CPA區(qū)腦膜瘤侵犯內(nèi)聽道手術(shù)全切、不面癱、不耳聾的關(guān)鍵是什么？

發(fā)布時(shí)間：2022-12-18 17:12:46 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：

年過不惑的孟女士，三年前曾因聽神經(jīng)瘤已喪失右耳聽力，右側(cè)輕度面癱，做過手術(shù)后本以為能松一口氣，沒想到，去年年初，她的左邊耳朵感覺很悶，還時(shí)不時(shí)地頭疼為進(jìn)一步明確是不是聽神經(jīng)瘤復(fù)發(fā)，孟女士再次去醫(yī)院做磁共

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　　年過不惑的孟女士，三年前曾因聽神經(jīng)瘤已喪失右耳聽力，右側(cè)輕度面癱，做過手術(shù)后本以為能松一口氣，沒想到，去年年初，她的左邊耳朵感覺很悶，還時(shí)不時(shí)地頭疼……為進(jìn)一步明確是不是聽神經(jīng)瘤復(fù)發(fā)，孟女士再次去醫(yī)院做磁共振檢查，而這一次影像結(jié)果顯示“左側(cè)橋小腦三角區(qū)腦膜瘤”，剛剛擺脫了聽神經(jīng)瘤，誰也沒有想到短短時(shí)間里，腦膜瘤又找上了門。一家人再次陷入病魔的陰霾，已經(jīng)做了一次腦部手術(shù)，難道還要再承受另一次嗎？

　　更可怕的是，孟女士的腦膜瘤恰好位于延髓腦橋溝的外側(cè)端，即延髓、腦橋和小腦的夾角處，這正好連接著大腦三叉神經(jīng)、展神經(jīng)、面神經(jīng)和聽神經(jīng)等，不手術(shù)的話，顱腔空間小，容積固定，顱內(nèi)一個(gè)地方長(zhǎng)了腫瘤勢(shì)必會(huì)壓迫周圍腦組織，長(zhǎng)到程度，將引起腦壓升高甚至腦疝，當(dāng)腫瘤壓迫到周邊神經(jīng)也可能耳聾。而手術(shù)難度也很大，國(guó)內(nèi)醫(yī)生都說手術(shù)對(duì)聽神經(jīng)、面神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)高，不能確定術(shù)后能夠保留原有的聽力且不面癱。

　　難道命運(yùn)真的要讓她下輩子在耳聾面癱中度過？是保守治療還是冒險(xiǎn)手術(shù)？手術(shù)能治愈嗎？聽力和面神經(jīng)功能保住的概率到底有多大？不愿意繼續(xù)忍受病魔之苦，每一秒的漫長(zhǎng)等待都是對(duì)生命的浪費(fèi)，這一次，孟女士決心要為自己找到更好的治療途徑。

　　經(jīng)多方探訪和查詢得知，INC國(guó)際神經(jīng)外科專家巴特朗菲教授是國(guó)際顱底腫瘤手術(shù)教授，專注腦干、顱底等復(fù)雜位置腦瘤手術(shù)30余年，有上1000臺(tái)成功腦干及顱底疑難手術(shù)案例，在腦膜瘤治療方面也有很多成功手術(shù)、無后遺癥、沒有復(fù)發(fā)的案例。于是，一家人通過打電話聯(lián)系到INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)的醫(yī)學(xué)顧問尋求咨詢幫助，并在INC工作人員的協(xié)調(diào)下，咨詢到巴教授進(jìn)行遠(yuǎn)程咨詢。

　　巴教授對(duì)孟女士的病情進(jìn)行詳細(xì)分析后表示，由于腫瘤毗鄰內(nèi)耳道的三條神經(jīng)（面神經(jīng)、耳蝸神經(jīng)和前庭神經(jīng)），因而這種腦膜瘤的治療要求高，需要保留這三條神經(jīng)，盡管手術(shù)困難，但鑒于我以往的經(jīng)驗(yàn)，患者成功手術(shù)的幾率很高。

　　“如果手術(shù)，會(huì)有損傷聽力、面神經(jīng)功能及其他神經(jīng)的可能嗎？幾率多高？”

　　對(duì)此巴教授回答：“毫無疑問，保留這些神經(jīng)是較重要的，這也是神經(jīng)外科手術(shù)的精髓之處，在切除腫瘤的過程中，我會(huì)將這些顱神經(jīng)（面神經(jīng)、耳蝸神經(jīng)和前庭神經(jīng)）很好地保留。完全損傷的風(fēng)險(xiǎn)低于百分之一，但暫時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)這些神經(jīng)的輕微衰弱。在手術(shù)中，我們可能需要進(jìn)行顱神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)（面部肌電圖、聽覺誘發(fā)電位），這是該手術(shù)的一個(gè)重要前提。”

　　“如果保守治療會(huì)是什么情況？”

　　巴教授表示，如果患者現(xiàn)在只是觀察，不做手術(shù)，但因?yàn)槟[瘤會(huì)繼續(xù)生長(zhǎng)，那么顱神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)就越來越高。腫瘤越大，侵入左側(cè)內(nèi)耳道的深度越深，這些神經(jīng)在手術(shù)中受到的損傷也就越大。因此，早期手術(shù)顯然是更好的選擇，在這種情況下應(yīng)該優(yōu)先考慮早期手術(shù)治療。

　　孟女士術(shù)前術(shù)后MR對(duì)比

　　去年5月中旬，巴教授為孟女士進(jìn)行手術(shù)順利全切腫瘤，聽神經(jīng)和面神經(jīng)也得到了完好保留。術(shù)后二天，孟女士即轉(zhuǎn)入了普通病房，無新發(fā)神經(jīng)功能損傷，無面癱，原有聽力得到保留，全部術(shù)前癥狀均有所好轉(zhuǎn)，術(shù)后十天出院。

　　術(shù)后1個(gè)月INC巴教授對(duì)孟女士視頻隨訪，

　　她恢復(fù)很好，無面癱，原有聽力正常。

　　橋小腦角區(qū)(cerebellopontine angle,CPA)實(shí)際上是一錐形立體三角，它在后顱窩的前外側(cè)。由前內(nèi)側(cè)的橋腦外緣、前外側(cè)的巖骨內(nèi)緣及后下方的小腦半球前外側(cè)緣構(gòu)成一個(gè)錐形窄小的空間，而錐交則正于巖骨尖。此區(qū)的重要性在于集中了聽神經(jīng)、面神經(jīng)、三叉神經(jīng)及巖靜脈、小腦前上動(dòng)脈等。此區(qū)若生長(zhǎng)腦膜瘤，便會(huì)逐漸損害上列組織而產(chǎn)生橋小腦角區(qū)綜合征，包括聽力下降、面癱、步態(tài)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)、三叉神經(jīng)痛等。

　　CPA腦膜瘤起源于巖錐、巖骨后面及其附近顱底硬腦膜，部分來自小腦幕，起源于斜坡腦膜瘤不屬于CPA腦膜瘤。CPA腦膜瘤早期生長(zhǎng)隱匿，往往體大時(shí)才出現(xiàn)臨床癥狀而診斷明確，全切而又保全神經(jīng)功能有難度。CPA腦膜瘤術(shù)前與其他CPA腫瘤有時(shí)難以鑒別診斷，臨床表現(xiàn)以小腦征和面神經(jīng)麻痹為主，與聽神經(jīng)瘤以聽力癥狀為主有所區(qū)別。

　　CPA腦膜瘤的術(shù)前診斷主要依靠MRI診斷，腫瘤與小腦幕、硬腦膜或巖錐骨質(zhì)呈寬基底相連，可有腦膜尾征，附近腦白質(zhì)或小腦皮質(zhì)可出現(xiàn)受壓內(nèi)移，腫瘤較大的，四腦室可受壓變形，同側(cè)橋小腦角池增寬。與聽神經(jīng)瘤相比，腦膜瘤進(jìn)入內(nèi)聽道較少，腫瘤常擠壓天幕抬高或延伸到小腦幕切跡上，而大部分聽神經(jīng)瘤內(nèi)聽道會(huì)增寬，大概率～99%的患者都會(huì)出現(xiàn)內(nèi)聽道增寬。20世紀(jì)80年代以來，其手術(shù)全切除率為25%～93%，死亡率為4.9%～26%。通常全切除腫瘤后，患者可以長(zhǎng)期生存，不會(huì)復(fù)發(fā)，從而達(dá)到治愈的目的。

　　CPA區(qū)腦膜瘤血供豐富，且與腦干、腦神經(jīng)和重要血管相鄰，是與腦干面粘連較為緊密，相對(duì)于其他部位腦膜瘤而言，其手術(shù)難度較大，全切率低，術(shù)后并發(fā)癥較多?，F(xiàn)在神經(jīng)外科醫(yī)師基本就CPA腦膜瘤的治療原則達(dá)成一致，即在保護(hù)神經(jīng)功能的基礎(chǔ)上盡量切除腫瘤。

　　CPA區(qū)腦膜瘤的分型和手術(shù)入路

　　分型

　　CPA區(qū)腦膜瘤分型根據(jù)腫瘤主要附著部位和主體所在的位置進(jìn)行分型，有助于手術(shù)入路的選擇。

　　Samii根據(jù)腫瘤與內(nèi)聽道的關(guān)系將CPA區(qū)腦膜瘤分為：

　　孔前型，33%起源于內(nèi)聽孔前方的巖骨嵴；

　　孔后型，13%起源于內(nèi)聽孔后方；

　　孔上型，20%起源于內(nèi)聽孔上方；

　　孔下型，12%源于內(nèi)聽孔下方；

　　中央型，22%起源于內(nèi)聽孔內(nèi)。

　　根據(jù)腫瘤侵犯方式分類將CPA區(qū)腦膜瘤分為：

　　內(nèi)聽孔后腦膜瘤（無內(nèi)聽道侵犯；有內(nèi)聽道侵犯）；

　　內(nèi)聽孔前腦膜瘤，可進(jìn)一步分為：

　　內(nèi)上型（侵犯或未侵犯Meckel囊、幕上或內(nèi)聽道），

　　內(nèi)下型（有無侵犯頸靜脈孔或內(nèi)聽道，

　　侵犯或沒有侵犯至枕骨大孔水平）；

　　聯(lián)合型，大型腦膜瘤，內(nèi)聽孔前后均有。

　　手術(shù)入路

　　手術(shù)入路的選擇取決于腫瘤的具體特征，包括起源部位、腫瘤主體部分的位置、腫瘤與神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系，以及病人術(shù)前神經(jīng)功能。腫瘤基底與面聽神經(jīng)、三叉神經(jīng)、后組顱神經(jīng)關(guān)系密切，孔前型腫瘤與三叉神經(jīng)、滑車神經(jīng)、巖靜脈、小腦前下動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈關(guān)系密切，與面聽神經(jīng)之間多有蛛網(wǎng)膜相隔，術(shù)中面聽神經(jīng)的分離和保護(hù)相對(duì)容易。

　　孔后型腫瘤多表現(xiàn)為小腦癥狀，可合并有后組顱神經(jīng)癥狀，術(shù)中需要重點(diǎn)保護(hù)后組顱神經(jīng)，特別注意外展神經(jīng)的保護(hù)，注意保護(hù)小腦前下動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈及椎動(dòng)脈。多數(shù)病人采用常規(guī)枕下乙狀竇后入路，根據(jù)腫瘤的具體特征采用擴(kuò)大乙狀竇后入路、乙狀竇后內(nèi)聽道上入路等；根據(jù)術(shù)中情況決定巖骨磨除程度及小腦幕切開程度。如偏側(cè)方累及巖尖附近跨幕型者可采用顳下入路或者擴(kuò)大乙狀竇后入路。個(gè)體化手術(shù)入路選擇能使腫瘤得以充分顯露，良好顯露是腫瘤全切除的基礎(chǔ)。以不增加新的神經(jīng)功能障礙或者影響病人生活質(zhì)量的手術(shù)全切除是其較佳治療方案。

　　手術(shù)成功的關(guān)鍵因素

　?、賴?yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)前評(píng)估和完善的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前應(yīng)在輔助檢查完善的情況下，對(duì)患者的術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥及遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估。在完善檢查后，特別是根據(jù)頭顱MRI表現(xiàn)明確病變類型及其與周圍組織關(guān)系，選擇正確的手術(shù)入路，達(dá)到較好的術(shù)區(qū)顯露又盡量減少對(duì)周圍重要組織損傷。

　?、诋?dāng)瘤體較大時(shí)鎖孔開顱不能到達(dá)顯露要求，且對(duì)腫瘤基底部的鏟除帶來較大難度，甚至?xí)鹦g(shù)區(qū)水腫、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此對(duì)于大型CPA腦膜瘤不建議采用鎖孔入路，對(duì)術(shù)前顯露的重要神經(jīng)血管應(yīng)予以腦棉妥善保護(hù)。但對(duì)于體小的腫瘤仍可選擇鎖孔入路，臨床已證實(shí)鎖孔入路完全能達(dá)到手術(shù)的顯露需要，又能較大水平減少對(duì)周圍腦組織的損傷。

　?、坌g(shù)中應(yīng)盡量尋找腫瘤與蛛網(wǎng)膜之間的界面，精確了解腫瘤與周圍蛛網(wǎng)膜的關(guān)系有利于對(duì)腫瘤周圍神經(jīng)進(jìn)行適當(dāng)保護(hù)，特別是對(duì)于腫瘤與腦干界面的分離尤為重要。在避免損傷腦干的基礎(chǔ)上盡可能切除腫瘤。

　?、苄g(shù)中注意保護(hù)重要神經(jīng)血管，CPA腦膜瘤與腦神經(jīng)及腦干小腦的供血血管關(guān)系緊密，術(shù)中易損傷供應(yīng)腦干的短旋動(dòng)脈等分支血管及腦神經(jīng)，因此術(shù)中需注意解剖并妥善保護(hù)。特別是注意保護(hù)小腦前下、后下動(dòng)脈及小腦上動(dòng)脈，避免作為腫瘤的供血?jiǎng)用}而電灼損傷。

　?、菪g(shù)中電生理監(jiān)測(cè)可大幅度提高術(shù)中腦神經(jīng)的保護(hù)成功率，特別是對(duì)于面神經(jīng)的保護(hù)效果明顯，因?yàn)樾g(shù)中解剖保留面聽神經(jīng)對(duì)患者術(shù)后神經(jīng)功能的康復(fù)較為重要。研究表明術(shù)中保留面聽神經(jīng)的患者，長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)及聽神經(jīng)功能康復(fù)率分別達(dá)88.9%和99.8%

　?、拮⒅貎?nèi)鏡在CPA腦膜瘤切除中的應(yīng)用。對(duì)于較大CPA腦膜瘤特別是對(duì)于延伸至中顱凹及腦干腹側(cè)的病例，顯微鏡下存在視野死角或顯露不佳，結(jié)合神經(jīng)內(nèi)鏡不僅能將視野死角區(qū)域腫瘤切除，又能減少過度牽拉對(duì)腦干及腦神經(jīng)的損傷。

　　CPA區(qū)腦膜瘤手術(shù)治療總結(jié)

　　CPA區(qū)腦膜瘤切除程度和病理特征是影響復(fù)發(fā)的兩個(gè)重要因素。腫瘤全切的患者大多預(yù)后良好，復(fù)發(fā)率不高。對(duì)于術(shù)前有腦積水的病人，通過切除腫瘤，解除了腫瘤對(duì)四腦室的壓迫，術(shù)后腦積水可得到緩解?？傮w而言，因橋小腦角區(qū)的不同解剖結(jié)構(gòu)致此區(qū)的腦膜瘤全切有的困難，患者如對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量有較高要求，希望更大水平避免后遺癥和復(fù)發(fā)，建議找有成功手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生、成熟的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、高復(fù)雜醫(yī)療設(shè)備的醫(yī)院做腫瘤全切手術(shù)。

　　INCinc國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)是一個(gè)專注于神經(jīng)外科領(lǐng)域的專家學(xué)術(shù)交流的醫(yī)生集團(tuán)。旗下各學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)的教授均為國(guó)際神經(jīng)外科各的奠基者、開拓者，他們?cè)诟髯灶I(lǐng)域?qū)?guó)際神經(jīng)外科做出過較大貢獻(xiàn)，其手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)能力享有很高的學(xué)術(shù)地位。

所屬欄目：腦膜瘤
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