橋小腦角區(qū)腦膜瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？

發(fā)布時(shí)間：2022-09-29 17:41:08 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：橋小腦角區(qū)腦膜瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎

CPA橋小腦角區(qū)，是由腦干腦橋外緣、巖骨內(nèi)緣和小腦半球前外側(cè)緣構(gòu)成的錐形三角空間，空間雖小但富藏著前庭蝸神經(jīng)、面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、巖靜脈、小腦前上動(dòng)脈等重要解剖結(jié)構(gòu)，神經(jīng)鞘瘤、

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　　CPA橋小腦角區(qū)，是由腦干腦橋外緣、巖骨內(nèi)緣和小腦半球前外側(cè)緣構(gòu)成的錐形三角空間，空間雖小但富藏著前庭蝸神經(jīng)、面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、巖靜脈、小腦前上動(dòng)脈等重要解剖結(jié)構(gòu)，神經(jīng)鞘瘤、腦膜瘤、膽脂瘤都是我身上常見(jiàn)的腫瘤。（占比：聽(tīng)神經(jīng)瘤占75%，腦膜瘤約占10%～15%，其他腫瘤三叉神經(jīng)鞘瘤、膽脂瘤等10%左右）。

　　當(dāng)腫瘤壓迫聽(tīng)神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)，會(huì)出現(xiàn)耳鳴、聽(tīng)力下降，甚至聽(tīng)力喪失，當(dāng)面神經(jīng)損傷就會(huì)有面肌抽搐或面癱等，如果放任腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)，壓迫到小腦、腦干-，主人的生命順利可能就會(huì)受到威脅出現(xiàn)肢體癱瘓甚至昏迷。

　　想讓主人恢復(fù)健康，就需要手術(shù)切除我身上的腫瘤。然而腫瘤位置深、血供豐富，手術(shù)稍有不慎將帶來(lái)較大的風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥（-面癱、聽(tīng)力喪失、肢體癱瘓，甚至昏迷）。技藝高超的主刀醫(yī)生會(huì)在術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下對(duì)腫瘤進(jìn)行-充分暴露、阻斷腫瘤血供、將腫瘤與神經(jīng)剝離、囊內(nèi)切除、分塊切除等細(xì)致操作，不損傷神經(jīng)，保留神經(jīng)的解剖完整性和功能的前提下順利切除腫瘤。

　　CPA區(qū)腫瘤順利全切手術(shù)難度大，一旦發(fā)現(xiàn)切勿心急就醫(yī)或拖延不治，需理性治療，多了解國(guó)內(nèi)外咨詢進(jìn)展，結(jié)合自己的實(shí)際情況選擇較適合自己的治療方案，為自己爭(zhēng)取較佳療效。

　　術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

　　腦干型

　　本組發(fā)生率為4.61%。橋小腦角區(qū)大型腫瘤向內(nèi)側(cè)與腦干粘連緊密,手術(shù)過(guò)程中對(duì)腦干的牽拉及術(shù)后供應(yīng)血管的痙攣可造成反應(yīng)性腦水腫、腦干缺血或腫瘤切除后腦干不適應(yīng)的復(fù)位,都可引起腦干功能障礙,而引起呼吸障礙、血壓下降、消化道出血、中樞性高熱等并發(fā)癥。

　　嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征

　　術(shù)后轉(zhuǎn)入NICU,均采用多功能監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行監(jiān)護(hù),每30分鐘測(cè)生命體征1次,做好詳細(xì)記錄。本組2例出現(xiàn)不同程度的呼吸障礙,表現(xiàn)為呼吸淺慢、不規(guī)則,血氧飽和度下降至0.80,考慮與延髓呼吸中樞控制有關(guān)。立即在術(shù)后氣管插管基礎(chǔ)上予以同步模式輔助呼吸,并根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),術(shù)后3 d脫機(jī)后呼吸正常

　　消化道出血的護(hù)理

　　由于丘腦下部及腦干受損后反射性引起胃黏膜糜爛、潰瘍,發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血。術(shù)后患者常規(guī)留置胃管,定期回抽胃液觀察顏色變化,同時(shí)嚴(yán)密觀察大便的顏色、量,力爭(zhēng)早期發(fā)現(xiàn)消化道出血。本組2例術(shù)后發(fā)生消化道出血,表現(xiàn)為柏油便,胃液呈深咖啡色,經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并應(yīng)用冰鹽水洗胃,靜脈滴注大量凝血酶,取得較好療效。早期應(yīng)用奧美拉唑和甲氰咪呱,可減少或預(yù)防此并發(fā)癥的發(fā)生。

　　中樞性高熱的護(hù)理

　　術(shù)后即時(shí)高熱與手術(shù)累及丘腦下部、腦干使體溫調(diào)節(jié)障礙有關(guān)。高熱加重腦的耗氧量,導(dǎo)致腦水腫,高熱也使組織代謝增加,耗氧量增加而加重腦缺氧、腦水腫,從而形成惡性循環(huán)。及時(shí)合適地降溫、縮短高熱持續(xù)時(shí)間重要。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫變化,對(duì)術(shù)后即有發(fā)熱、體溫超過(guò)38.5℃,且心率不隨體溫升高而增快的患者應(yīng)考慮中樞性高熱。

　　腦血管型

　　本組發(fā)生率為2.31%。由于橋小腦角區(qū)腫瘤解剖位置深且手術(shù)操作難度大,不可避免地?fù)p傷其周?chē)慕馄式Y(jié)構(gòu),加之術(shù)中止血不完全,易在術(shù)后出現(xiàn)滲血形成血腫導(dǎo)致枕骨大孔疝；同時(shí)幕下腫瘤切除減壓后,若腦脊液引流過(guò)度,可導(dǎo)致幕上血腫出現(xiàn)顳葉鉤回疝。此型護(hù)理措施包括:①麻醉未蘇醒的患者,密切觀察意識(shí)的恢復(fù)情況及監(jiān)測(cè)血壓、心率的變化,若出現(xiàn)麻醉延遲蘇醒情況,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生復(fù)查頭部CT；②保持引流管固定和通暢,防止脫落,并詳細(xì)記錄引流液的顏色和量,發(fā)現(xiàn)引流液過(guò)紅、過(guò)濃,呈新鮮出血或引流量較多時(shí),及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理；③對(duì)于常見(jiàn)的幕上血腫導(dǎo)致顱內(nèi)高壓引起患者頭痛、惡心、嘔吐及意識(shí)、瞳孔變化臨床易于識(shí)別,而幕下血腫導(dǎo)致的枕骨大孔疝則主要為生命體征的變化在前,意識(shí)變化在后,因此需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者的呼吸、血壓變化,特別是對(duì)于尚未蘇醒需呼吸機(jī)支持的患者心率、血壓的監(jiān)測(cè)尤為重要；一些不典型的表現(xiàn)還有煩躁、枕后劇烈頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直等,不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為是枕部傷口疼痛所致。

　　腦脊液型

　　本組發(fā)生率為2.31%。橋小腦角區(qū)手術(shù)常涉及到枕大池、橋前池的開(kāi)放,又緊鄰四腦室,術(shù)后腦脊液漏是常見(jiàn)的并發(fā)癥,發(fā)生原因有肌肉縫合技巧欠佳、二次手術(shù)瘢痕愈合不良及拔管后切口皮膚未嚴(yán)密縫合。護(hù)理措施包括:①術(shù)后7~10 d取健側(cè)臥位和患側(cè)俯臥位,并定時(shí)交換,床頭抬高約30°,保持頭、頸、軀干在同一水平上；翻身和搬動(dòng)患者時(shí)采取俯臥式方法,嚴(yán)禁觸及切口；②保持引流管通暢,避免引流管打折、受壓,防止腦脊液引流不暢致顱內(nèi)壓高而使腦脊液經(jīng)皮膚切口流出；③嚴(yán)密觀察切口皮膚的顏色及滲出狀況,及早發(fā)現(xiàn)后予以加縫、加壓包扎及腰池引流等處理,是對(duì)二次手術(shù)瘢痕粘連和切口上端皮下組織較薄患者,應(yīng)有預(yù)見(jiàn)性思維。本組1例因傷口包扎太厚,少量滲液未觀察到導(dǎo)致患者顱內(nèi)感染,予以腰大池持續(xù)引流及加強(qiáng)抗感染治療后治愈；余2例均早期發(fā)現(xiàn)予以傷口加縫及加壓包扎后好轉(zhuǎn)。

　　腦神經(jīng)型

　　聽(tīng)神經(jīng)瘤從生長(zhǎng)一開(kāi)始就同面神經(jīng)相鄰,術(shù)后面神經(jīng)功能障礙較為常見(jiàn)；三叉神經(jīng)鞘瘤來(lái)源于三叉神經(jīng)根,腫瘤較大時(shí)已將三叉神經(jīng)壓迫致變形、萎縮；腫瘤向下生長(zhǎng)可壓迫推擠后組顱神經(jīng),向內(nèi)可影響外展神經(jīng)等。

　　三叉神經(jīng)及面神經(jīng)損傷護(hù)理

　　三叉神經(jīng)是面部、口腔、角膜的感覺(jué)神經(jīng),另外支配全部咀嚼?。幻嫔窠?jīng)主管面肌的運(yùn)動(dòng)。兩者共同參與角膜反射,保護(hù)角膜功能。術(shù)后每日檢查患者面部觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫覺(jué)及角膜反射情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)損傷；同時(shí)特別觀察患者眼瞼閉合是否有力及完全、結(jié)膜有無(wú)充血等,及早發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)損傷。護(hù)理上主要保護(hù)角膜,避免角膜潰瘍及失明。具體措施如下:①每天協(xié)助患者清除眼部分泌物,給予氯霉素滴眼液或紅霉素軟膏交替使用,必要時(shí)用凡士林油紗布覆蓋雙眼、戴眼罩或縫合上下眼瞼防止角膜炎；②恢復(fù)期指導(dǎo)患者進(jìn)行睜閉眼訓(xùn)練和眼眶周?chē)吧舷虏€軟組織按摩,增加血液循環(huán),促進(jìn)眼功能恢復(fù)；③神經(jīng)功能恢復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程,應(yīng)加強(qiáng)院外健康教育,如外出應(yīng)戴護(hù)目鏡,防止風(fēng)沙進(jìn)入角膜等。

　　后組顱神經(jīng)損傷護(hù)理

　　后組顱神經(jīng)損傷表現(xiàn)為吞咽、咳嗽反射減退,進(jìn)飲食時(shí)發(fā)生嗆咳,重者可發(fā)生吸入性肺炎或窒息。術(shù)后囑患者發(fā)聲,判斷有無(wú)出現(xiàn)聲音低沉、聲嘶；囑患者吞口水,判斷有無(wú)困難及嗆咳；囑患者張口,連續(xù)發(fā)“咿”音檢查軟腭上抬是否有力及懸雍垂是否偏斜。通過(guò)以上檢查可早期發(fā)現(xiàn)后組顱神經(jīng)損傷。護(hù)理措施為:①術(shù)后由醫(yī)生喂患者1口食物來(lái)判斷吞咽功能,同時(shí)病床旁備好吸痰用具以免發(fā)生誤吸,進(jìn)食的速度宜慢、量少,待咽下去后再喂2口,同時(shí)密切觀察,防止食物吸入氣管,必要時(shí)吸痰,清除口腔及呼吸道分泌物；②術(shù)后3 d仍不能經(jīng)口進(jìn)食飲水嗆咳者應(yīng)留置胃管,給予高蛋白、高熱量的易消化飲食,待吞咽功能恢復(fù)后鼓勵(lì)患者進(jìn)食,早期進(jìn)食時(shí)協(xié)助患者取半坐臥位或坐位,少量多餐、循序漸進(jìn)；③早期做口部、面頰部、舌、唇等咀嚼肌群及咽下肌群訓(xùn)練,指導(dǎo)患者進(jìn)行伸舌、深呼吸、吞咽等功能訓(xùn)練。后組顱神經(jīng)損傷的護(hù)理重點(diǎn)在于護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)食,及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物,做好口腔護(hù)理,防止吸入性肺炎發(fā)生。

　　外展神經(jīng)損傷護(hù)理

　　外展神經(jīng)支配外直肌使眼球向外側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng),若損傷外展神經(jīng),則出現(xiàn)水平復(fù)視,雙眼向患側(cè)側(cè)視時(shí)明顯。術(shù)后檢查患者雙眼各方向活動(dòng)情況,若出現(xiàn)側(cè)視時(shí)外側(cè)露白,提示外展神經(jīng)損傷。護(hù)理上無(wú)不同,主要是做好心理安撫和解釋工作,因頭部轉(zhuǎn)動(dòng)及其他眼肌功能代償可彌補(bǔ)患眼外展功能受限障礙。本組3例外展神經(jīng)損傷患者出院時(shí)已基本適應(yīng)頭部轉(zhuǎn)動(dòng)來(lái)代替眼球外展的功能。

　　顱內(nèi)感染護(hù)理

　　由于大型橋小腦角區(qū)腫瘤術(shù)中操作時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)腦脊液漏及術(shù)后常安置引流管,術(shù)后易發(fā)生顱內(nèi)感染。術(shù)后3~5 d密切監(jiān)測(cè)患者精神狀態(tài)、體溫及頭痛、惡心、嘔吐等癥狀,若患者意識(shí)狀態(tài)轉(zhuǎn)差,高熱,頸部疼痛有抵抗感,應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)感染,立即通知醫(yī)生處理。帶有引流管的患者,每日觀察引流液的性狀,若引流液渾濁、毛玻璃狀或有絮狀物,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生行引流液檢查,排除顱內(nèi)感染；每日檢查傷口敷料,詢問(wèn)有無(wú)外耳道及鼻腔流液,及早發(fā)現(xiàn)腦脊液傷口漏、鼻漏及耳漏；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,更換引流袋或放引流液時(shí)先夾閉引流管,防止逆流及產(chǎn)生氣顱。明確為顱內(nèi)感染后,護(hù)理措施有:①高熱時(shí)實(shí)施降溫措施,同時(shí)根據(jù)藥敏試驗(yàn)給予敏感抗生素靜脈滴注；②腰大池持續(xù)引流是治療顱內(nèi)感染的常用措施,每日檢查穿刺處敷料并保持干燥,檢查引流管有無(wú)脫落、引流是否通暢；③加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及基礎(chǔ)護(hù)理,不能經(jīng)口進(jìn)食者早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),增加抗病能力；做好口腔護(hù)理,防止真菌感染；臥床患者做好皮膚護(hù)理,防止壓瘡發(fā)生。本組顱內(nèi)感染患者經(jīng)上述護(hù)理后,在4~12 d痊愈。

　　小結(jié)

　　Samii等將橋小腦角區(qū)腫瘤術(shù)后并發(fā)癥分為血管型、腦脊液型及腦神經(jīng)型三大類(lèi)。大型腫瘤對(duì)內(nèi)側(cè)腦干嚴(yán)重?cái)D壓、粘連致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也較為常見(jiàn),因此筆者將腦干型也列為一類(lèi)。據(jù)報(bào)道橋小腦角區(qū)大型腫瘤術(shù)后血腫的發(fā)生率約為2%,腦脊液漏的發(fā)生率為10%,而腦神經(jīng)的發(fā)生率就更高,超過(guò)50%。對(duì)上述并發(fā)癥,特別是術(shù)后血腫、腦干功能損傷若護(hù)理措施不當(dāng)及觀察不仔細(xì),將直接威脅患者生命,因此,加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理是確定手術(shù)成功的關(guān)鍵因素,可大大降低患者的病死率,減少病殘率,提高康復(fù)率。