān)系密切，手術(shù)治療傷及神經(jīng)的風(fēng)險很大，也就是說如果手術(shù)做不好，鐘女士可能以后開口吃飯、睜眼看東西的力氣都沒有了，也很可能失去視力和聽力。這種腦瘤毗鄰三叉神經(jīng)等重要顱神經(jīng)，無論手術(shù)還是不手術(shù)，都可能出現(xiàn)致殘風(fēng)險，面癱、癱瘓，哪一種情況鐘女士都無法接受。

　　她四處查詢擅長治療腦膜瘤的醫(yī)院和醫(yī)生，同時也查閱了很多如何治療腦膜瘤的醫(yī)學(xué)資料。盡管她自己也清楚手術(shù)切除是治療腦膜瘤的合適方法，但是如果切除不干凈，腫瘤殘留較多，病情就會頻繁復(fù)發(fā)，需要反復(fù)手術(shù)或者放化療，這對于患者來說太受折磨了，如果術(shù)中傷及神經(jīng)，術(shù)后眼睛睜不開、耳朵聽不見、肢體無力……這些都是她不想承受的結(jié)果。更令她感到絕望的是，咨詢過很多國內(nèi)醫(yī)院醫(yī)生都表示手術(shù)風(fēng)險很大，建議先保守治療。

　　咨詢巴教授后

　　巴教授在詳細診斷病情后表示，腫瘤位于橋小腦角區(qū)，是長在大腦與小腦之間硬腦膜隔上的腦膜瘤），已經(jīng)侵犯到右側(cè)Meckel腔。于他而言，顯微外科手術(shù)可以很好地完成腫瘤切除，不會出現(xiàn)并發(fā)癥。謹慎的評估腫瘤切除率在97到99%之間（這意味著手術(shù)全切腫瘤的可能性也很大，很可能達到全切切除，就如在以往的術(shù)前評估中，巴教授評估患者術(shù)后面癱發(fā)生率為3%，而實際很多患者手術(shù)后沒有并發(fā)癥出現(xiàn)。）

　　INC德國神經(jīng)外科專家巴特朗菲教授咨詢意見回復(fù)

　　“早知道可以有手術(shù)的機會，我就不會選擇伽馬刀了”

　　咨詢巴教授前

　　鑒于手術(shù)風(fēng)險很大，鐘女士在醫(yī)生的建議下選擇了伽馬刀治療，并且她找了國內(nèi)伽馬刀醫(yī)院進行治療，可是七八個月過去了，并沒有明顯治療效果，這使她更焦慮了。“我現(xiàn)在真的有些慌了，伽馬刀治療根本沒什么效果，腫瘤還是那么大，又不敢手術(shù)，害怕手術(shù)后成為殘疾人?，F(xiàn)在偶爾耳鳴，不知道以后還會出現(xiàn)什么更嚴重的癥狀，在網(wǎng)上看到很多病情嚴重的病友有出現(xiàn)癲癇、肢體癱瘓、失去視力的，我也很擔(dān)心這些……”鐘女士在接受伽馬刀治療無效后這樣說。接下來還能怎么治療?

　　咨詢巴教授后

　　巴教授表示如果是初治時，根據(jù)腫瘤的位置，大小和患者的年齡等因素，他會建議患者手術(shù)，而不是伽馬刀治療?，F(xiàn)在，由于已經(jīng)做了伽馬刀治療，可以觀察伽瑪?shù)吨委煹男Ч?，并且只需通過復(fù)查MRI觀察腫瘤。但是，如果以后出現(xiàn)腫瘤生長的征象，那么他肯定還是會建議她接受手術(shù)治療。

　　除去治療，跨過這道“心理門檻”，也是必修課

　　咨詢巴教授前

　　很多腦瘤患者，特別是得不到正確治療的，當他們從醫(yī)生手里接過診斷書，被宣布無法手術(shù)時，人生便再也不同。疼痛、孤獨、焦慮，是他們每日必修的課題。“我為什么會患上這樣的??？難道以后真的要成為一個殘疾的病人？往后余生都要在疾病的煎熬中度過？……”鐘女士內(nèi)心無數(shù)次涌起這樣痛苦且無奈的感慨。想到往后余生都將與病魔為伴，身體將逐漸出現(xiàn)各種各樣的癥狀，鐘女士就感覺惶恐。而死亡，是其中較直逼人心的問題。

　　圖片

　　咨詢巴教授后

　　和教授咨詢完之后，鐘女士慢慢恢復(fù)了本來的開心與自信，原本覺得沒戲了，國內(nèi)說的風(fēng)險那么大，覺得自己要嘛就一直被焦慮折磨，要嘛一直被疾病折磨。反正就是很擔(dān)心，甚至有些抑郁了，但是和教授咨詢完之后，看到教授充滿信心的回復(fù)，各種狀態(tài)都好了。

　　對于這一次的咨詢，鐘女士充滿了感激，感謝自己當時的決定，感謝INC的協(xié)助，感謝巴教授愿意為其手術(shù)。關(guān)于下一步的治療，鐘女士愿意等待巴教授再次來華時，為其示范教學(xué)手術(shù)。熱愛生活，為了能夠好好活下去，鐘女士一家四處求醫(yī)，不放棄較后一絲希望，終于功夫不負有心人，一場遠程咨詢后迎來了新的生機。那么，對于許許多多腦膜瘤患者而言，如何在一開始治療時就獲得較佳治療方案？她的寶貴經(jīng)驗有哪些可以借鑒？INC為您盤點：

　　腦膜瘤治療常見問題答疑

　　橋小腦角腦膜瘤為何手術(shù)難度大？

　　橋小腦角區(qū)腫瘤約占全部顱內(nèi)腫瘤的10%，其中約6%～15%為腦膜瘤。這些腫瘤通常起源于顳骨巖部外側(cè)到V顱神經(jīng)間后表面的硬腦膜。Cushing和Eisenhardt首先在1938描述其類似于“聽神經(jīng)瘤”。腫瘤起源部位常使其臨近的重要血管解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化扭曲。因為大部分CPA腦膜瘤源于顱神經(jīng)后方（Ⅴ、Ⅶ/Ⅷ、Ⅸ和Ⅹ），這些神經(jīng)被向前推移，與腫瘤間有完整的蛛網(wǎng)膜分隔。然而，因為這些結(jié)構(gòu)處于術(shù)者的視野盲區(qū)，在腫瘤切除后期才被辨識，所以易受到手術(shù)操作的損傷。鄰近病變向內(nèi)側(cè)移位的血管包括基底動脈、椎動脈、小腦前下動脈、小腦后下動脈。

　　腫瘤位置越靠內(nèi)側(cè)，累及Meckel’s腔、內(nèi)聽道（IAC）、幕上、頸靜脈孔或枕骨大孔的，預(yù)示著更糟的預(yù)后；累及頸靜脈孔的腫瘤與手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生較密切相關(guān)。

　　插入動畫腦膜瘤治療手術(shù)還是伽馬刀？

　　橋小腦角腦膜瘤什么情況下優(yōu)選手術(shù)治療？

　　腦膜瘤可選擇的處理方法包括：連續(xù)的影像學(xué)觀察，手術(shù)切除、立體定向放射（Stereotactic Radiosurgery,SRS）治療或者手術(shù)切除聯(lián)合SRS。老年患者罹患無癥狀的小腫瘤或有輕微癥狀的腫瘤，抑或合并相關(guān)醫(yī)療禁忌癥的，可予連續(xù)的影像學(xué)觀察。治療主要針對持續(xù)增大的腫瘤。對于體積小但無占位效應(yīng)的腫瘤可采取立體定向放射治療。對因占位效應(yīng)繼發(fā)神經(jīng)功能障礙的腫瘤應(yīng)切除，并以全切為目標.然而，全切腫瘤不應(yīng)該損害神經(jīng)功能。對于復(fù)雜的顱底腦膜瘤，次全切除能以保留神經(jīng)功能，隨后對于殘余腫瘤進行輔助立體定向放射治療。

　　巴教授的目標偏好全切腫瘤，但亦接受為保留功能而行次全切除，這些基于術(shù)中情況而定。隨后通過連續(xù)的影像檢查來監(jiān)測殘余腫瘤的情況。并將SRS備用于治療影像學(xué)隨訪發(fā)現(xiàn)增大的殘余腫瘤。

　　橋小腦角腦膜瘤什么情況下需要放療？

　　非手術(shù)治療用于復(fù)發(fā)腦膜瘤或未能全切除的腦膜瘤,可以采用標準放療或立體定向放療。放療可能對控制腫瘤有益,同時需考慮放療眾所周知的副作用及并發(fā)癥。Guthrie及其同事們明總結(jié)“當選擇手術(shù)治療腦膜瘤時,放療用于以下方面:(1)惡性腦膜瘤術(shù)后;(2)未能全切的腦膜瘤,估計很可能較終復(fù)發(fā);(3)存在多個復(fù)發(fā)的腫瘤,再手術(shù)風(fēng)險很大;(4)單獨治療癥狀進行性惡化而又不能手術(shù)治療的腦膜瘤”。然而,神經(jīng)外科界越來越多地采用立體定向放療作為一種輔助治療手段,但將其作為難以手術(shù)切除后腦膜瘤(如海綿竇或斜坡腦膜瘤)的優(yōu)選治療目前還存在爭議。

　　橋小腦角腦膜瘤為什么需要盡可能地尋求腦膜瘤全切？

　　神經(jīng)外科手術(shù)切除是主要的治療方法。放射治療的作用仍有爭議，主要用于輔助治療非根治性切除或復(fù)發(fā)的腦膜瘤。除了腦膜瘤本身的級別以外，腦膜瘤切除的程度是影響腦膜瘤復(fù)發(fā)的一位重要因素。

　　1級：腫瘤全切除并切除腫瘤累及的硬膜和顱骨;

　　2級：腫瘤全切除并用激光或電灼腫瘤附著硬膜;

　　3級：腫瘤全切除，腫瘤附著的硬膜沒有任何處理;

　　4級：部分切除腫瘤;

　　5級：單純腫瘤減壓或活檢。近年來很多學(xué)者通過臨床和基礎(chǔ)觀察提出Simpson 0級切除的概念，也就是切除受累硬膜周圍2cm的正常硬膜。

　　1級腦膜瘤一般是良性軸外腫瘤,與周圍腦組織界限清楚,大部分腫瘤可實現(xiàn)Simpson0級切除而避免復(fù)發(fā)。對于2級和3級的腦膜瘤，可實現(xiàn)Simpson1-4級切除,但是術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。研究顯示,Simpson 1、2級術(shù)后5年腫瘤復(fù)發(fā)率為4%-9%，Simpson3、4級術(shù)后5年腫瘤復(fù)發(fā)率25%-45%,且隨著隨訪時間的延長復(fù)發(fā)率逐漸增高。多名神經(jīng)外科醫(yī)生研究報道的5年復(fù)發(fā)/進展率在全切除后約為10%，在非根治性切除后約為45%。詳細見下表：

　　由以上數(shù)據(jù)可以看出，全切手術(shù)的復(fù)發(fā)率明顯是低于非全切手術(shù)的復(fù)發(fā)率。因此，得了腦膜瘤，手術(shù)一般是根治性的一線解決辦法，不同的位置腦膜瘤及生長特點、不同的術(shù)者直接決定著腦膜瘤切除程度的高度和并發(fā)癥發(fā)生率的高低，由此決定著術(shù)后生存質(zhì)量和腫瘤復(fù)發(fā)率的高低。

　　因為位置復(fù)雜，醫(yī)生說手術(shù)將有偏癱、出血等多重并發(fā)癥風(fēng)險，我該怎么辦？

　　腦膜瘤并發(fā)癥的發(fā)生率及恢復(fù)時間與腫瘤位置、生長特點、術(shù)者的技術(shù)經(jīng)驗等息息相關(guān)，對于解剖位置比較復(fù)雜的腦膜瘤，例如橋小腦角區(qū)、枕骨大孔區(qū)、斜坡位置深，風(fēng)險高，可操作空間狹窄，切除腫瘤需跨過很多神經(jīng)，容易損傷神經(jīng)及腦干。手術(shù)難度大，導(dǎo)致切除不干凈，如果強行切除，神經(jīng)損傷引起癱瘓等副作用的風(fēng)險就急劇升高。

　　例如此病例，從影像資料來看，鐘女士Meckel腔的腫瘤如果要切很干凈，容易傷到三叉神經(jīng)，術(shù)后會出現(xiàn)咀嚼困難、張口無力等癥狀。如果為了保護神經(jīng)功能，術(shù)后有小米粒大?。?%）的殘留，從長期來看，可能五年、十年也不會生長很大，這樣可以確定更長久的生活質(zhì)量，是值得的。

　　如果因擔(dān)心手術(shù)并發(fā)癥而不手術(shù)，現(xiàn)在腦膜瘤已經(jīng)長到神經(jīng)洞里了（就是Meckel腔），后續(xù)瘤子越來越大沒有空間再長，腫瘤周邊的多條重要功能神經(jīng)和小腦等重要腦組織必受影響，可能出現(xiàn)耳鳴、復(fù)視、走路不穩(wěn)、共濟失調(diào)等癥狀，如果腫瘤大到壓迫中腦導(dǎo)水管，使四腦室受壓移位，會出現(xiàn)肢體癱瘓等更嚴重的后果，等瘤子大了手術(shù)風(fēng)險也更大。隨著腫瘤生長，腦膜瘤后續(xù)可能吃到骨頭（侵犯骨質(zhì)），那時候就更難全切，或者要全切就更容易傷到神經(jīng)，需要醫(yī)生技術(shù)更高。

所屬欄目：腦膜瘤
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更新時間：2023-02-14 20:35:41