INC國際神經(jīng)外科顧問團(tuán)成員之法國Sebastien Froelich是國際顱底手術(shù)的翹楚，也因此當(dāng)仁不讓地當(dāng)選國際神經(jīng)外科聯(lián)合會（WFNS）顱底委員會，該文出自于2019年8月發(fā)表在雜志Acta Neurochirurgica的《How I do it: combined petrosectomy》。

　　巖斜坡區(qū)占位是顱底手術(shù)中較復(fù)雜的疾病之一，與關(guān)鍵的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)和腦干密切相關(guān)。 Froelich教授對術(shù)中圖譜進(jìn)行了詳細(xì)標(biāo)注和解釋，聯(lián)合巖骨切除術(shù)可在較短的距離下廣泛暴露大型巖斜坡病變，并提供多個(gè)操作角度，同時(shí)減少對大腦的牽拉損傷。聯(lián)合巖骨切除術(shù)和橫竇-乙狀竇d 后移位，可為腹側(cè)腦干、中上部斜坡等提供寬廣的手術(shù)空間。

圖1  a：仰臥位患者，肩部抬高，頭部旋轉(zhuǎn)80°，監(jiān)測顱神經(jīng)以及體感和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位。神經(jīng)導(dǎo)航準(zhǔn)備就緒。b: C形手術(shù)切口從額葉區(qū)域開始，在耳朵周圍和后面延伸，并在乳突前沿下方終止，注意不要避免外耳道（EAC）的皮膚切開。c: 繼顳葉筋膜解剖后，暴露顴骨根部（ZR），顳肌逆行抬高以使其向前縮回，通過神經(jīng)導(dǎo)航確認(rèn)橫竇（TS）和乙狀竇(SS)的位置。 d：進(jìn)行顳-頂-枕L型開顱及美容性乳突切除術(shù)，在橫竇TS上方進(jìn)行L型開顱。該過程逐步完成，以避免靜脈竇損傷，乙狀竇硬膜的暴露后可使乙狀竇回縮，如果需要腦脊液CSF引流，則可盡早使CSF進(jìn)入下顱神經(jīng)池。

圖2 后部巖骨切除術(shù)。 a：對顴骨根部ZR進(jìn)行電鉆磨除直到顳窩底部的水平為止，定位并保護(hù)外側(cè)半規(guī)管LSC和砧骨Incus。b、c：暴露面神經(jīng)FN、頸靜脈球JB和半規(guī)管SC，迷路后面的骨頭（b中的星號）和迷路下的骨頭被完全切除。

圖3 a-c: 抬高顳窩硬腦膜TFD，棘孔 FS被識別，卵圓孔FO位于FS內(nèi)側(cè)幾毫米的位置。 腦膜中動(dòng)脈切開，硬腦膜從后向前抬高。 使用術(shù)中電刺激可識別出較大的上瞼神經(jīng)GSPN， 從下頜神經(jīng)V3剝離硬腦膜。 暴露由弧形隆起、GSPN、V3和巖脊所劃定的Kawase三角，并定位后顱窩硬脊膜PFD，內(nèi)聽道IAC，巖部ICA，巖上竇SPS和巖下竇IPS。 一旦完成前、后巖壁切除術(shù)，視線就可以圍繞骨迷路旋轉(zhuǎn)，以獲得從前到后的視野（從后巖骨切除術(shù)）或從前到后的視野（從前巖骨切除術(shù)）。

圖4硬膜切開和分離天幕。 a：黃線表示切除病變的邊緣，天幕無須切開。紅線是打開Meckel腔的硬膜切口處。綠色箭頭是從Meckel腔根部打開天幕的前部切口。分離、保護(hù)三叉神經(jīng)和巖上竇，并切開天幕，注意避免損傷滑車神經(jīng)。切開天幕后，TSSJ會向后回縮，在顳葉下和小腦之間形成一些空隙，小心保護(hù)引流進(jìn)入TS的顳葉靜脈。 b硬膜及天幕切開后骨性結(jié)構(gòu)情況（白色箭頭）。 對于巖斜區(qū)腦膜瘤，需要天幕切開進(jìn)行血運(yùn)重建和硬腦膜切除。對于其他病變，可通過天幕切口來松解橫竇-乙狀竇TSSJ，并使其向后、下方移動(dòng)。TFD中的切口與朝向TSSJ的上巖上竇SPS平行，切口在TS上方向后延伸，使其移動(dòng)性較差。在乙狀竇前硬膜上切開一條垂直切口，直到內(nèi)淋巴囊后方，該切口優(yōu)越的是PC區(qū)域的方向上平行于SPS并在其下方彎曲，終止于側(cè)面IPS。在IAC上進(jìn)行反切口。 如果病變侵襲Meckel腔，則沿著V3的側(cè)面切開一個(gè)切口，從而打開Meckel腔。 對于巖斜區(qū)腦膜瘤，可以將形成Meckel腔頂?shù)挠材忧虚_。

圖5 硬膜閉合。a添加腹部脂肪填充覆蓋，重要的一步是用薄骨蠟層覆蓋中耳，然后該骨蠟層再覆蓋骨膜和纖維蛋白膠，需注意骨蠟不能堵塞中耳。 b：骨瓣及乳突骨塊復(fù)位、固定。

　　圍手術(shù)期的不同考慮

　　+術(shù)前CT評估巖骨氣化、頸管和膝狀神經(jīng)節(jié)、高位頸靜脈球的狀態(tài)。

　　+腦血管造影以識別主要的供血?jiǎng)用}和靜脈引流。

　　+在巖斜坡腦膜瘤中，術(shù)前動(dòng)脈栓塞術(shù)可能有用。

　　向患者提供有關(guān)手術(shù)及其潛在風(fēng)險(xiǎn)的特定信息

　　+聯(lián)合巖骨切除術(shù)是一個(gè)漫長而費(fèi)力的方法，可能會增加“時(shí)間依賴性”并發(fā)癥，包括潰瘍和血栓栓塞事件。

　　+存在面部麻痹，聽力下降，眩暈，面部麻木和疼痛，復(fù)視，吞咽困難，血管損傷，中風(fēng)和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

　　+靜脈損傷和靜脈梗塞。

　　+腦脊液漏出，腦膜膨出和感染的風(fēng)險(xiǎn)。

　　相關(guān)要點(diǎn)

　　+橫竇-乙狀竇的后移位有助于獲得足夠的手術(shù)通道和視線。

　　+深入了解巖骨解剖。

　　+仔細(xì)評估術(shù)前影像檢查。

　　+術(shù)前栓塞。

　　+顱神經(jīng)功能監(jiān)測。

　　+美容性乳突切除術(shù)。

　　+通過腰部引流管或小乙狀后硬腦膜開口引流腦脊液。

　　后續(xù)更多神外手術(shù)詳解及前沿資訊，盡在”INC國際神經(jīng)科學(xué)”微信公眾號，轉(zhuǎn)載請注明出處。

　　資料來源：https://doi.org/10.1007/s00701-019-04022-z

• 所屬欄目：腦膜瘤
• 如想轉(zhuǎn)載“教授手術(shù)圖解之法國Froelich教授：巖斜腦膜瘤之顳頂枕骨開顱聯(lián)合巖骨切除術(shù)”請務(wù)必注明來源和鏈接。
• 網(wǎng)址：http://www.juxingjiadian.com/naomoliu/27.html
• 更新時(shí)間：2020-02-25 19:19:49

• 上一篇：57歲枕骨大孔區(qū)腦膜瘤患者，德國INI手術(shù)全切過程記錄
• 下一篇：女性腦膜瘤的早期癥狀有哪些？位置不同癥狀各異