顱底腦膜瘤是全部腦膜瘤?較復(fù)雜的?種，可位于顱底的不同位置，且通常與?的顱內(nèi)動(dòng)脈和顱神經(jīng)及某些重要的腦組織關(guān)系密切，是顱神經(jīng)、大動(dòng)脈血管、血管叢、靜脈竇群集的區(qū)域，因此雖然腦膜瘤是良性腫瘤，但此處腫瘤完整地切除而無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥，手術(shù)全切除比較困難，是現(xiàn)代神經(jīng)外科一直在開(kāi)拓的領(lǐng)域。在過(guò)去的幾十年里，隨著對(duì)外科解剖學(xué)的更好理解、手術(shù)照明設(shè)備的改進(jìn)、手術(shù)器械的發(fā)展以及許多顱底神經(jīng)外科醫(yī)生不懈地努力改進(jìn)手術(shù)入路和手術(shù)軌跡，以擴(kuò)大手術(shù)通道。

　　其中一半的手術(shù)入路間隙均是來(lái)自INC旗下國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)（WANG）的專家成員Dolenc教授、Kawase教授及Bertalanffy教授等，他們?yōu)轱B底腦膜瘤的手術(shù)解剖及入路發(fā)展起著不可替代的重要作用，除了這些開(kāi)辟了新手術(shù)入路的里程碑式的教授，年輕一代里的教授例如INC法國(guó)對(duì)于內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路等更是運(yùn)用得爐火純青，并了“筷子技法”，嫻熟得運(yùn)用到顱底腦膜瘤的手術(shù)之中。

　　巖斜區(qū)腦膜瘤：顳骨開(kāi)顱術(shù)+前巖切除術(shù)（Kawase入路）

　　Kawase入路，為INC教授Kawase所創(chuàng)，作為顱底外科較為重要的手術(shù)入路之一，Kawase入路是經(jīng)巖骨入路夾閉基底動(dòng)脈低位動(dòng)脈瘤而提出的。這個(gè)區(qū)域被下斜坡、腦干和顱神經(jīng)所包圍，在這個(gè)所謂的“no-man's land”，外科手術(shù)很難到達(dá)。1944年，Dandy經(jīng)枕下入路到達(dá)該區(qū)域，但由于對(duì)顱神經(jīng)和腦干的損傷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高。

　　1965年，Drake提出了一種顳下經(jīng)小腦幕入路，手術(shù)效果較好，但是Labbe靜脈有較大的概率損傷，由于巖骨嵴的阻擋，手術(shù)視野也沒(méi)法低到暴露基底動(dòng)脈下段，并且顳葉大幅度牽拉也是比較危險(xiǎn)的。1981年，日本神經(jīng)外科學(xué)者Takehsi Kawase教授通過(guò)經(jīng)巖入路夾住了一個(gè)破裂的基底結(jié)合動(dòng)脈瘤，這是國(guó)際上一次。1983年，他對(duì)這種經(jīng)巖骨前入路進(jìn)行了改進(jìn)。1985年，他用經(jīng)巖入路處理下基地動(dòng)脈瘤時(shí)，一次提出了kawase入路，而在以前則沒(méi)有任何一種手術(shù)入路可以到達(dá)這個(gè)地方。

　　Kawase入路可以充分地暴露斜坡的中上部，經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路（EEA）可達(dá)中顱窩底部。Kawase教授研究結(jié)果顯示，在硬腦膜外EEA入路能直接到達(dá)巖骨內(nèi)側(cè)，但術(shù)野受到巖尖以及兩側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈巖旁段的限制；而Kawase入路則可以直達(dá)巖尖，但受到頸內(nèi)動(dòng)脈巖段和下方外展神經(jīng)的限制。打開(kāi)硬腦膜后，EEA能夠直視兩側(cè)的外展神經(jīng)腦池段，而Kawase入路能夠很好地暴露III-VIII顱神經(jīng)腦池區(qū)域。

　　1991年，Kawase等人描述了這種入路治療延伸至鞍旁區(qū)域的巖斜坡腦膜瘤。它較初用于治療后循環(huán)動(dòng)脈瘤。通過(guò)額外的硬膜外去除巖尖，增加了顳下入路，并提供了從海綿竇到中斜坡的良好視野，而不會(huì)引起顳葉的過(guò)度回縮。在滑車神經(jīng)后方補(bǔ)充顴骨截骨、切開(kāi)巖上竇及無(wú)幕緣，可增加顱底中央?yún)^(qū)的工作通道。如果后顱窩內(nèi)耳道下方的腫瘤較下伸，也可輔以后巖切除術(shù)。

　　Dolenc-Kawase入路是對(duì)Kawase入路的一種改進(jìn)，是Dolenc教授和Kawase教授33年來(lái)合作的成果。包括額外的經(jīng)海管探查和三叉神經(jīng)池段的內(nèi)側(cè)活動(dòng)，從而提供更大的巖石尖開(kāi)窗，從而在Dorello管、gasserian神經(jīng)節(jié)和橋前區(qū)提供更大的手術(shù)自由度。這些入路通常用于蝶骨斜坡腦膜瘤后海綿狀延伸。常見(jiàn)的并發(fā)癥包括因回縮引起的一過(guò)性三葉神經(jīng)和面神經(jīng)麻痹，以及腦脊液漏、顳葉回縮血腫、癲癇發(fā)作或感染的風(fēng)險(xiǎn)。Kawase入路可用于巖斜坡腦膜瘤，其延伸遠(yuǎn)至內(nèi)耳道下方。

　　而同樣作為INC國(guó)際神經(jīng)外科專家成員的斯洛文尼亞Vinko Dolenc教授，同樣也是神外領(lǐng)域另一重要手術(shù)入路較復(fù)雜的中央顱底入路Dolenc入路和方案：海綿竇內(nèi)血管腫塊直接顯微外科修復(fù)手術(shù)，以他的名字命名。對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤使用硬膜內(nèi)外聯(lián)合入路；1983年，Vinko Dolenc教授一次提出了硬膜外處理前中顱底的骨質(zhì)獲得較大手術(shù)空間（減少對(duì)腦組織的牽拉），并且從硬膜外分離硬膜和海綿竇外側(cè)壁，更好的、更順利的暴露該區(qū)域的重要神經(jīng)、血管，包括頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段、海綿竇段以及三叉、動(dòng)眼等顱神經(jīng)。該手術(shù)理念的提出，較大的提高了該區(qū)域病變手術(shù)的可能性，特別是海綿竇腫瘤和血管性病變。此后，該手術(shù)入路被命名為Dolenc入路，該技術(shù)被命名為Dolenc技術(shù)，它是整個(gè)Dolenc入路體系中的一個(gè)技術(shù)步驟。

　　Dolenc教授發(fā)明的手術(shù)入路和貢獻(xiàn)：

　　1、較復(fù)雜的中央顱底入路Dolenc入路和方案：海綿竇內(nèi)血管腫塊直接顯微外科修復(fù)手術(shù)，以他的名字命名。對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤使用硬膜內(nèi)外聯(lián)合入路；

　　2、對(duì)基底頂端動(dòng)脈瘤使用經(jīng)海綿竇-蝶鞍入路；

　　3、海綿竇解剖和手術(shù)；

　　4、中央顱底區(qū)（CSB）的顯微解剖和手術(shù)；

　　5、腦動(dòng)脈周梭形動(dòng)脈瘤治療；

　　6、大動(dòng)脈瘤切除后的小腦動(dòng)脈內(nèi)后側(cè)端對(duì)端縫合。

　　乙狀竇后枕骨下開(kāi)顱術(shù)（遠(yuǎn)外側(cè)入路和較外側(cè)經(jīng)踝入路）

　　Heros和Bertalanffy和Seeger較初描述了遠(yuǎn)外側(cè)入路，這是一種分別觀察腦干外側(cè)和前部以到達(dá)動(dòng)脈瘤和腫瘤的方法。提出通過(guò)磨除C1后弓、C1的上關(guān)節(jié)面及后外1/3的枕髁，從而移位椎動(dòng)脈自C1橫突孔到椎動(dòng)脈入硬膜處。同時(shí)遠(yuǎn)外側(cè)入路的手術(shù)適應(yīng)癥也逐漸增加，包括枕骨大孔前外側(cè)的動(dòng)靜脈畸形，低位斜坡及上頸段的病變。

　　INC國(guó)際神經(jīng)外科國(guó)際專家成員德國(guó)巴特朗菲及其導(dǎo)師Seeger教授先后發(fā)表多篇論著，提出了鏟平“枕骨髁部”，指出了遠(yuǎn)外側(cè)入路的關(guān)鍵、操作難度和技術(shù)所在，對(duì)今遠(yuǎn)外側(cè)入路的好轉(zhuǎn)和發(fā)展奠定舉足輕重的作用，是遠(yuǎn)外側(cè)入路的重要提出者、開(kāi)拓者。這一Bertalanffy版本的經(jīng)枕髁遠(yuǎn)外側(cè)入路，仍幾乎無(wú)改動(dòng)地記載于經(jīng)典手術(shù)專著6版《施米德克手術(shù)學(xué)》中。

　　圖：Bertalanffy和其導(dǎo)師Seeger（1991）提出的“dorsolateral,suboccipital,transcondylar approach”入路

　　腦膜瘤背外側(cè)入路操作技巧詳解

　　典型的腦膜瘤常伴有硬腦膜浸潤(rùn)，這是其血管供應(yīng)的部位。一些腦膜瘤表現(xiàn)為“斑塊狀”生長(zhǎng)；另一些腦膜瘤的硬腦膜附著區(qū)有限且小于腫瘤直徑。在臨床中，這是兩種不同的情況。當(dāng)“斑塊狀生長(zhǎng)”的腦膜瘤有較高的出血傾向和需要更多的術(shù)中電凝凝固時(shí)，切除小面積腦膜瘤很容易進(jìn)行。此外，后一種腫瘤也傾向于包繞顱神經(jīng)IX-XII，并侵犯舌下神經(jīng)管和頸靜脈孔的神經(jīng)部分，使切除更加困難。在這兩種情況下，基本原則是切開(kāi)一齒狀韌帶，電凝凝固阻斷腦膜瘤的血供。下一步，將較靠近腹側(cè)硬腦膜的腫瘤部分切除，以創(chuàng)造一個(gè)手術(shù)術(shù)野，使剩余的背側(cè)腫瘤部分沿著從下腦干向硬膜腹側(cè)的方向逐步移動(dòng)（圖13.14）。在這個(gè)動(dòng)作中，應(yīng)盡努力避免壓迫周邊神經(jīng)。寰樞椎背弓（dorsal atlantal arch）的水平通常是神經(jīng)較大受壓的部位（圖13.14）。在這種情況下，與C1半椎板切除術(shù)相比，在打開(kāi)硬腦膜之前進(jìn)行C1椎板磨除是有幫助的，以避免在硬膜內(nèi)操作時(shí)對(duì)神經(jīng)造成任何額外的牽拉壓迫。

　　Sen等人和George等人也提出了乙狀竇后枕骨下開(kāi)顱手術(shù)的改良手術(shù)，使位于下斜坡、顱頸交界處(CVJ)和上頸椎的顱底病變獲得更寬、更前的手術(shù)軌跡，以避免神經(jīng)軸過(guò)度回縮。入路包括切除枕骨大孔邊緣、枕骨髁(遠(yuǎn)側(cè)<50%，經(jīng)髁較側(cè)<50%)、C1后弓及椎動(dòng)脈轉(zhuǎn)位以進(jìn)入頸髓區(qū)前外側(cè)病變?？赏ㄟ^(guò)鉆取頸結(jié)節(jié)進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)通道。較外側(cè)經(jīng)髁入路比遠(yuǎn)外側(cè)入路暴露范圍更廣，暴露范圍更前，可觸及跨越中線的病變，但代價(jià)是使CVJ不穩(wěn)定。這些入路用于廣泛的腹大孔和下斜坡腦膜瘤。手術(shù)并發(fā)癥包括腦脊液漏、假性脊膜膨出、腦膜炎、運(yùn)動(dòng)障礙、下顱神經(jīng)麻痹和需要修復(fù)的椎動(dòng)脈損傷。此外，完全切除枕骨髁可使CVJ不穩(wěn)定，需要進(jìn)行固定和融合手術(shù)。

　　內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路顱底：更通用和直接的手術(shù)通道

　　鼻內(nèi)顱底手術(shù)起源于20世紀(jì)初Schloffer、Hirsch和Cushing的創(chuàng)新努力;然而，經(jīng)蝶竇入路被Dott,Guiot和后來(lái)的Hardy再次推廣。經(jīng)蝶入路的各種改進(jìn)，包括擴(kuò)展和髕旁經(jīng)蝶入路，旨在實(shí)現(xiàn)額外的骨去除。較近的創(chuàng)新為延伸至顱底前區(qū)、斜坡區(qū)、海綿竇區(qū)和鞍旁區(qū)的復(fù)雜顱底病變提供了更通用和直接的手術(shù)通道。根據(jù)病變的位置和程度，經(jīng)不同鼻竇(經(jīng)篩竇和經(jīng)上頜竇)的可達(dá)性拓寬了鼻內(nèi)顱底神經(jīng)外科的范圍。這些入路可以在顯微鏡下、內(nèi)窺鏡下或同時(shí)在下進(jìn)行。這些方法的優(yōu)點(diǎn)是避免開(kāi)顱手術(shù)和長(zhǎng)時(shí)間的腦回縮。

　　此外，由于其微創(chuàng)性，鼻內(nèi)手術(shù)具有減少出血量、無(wú)明顯疤痕、硬腦膜病變?cè)缙跀嗔鳌⑸窠?jīng)血管結(jié)構(gòu)的較小操作和縮短住院時(shí)間等潛在優(yōu)勢(shì)。然而，這些手術(shù)通道的使用主要有利于顱底中線病變(從篩狀板到顱頸交界處)的外側(cè)延伸受限，盡管結(jié)合上頜骨入路可以額外外側(cè)進(jìn)入翼腭窩和顳下窩的內(nèi)側(cè)。照明好轉(zhuǎn)的內(nèi)窺鏡儀器的出現(xiàn)，更好的高速金剛石鉆頭和更合適的止血?jiǎng)┑目捎眯?，無(wú)框架立體定向神經(jīng)導(dǎo)航的創(chuàng)新，廣泛的顱底重建技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化，導(dǎo)致了鼻內(nèi)窺鏡顱底手術(shù)的使用大幅增加。

　　INC法國(guó)Froelich為一名顱底腦膜瘤進(jìn)行經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)

　　INC法國(guó)Sebastien Froelich教授擅長(zhǎng)神經(jīng)內(nèi)鏡鼻內(nèi)入路的顱底腫瘤切除，針對(duì)顱底腦膜瘤、垂體瘤、脊索瘤、復(fù)雜腦腫瘤等采取神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，其高超的內(nèi)鏡下手法和顯微外科技巧深刻印證了“天賦”的定義。

　　在經(jīng)鼻入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)過(guò)程中，大多數(shù)中國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)生都是用左手手持神經(jīng)內(nèi)鏡，右手手持操作器械，如吸引器，刮匙，雙較電凝等。如果需要細(xì)致操作，可能需要助手幫助拿著吸引器或神經(jīng)內(nèi)鏡，甚至雙人四手操作。由于鼻腔空間有限，如果助手操作不熟練或配合不默契，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)鼻腔內(nèi)器械“打架”等情況。為了解決這個(gè)問(wèn)題，法國(guó)顱底神經(jīng)外科醫(yī)生Sebastien Froelich教授發(fā)明了一種“筷子技術(shù)chopsticks technique”，可以讓術(shù)者同時(shí)操作“內(nèi)鏡、吸引器、三個(gè)器械”，做到“人鏡合一”，為國(guó)際神經(jīng)內(nèi)鏡發(fā)展和顱底顯微手術(shù)技術(shù)進(jìn)步貢獻(xiàn)卓著。

　　筷子技術(shù)是將神經(jīng)內(nèi)鏡和吸引器持握在同側(cè)手內(nèi)，模擬筷子的抓持方法而得名。此技術(shù)是利用鼻孔作為內(nèi)鏡和吸引器的支點(diǎn)，在鼻腔狹窄的空間，我們只需要用手指輕輕的夾持和引導(dǎo)內(nèi)鏡的移動(dòng)。

　　由于其在顱底腫瘤手術(shù)及神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)中的貢獻(xiàn)，他還受邀成為50多家醫(yī)學(xué)院的課程主任和講師，此外，他以作者或合著者身份在學(xué)術(shù)雜志及書(shū)籍上發(fā)表了60多篇文章。近幾年，F(xiàn)roelich教授在國(guó)內(nèi)外廣泛開(kāi)展海綿竇解剖學(xué)、神經(jīng)內(nèi)鏡治療脊索瘤、顱頸交界處的手術(shù)方法等重要講座，供醫(yī)學(xué)學(xué)者共同研究學(xué)習(xí)，在國(guó)內(nèi)醫(yī)生圈具有的聲望。

• 所屬欄目：腦膜瘤
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