鞍旁空間（parasellar spaces）特別獨(dú)特，包括頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)和三叉神經(jīng)等較為重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。腦膜瘤是較常見的腫瘤之一，起源于鞍旁空間。在這個(gè)位置，腦膜瘤主要是WHO I級(jí)和腦膜上皮亞型的良性腫瘤。應(yīng)該調(diào)查黃體酮（Progestin）的攝入，且大多數(shù)引導(dǎo)接受保守策略。如對(duì)良性無癥狀腫瘤，應(yīng)建議采取觀察。腫瘤的生長會(huì)導(dǎo)致行手術(shù)或放射治療。對(duì)于診斷不確定的且有進(jìn)襲性模式（aggressive pattern）的，需要進(jìn)行精確的診斷。對(duì)于海綿狀竇和Meckel腔的病變，很少考慮完全切除，并帶來對(duì)內(nèi)鏡鼻內(nèi)鏡或經(jīng)顱活檢的提倡。也有提出可以通過這兩種方法進(jìn)行視神經(jīng)減壓。建議逐例討論較佳的方法。對(duì)大多數(shù)病例，經(jīng)顱手術(shù)仍然是必要的。血管損傷可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。腦脊液漏、腦膜炎、犧牲靜脈、視覺障礙和顱神經(jīng)麻痹是較為常見的并發(fā)癥。垂體功能障礙在術(shù)前評(píng)估和術(shù)后隨訪中都很少見，但如果對(duì)靠近垂體軸的腦膜瘤，則應(yīng)進(jìn)行評(píng)估?？紤]到經(jīng)常有腫瘤切除不完全和有延遲復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，需要長期隨訪。放射外科治療適用于小的、限制良好的腦膜瘤或海綿竇內(nèi)術(shù)后殘留，而放療（RT）和質(zhì)子束治療適用于大的、擴(kuò)展的、不可手術(shù)的腦膜瘤。肽受體放射性核素治療的位置有待確定。對(duì)于少見復(fù)發(fā)的和進(jìn)襲性鞍旁腦膜瘤，應(yīng)考慮靶向治療。

　　引言

　　腦膜瘤是較常見的腫瘤之一，發(fā)生于鞍旁空間。海綿竇(CS)和Meckel腔是獨(dú)特的區(qū)域，需要具體的管理。作者對(duì)鞍旁腦膜瘤術(shù)后并發(fā)癥的解剖學(xué)、流行病學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)、診斷和治療、內(nèi)分泌學(xué)評(píng)估及隨訪方式進(jìn)行了綜述。

　　I.解剖學(xué)上的考慮

　　鞍旁區(qū)主要是指蝶鞍的外側(cè)部分，包括海綿竇和Meckel腔（the Meckel’s cave）。鞍旁區(qū)域也包括垂體腺體和垂體柄周圍的不同區(qū)域，但對(duì)鞍旁區(qū)域的確切定義仍有爭議。巖斜區(qū)、視神經(jīng)管和前斜突均屬于鞍旁區(qū)域。相反，鞍結(jié)節(jié)（the tuberculum sellae）、蝶軛（the jugum sphenoidale）和斜坡區(qū)則不是鞍旁區(qū)域的明顯的組成部分。鞍旁區(qū)域的特異性在于有數(shù)量眾多的重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。

　　海綿竇較早是在公元二世紀(jì)由Galien描述的，與角斗士受傷有關(guān)。1732年在巴黎，Winslow描述了這個(gè)較大的靜脈網(wǎng)絡(luò)，表明它與陰莖的海綿體(corpus cavernosum of the penis)相似。后來的解剖顯示，Winslow的解剖描述可能是錯(cuò)誤的。Parkinson將海綿狀竇描述為大而多變的硬膜外靜脈叢(extradural venous plexus)，這取決于每一位患者所在的一側(cè)(depending on each patient as each side)Parkinson喜歡使用術(shù)語鞍區(qū)外側(cè)部分（lateral sellar compartment）。然而，海綿竇（CS）的解剖學(xué)描述多年來一直存在爭議。Taptas描述了骨膜-硬膜之間的間隙（interperiosteo-dural space）的概念。他將海綿竇（CS）定義為附著在骨頭上的顱內(nèi)骨膜和固有許多皺褶的硬膜之間的一處居所（a lodge between the intracranial periosteum which remained attached to the bone and the dura propria with its many folds）。不同的神經(jīng)被軟腦膜鞘和硬腦膜鞘所覆蓋。海綿竇的竇腔（CS sinus）將血液從蝶眶竇眼靜脈(the ophthalmic vein the spheno-orbital sinus)、和海綿間竇（the intercavernous sinus）引流出到巖骨竇和頸靜脈。對(duì)叢與竇（plexus versus sinus）的定義仍存有爭議。Kehrli等人總結(jié)道，胚胎學(xué)和組織學(xué)上的海綿竇（CS）的定義與靜脈竇是一致的。Kehrli等人觀察到海綿竇（CS）的形成是由于大腦胚胎發(fā)育和不同的硬膜層所產(chǎn)生的。根據(jù)尸體解剖（cadaveric dissection）和MRI研究，他們得出海綿竇（CS）缺乏內(nèi)側(cè)壁的結(jié)論，提出由結(jié)締組織構(gòu)成了屏障(a barrier constituted of connective tissue)。這些不同的解剖觀察有助于海綿竇的手術(shù)入路，特別是硬膜外或硬膜間入路。

　　較重要的血管結(jié)構(gòu)是頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)，它明顯影響內(nèi)鏡入路的抉擇。經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路難以到達(dá)頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)外側(cè)區(qū)，存在損傷動(dòng)眼神經(jīng)和血管的危險(xiǎn)。決定治療策略較重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)可能是視覺通路，包括視神經(jīng)(ON)和視交叉。但海綿竇也包括如動(dòng)眼（III）、滑車（IV）和外展（VI）神經(jīng)等不同的眼球運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)。三叉神經(jīng)行徑腦池段（goes through its cisternal compartment），然后到達(dá)Meckel腔。三叉神經(jīng)的V1、V2和V3枝分別穿過眶上裂（orbital fissure）、圓孔（the foramenrotundum）和卵圓孔（the foramen ovale.）。

　　II流行病學(xué)和位置的考慮

　　鞍旁腦膜瘤占全部腦膜瘤的15%。其包含在顱底腦膜瘤中。腦膜瘤的一個(gè)重要概念是要準(zhǔn)確地確定其起源，這是治療決定和手術(shù)策略的基礎(chǔ)。

　　鞍旁腦膜瘤可根據(jù)按不同部位分組進(jìn)行分類(圖1)。

　　?海綿竇(CS)

　　?Meckel腔

　　?海綿竇外側(cè)壁及蝶骨翼內(nèi)側(cè)

　　?前床突

　　?巖斜

　　?鞍上：鞍結(jié)節(jié)和鞍膈

　　圖1:T1加權(quán)釓劑增強(qiáng)MRI上的鞍旁腦膜瘤:海綿竇(CS)腦膜瘤延伸至Meckel腔(A)，海綿竇側(cè)壁腦膜瘤(B)，腦膜瘤起自海綿竇側(cè)壁，延伸至前床突側(cè)壁和上側(cè)面(C)，前床突腦膜瘤伴插入的骨瘤(黑色箭頭)(D)，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤(E)，廣泛海綿竇蝶骨巖斜（cavernosphenopetroclival）腦膜瘤(F)。

　　1.海綿竇

　　海綿竇內(nèi)腦膜瘤是一種不同的腫瘤。應(yīng)仔細(xì)分析腫瘤的位置及其與ICA和眼球運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)的關(guān)系。眼球運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)麻痹常顯示腫瘤。冒險(xiǎn)診斷也很常見。

　　2.Meckel腔腦膜瘤

　　這些腦膜瘤單純位于Meckel腔，并延伸至橋小腦角的內(nèi)側(cè)。入路較常與海綿竇腦膜瘤不同。癥狀多為三叉神經(jīng)感覺減退和神經(jīng)痛。

　　3.海綿竇外側(cè)壁及蝶骨翼內(nèi)側(cè)腦膜瘤

　　腫瘤延伸穿過或起源自海綿竇外側(cè)壁，可影響顳葉皮質(zhì)出現(xiàn)水腫、靜脈包繞及腦的侵襲。癥狀可能是癲癇、頭痛和神經(jīng)認(rèn)知功能障礙，特別是左側(cè)語言障礙。內(nèi)側(cè)蝶骨翼腦膜瘤的相關(guān)癥狀相似。

　　4.前床突

　　前床突腦膜瘤是一種與視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）有關(guān)的不同腫瘤。1990年，Al-Mefty博士對(duì)它們進(jìn)行了研究和分類。

　　I組嵌入位于前床突行經(jīng)的下側(cè)面（the inferior face）。頸內(nèi)動(dòng)脈外膜包繞和附著常導(dǎo)致無法將腫瘤從頸內(nèi)動(dòng)脈的外膜剝離，進(jìn)而無法完全切除。

　　II組嵌入位于前床突行經(jīng)的上面和側(cè)面（the superior and lateral face）。蛛網(wǎng)膜層和頸動(dòng)脈池在頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）和腫瘤之間的持續(xù)存在通常有助于腫瘤的剝離。

　　III組嵌入位于前床突行經(jīng)的內(nèi)側(cè)面和視神經(jīng)孔內(nèi)，常向視神經(jīng)管內(nèi)延伸，壓迫視神經(jīng)，有時(shí)會(huì)有侵襲。在視神經(jīng)（ON）被包圍和受侵襲的情況下，切除腫瘤具有挑戰(zhàn)性，并有較高的術(shù)后視力受損害的風(fēng)險(xiǎn)。

　　5巖斜腦膜瘤

　　一般不認(rèn)為單純的巖斜，是屬于鞍旁區(qū)域的。然而，海綿竇（CS）腦膜瘤可擴(kuò)展到巖斜區(qū)，這是常見的。但它們不應(yīng)被歸類為巖斜區(qū)。Kawase等描述了巖斜腦膜瘤的不同模式。擴(kuò)展于巖斜區(qū)的大型海綿竇（CS）腦膜瘤應(yīng)被命名為海綿竇-巖斜區(qū)（caverno-petroclival）或蝶竇-海綿竇-巖斜區(qū)（spheno-caverno-petroclival）。與神經(jīng)、血管形成和入路的關(guān)系各不相同。

　　應(yīng)明確腫瘤的來源，以確定較佳的策略和較佳的神經(jīng)外科手術(shù)入路。在有Dorello管（顳骨外展神經(jīng)管）受侵襲時(shí)，常發(fā)生外展(VI顱）神經(jīng)麻痹。如果腦池內(nèi)有大量瘤體，腦干受壓可導(dǎo)致眩暈、頭暈、平衡、行走障礙和四肢無力等癥狀。聽-面神經(jīng)受壓迫可導(dǎo)致面癱和聽力喪失，因?yàn)閴浩群蠼M顱神經(jīng)可導(dǎo)致腫脹改變。腦干水腫間接提示腫瘤的軟膜下（pial）血管化，在腦干手術(shù)切除時(shí)有很高的梗死風(fēng)險(xiǎn)。分泌性腦膜瘤也會(huì)引起腦干水腫。

　　6.鞍上腦膜瘤

　　鞍上腦膜瘤較常見的癥狀是視力障礙，與垂體腺瘤相比視力障礙通常是不對(duì)稱的。與其位置相關(guān)，鞍上腦膜瘤通常在診斷時(shí)體積適中，在引起神經(jīng)認(rèn)知功能障礙前先會(huì)壓迫視神經(jīng)。鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤常壓迫視神經(jīng)的上外側(cè)，蝶骨平臺(tái)的腦膜瘤常壓迫視神經(jīng)的下外側(cè)。文獻(xiàn)中提出了不同的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤分類。較重要的標(biāo)準(zhǔn)是腫瘤的體積、視神經(jīng)管內(nèi)的擴(kuò)展和(頸內(nèi)動(dòng)脈ICA和前交通動(dòng)脈)動(dòng)脈收包繞情況。

　　垂體功能障礙少見。高泌乳素血癥可能是較常見的生物學(xué)異常。關(guān)于這一點(diǎn)的文獻(xiàn)資料很少。Mortazavi等報(bào)道，在經(jīng)顱入路手術(shù)的腦膜瘤隊(duì)列中，10%的患者術(shù)前垂體功能障礙，在內(nèi)鏡入路手術(shù)的腦膜瘤隊(duì)列中，25%的患者術(shù)前垂體功能障礙。這種差異可能與腫瘤的位置及與垂體柄的解剖關(guān)系有關(guān)。

　　鞍膈腦膜瘤在1995年根據(jù)其精確位置被分類。它們也可能會(huì)壓迫視覺通路。B型和C型中的垂體功能障礙的比率較高，得到診斷的約為40%。

　　III神經(jīng)病理學(xué)

　　鞍旁腦膜瘤包括顱底腦膜瘤。在WHO 3級(jí)分類和15個(gè)亞型中，WHO I級(jí)腦膜上皮亞型較常見于鞍旁腦膜瘤。SST2受體通常在腦膜上皮亞型中表達(dá)強(qiáng)烈。分泌亞型在這個(gè)位置是典型的與較高的瘤周水腫和癲癇發(fā)作發(fā)生率有關(guān)。在Meckel腔和巖斜區(qū)也可發(fā)現(xiàn)透明細(xì)胞腦膜瘤，類似神經(jīng)鞘瘤，年輕女性多發(fā)，具有進(jìn)襲性（aggressive）模式。突變情況（mutational land）主要包括非NF2突變，如TRAF7、AKT1、SMO、PI3KCA、KLF4和POLR2A。腦膜上皮腦膜瘤很少有2突變(23%)，主要是TRAF7、AKT1突變(50%)。

　　Sahm等人在其表觀基因組甲基組分析中定義了不同的DNA甲基化分型(MC):3型屬于良性的甲基化分型（MC）,2型為過度性（intermediate）甲基化分型（MC）,1型為惡性甲基化分型（MC）。它們表明，甲基化分型（MC）比典型的WHO分類與結(jié)果更為相關(guān)，能更好地鑒別有進(jìn)襲性的WHO I級(jí)和較少進(jìn)襲性的WHO II級(jí)。大多數(shù)鞍旁腦膜瘤屬于Ben-2甲基化分型（MC），因此預(yù)后良好。組蛋白H3K27me3的丟失也被證明有助于復(fù)發(fā)分層的風(fēng)險(xiǎn)。

　　大多數(shù)海綿竇腦膜瘤不是嵌在骨頭上，而是起源于海綿竇內(nèi)的蛛網(wǎng)膜顆粒，這就解釋了為什么腦膜瘤浸潤不受蛛網(wǎng)膜鞘保護(hù)的顱神經(jīng)。

　　IV、鑒別診斷

　　鞍旁腦膜瘤的鑒別診斷應(yīng)區(qū)分成良性和惡性腫瘤?？紤]到良性腫瘤的定義為無生長或緩慢生長，以及影像學(xué)上無侵襲性的病變，較常見的鑒別診斷是神經(jīng)鞘瘤。軟骨肉瘤是一種少見的良性演變，很容易與腦膜瘤分化。MRI腫瘤鑒別有時(shí)是有挑戰(zhàn)性的。奧曲肽生長抑素受體和鎵-68 Dotatate PET顯像對(duì)精確診斷有幫助，但考慮到較初的治療方法與觀察相似，如果進(jìn)展需要手術(shù)或放射外科治療，上述檢查仍是可選的。

　　對(duì)于懷疑為進(jìn)襲性或惡性腫瘤，治療方法將根據(jù)需要精確診斷的瘤種而改變。脊索瘤、轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤、淋巴瘤和其他多發(fā)性腫瘤更難與腦膜瘤區(qū)分，如有疑問，可能需要活檢。應(yīng)仔細(xì)分析作為臨床癥狀的患者病史。急性或快速進(jìn)展，作為強(qiáng)烈的臨床癥狀應(yīng)在作出診斷時(shí)有所警惕。如果全身檢查陰性，則需要對(duì)腫瘤進(jìn)行活檢。

　　V診斷時(shí)的癥狀

　　視野和視力損害是視神經(jīng)受壓較常見的癥狀。與垂體腺瘤相比，壓迫和相關(guān)的視覺損害可能是不對(duì)稱的。使用對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(RNFL)和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體(GCC)的光學(xué)相干斷層掃描(OCT)分析視神經(jīng)纖維被證明比傳統(tǒng)的視野和視敏度評(píng)估更為敏感,因此應(yīng)該系統(tǒng)地進(jìn)行更好的鑒別完全的視覺改變（tight visual alteration）或評(píng)估對(duì)視神經(jīng)（ON）纖維損傷的嚴(yán)重程度。

　　動(dòng)眼神經(jīng)麻痹頻繁發(fā)生，可通過lancaster試驗(yàn)評(píng)定。有三叉神經(jīng)痛、感覺遲鈍或感覺減退（hypoesthesia or dysesthesia），應(yīng)檢查角膜反射和顳部肌肉運(yùn)動(dòng)功能。面癱、耳蝸和前庭功能障礙也應(yīng)得到評(píng)估，但通常在很多的橋小腦角病變中會(huì)觀察到。

　　腫瘤向外和上方擴(kuò)展可影響腦功能，誘發(fā)癲癇、神經(jīng)認(rèn)知功能障礙和失語癥。腦干受壓迫可產(chǎn)生眩暈、行走和平衡障礙等癥狀，很少出現(xiàn)四肢麻痹(tetraparesia)。有腦積水或大體積腫瘤可出現(xiàn)顱內(nèi)高壓。腦積水需要首前沿行治療，通常采用腦室-腹腔分流術(shù)(圖2)。如果顱內(nèi)高壓與大體積腦膜瘤相關(guān)，則需要皮質(zhì)類固醇、甘露醇和切除腫瘤。

　　圖2:逐個(gè)案例的治療策略:2例臨床病例的說明:

　　病例1:81歲女性，巖斜腦膜瘤導(dǎo)致腦積水。植入腦室-腹腔分流管并對(duì)腦膜瘤采取觀察。軸位(A)和冠狀位(C)T2加權(quán)MRI和顱骨x線片(B)。

　　病例2:D、E:57歲，女性，有無生長、無癥狀的巖斜腦膜瘤：觀察18個(gè)月。軸位(D)和冠狀位(E)T2加權(quán)MRI。

　　VI術(shù)前評(píng)估

　　腦部MRI必不可少。3 Tesla T2冠狀位序列對(duì)蝶鞍腦膜瘤具有很高的價(jià)值，可以精確定位視覺通路（the optic apparatus）(圖3)。毫米級(jí)CISS或FIESTA序列在識(shí)別不同顱神經(jīng)軌跡（trajectory）方面也很有價(jià)值。不同的纖維束示蹤成像技術(shù)目前正在開發(fā)中，可能會(huì)在短期內(nèi)用于臨床實(shí)踐。釓劑增強(qiáng)對(duì)描述腫瘤是必要的，除非是孕婦的情況下，未增強(qiáng)的MRI通常被認(rèn)為足以用于診斷。

圖3:3Tesla T2加權(quán)冠狀位磁共振(A,B,C)顯示鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤與視神經(jīng)、和視神經(jīng)管侵襲之間的關(guān)系。術(shù)前CT顯示骨瘤(D)，且前床突與不同鼻竇的氣化(E)。

　　術(shù)前需要CT掃描評(píng)估骨的狀態(tài)。CT掃描對(duì)分析鼻竇和前床突行經(jīng)也特別有幫助(圖3)。如之前的，視力檢查應(yīng)包括使用標(biāo)準(zhǔn)的Goldman視野檢查技術(shù)的視力、視野檢測和OCT評(píng)估，其中包括RNFL+GCC(視盤神經(jīng)纖維層厚度(RNFL)+黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體(GCC)及)。VIS(視覺損害評(píng)分Visual Impairment Score;德國眼科學(xué)會(huì)指南guidelines of the German Ophthalmological Society)是一種客觀的評(píng)分系統(tǒng)，可用于精確評(píng)估視力結(jié)果和均質(zhì)化視力結(jié)果來比較患者的研究系列。

　　腦膜瘤很少需要?jiǎng)用}造影和栓塞，適應(yīng)證依賴于團(tuán)隊(duì)。對(duì)于鞍旁腦膜瘤，特別是巖斜腦膜瘤，術(shù)前栓塞可以限制術(shù)中出血，是大體積和復(fù)雜的病例。

　　在臨床實(shí)踐中沒有系統(tǒng)地進(jìn)行內(nèi)分泌評(píng)估，也沒有明確的建議，但是文獻(xiàn)支持系統(tǒng)和完整的術(shù)前評(píng)估，特別是在靠近垂體或垂體柄的腫瘤，如垂體移位（dislocation）的情況下。高泌乳素血癥可能是較常見的內(nèi)分泌障礙;垂體功能低下仍然很少見，而在診斷時(shí)仍然很少見尿崩癥(DI)或抗利尿激素（ADH）分泌異常綜合征(SIADH)。

　　VII診斷性治療

　　對(duì)良性腫瘤沒有任何進(jìn)襲性（aggressive）或惡性的爭論，不需要確定性診斷（diagnostic certainty）。可在出現(xiàn)增長的情況下提出手術(shù)切除或立體定向放射外科(SRS)治療。相反，如果診斷不確定或有進(jìn)襲性或惡性特征，則建議手術(shù)切除。但在不同的如海綿竇（CS）和Meckel腔等位置，完全切除腫瘤通常被認(rèn)為是不合理的，建議進(jìn)行活檢。圖4總結(jié)了活檢的適應(yīng)證?；顧z策略如圖5所示。經(jīng)卵圓孔穿刺活檢可以作為Meckel腔和海綿竇后部病變的一種選項(xiàng)，但考慮到細(xì)致的入路（delicate approach）和腫瘤樣本的體積小，需要神經(jīng)外科-神經(jīng)病理學(xué)家的專家組合。當(dāng)經(jīng)卵圓孔穿刺活檢不可行或?qū)eckel腔或海綿竇后部病變的活檢呈陰性時(shí)，內(nèi)鏡下鼻內(nèi)入路對(duì)海綿竇前部病變很有意義。應(yīng)仔細(xì)分析頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）的行經(jīng)軌跡。當(dāng)內(nèi)鏡下鼻內(nèi)活檢被認(rèn)為是復(fù)雜的或有的，經(jīng)顱硬膜外活檢也是一種有價(jià)值的選擇。經(jīng)顱微小翼點(diǎn)入路（Transcranial minipterional approach）具有合理的風(fēng)險(xiǎn)，如圖6所示。

圖4:海綿竇病變的活檢指征CS:海綿竇;EEA:內(nèi)鏡鼻內(nèi)入路;TC:經(jīng)顱入路。

圖5:疑似進(jìn)襲性或惡性的，且診斷不確定的，海綿竇和Meckel腔病變的活檢策略。

圖6:經(jīng)顱(TC)硬膜外海綿竇(CS)活檢:55歲男性，有骨髓瘤病史伴長期緩解。臨床表現(xiàn)包括動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和強(qiáng)烈的眼眶后頭痛。懷疑診斷為骨髓瘤、腦膜瘤或神經(jīng)鞘瘤。經(jīng)翼點(diǎn)入路經(jīng)顱海綿竇活檢確診為骨髓瘤。術(shù)前T1加權(quán)MRI釓劑增強(qiáng)(A,B)，術(shù)后CT掃描(C)3D骨性重建(D)。

　　VIII治療管理

　　1.概論

　　海綿竇內(nèi)和Mecked腔內(nèi)腦膜瘤被認(rèn)為大多是無法手術(shù)的。Amelot等分析了53例海綿竇（CS）腦膜瘤。中位隨訪10.8+5.5年。全切偶然發(fā)現(xiàn)的患者在隨訪結(jié)束時(shí)仍無癥狀。80%的患者在隨訪結(jié)束時(shí)無癥狀，83%的患者沒有出現(xiàn)任何腫瘤生長。本研究顯示，即使在動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的情況下，大多數(shù)腦膜瘤也不生長，預(yù)后良好，建議在大多數(shù)情況下首先采取觀察策略。

　　海綿竇側(cè)壁、蝶骨翼內(nèi)側(cè)、床突、大的巖斜和鞍上的腦膜瘤大多可以手術(shù)，這與其所在位置有關(guān)。然而，未生長的和無癥狀的特征可能引導(dǎo)我們建議觀察，即使有動(dòng)眼肌神經(jīng)麻痹。

　　手術(shù)仍是腦膜瘤的參照性治療，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不應(yīng)低估。應(yīng)向患者明確解釋手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及利益、風(fēng)險(xiǎn)平衡。視神經(jīng)壓迫可能是導(dǎo)致手術(shù)的較正式的癥狀。腫瘤對(duì)皮質(zhì)或腦干的影響也是一種正式的手術(shù)指征。

　　生長和尺寸限制(小到中等)的腦膜瘤可以通過手術(shù)或放射外科治療來治療(表1)。經(jīng)典的腫瘤直徑≦3cm作為放射外科治療指征的標(biāo)準(zhǔn)目前已不是較新的;較終的較佳治療決定應(yīng)包括腫瘤的位置、與視神經(jīng)通路和不同的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的接近程度、瘤周水腫程度、一般內(nèi)科狀況、患者年齡和意愿等。SRS治療對(duì)于小的病變的順利性和合適性較高，且有隨腫瘤大小而減小的趨勢。Pollock等人通過比較Simpson I級(jí)切除的小到中等體積的腦膜瘤，證明了類似的效果。因此，SRS治療可用于小到中等的、邊界局限的且正在生長的腦膜瘤，患者無癥狀或癥狀較輕、無視覺通壓迫且遠(yuǎn)離視神經(jīng)通路。

　　對(duì)于有放射學(xué)和/或臨床進(jìn)展的較大且局限性較差（poor-limited）的顱底腫瘤，將提出是放療的適應(yīng)證，而不需要任何外科手術(shù)或SRS治療來替代。

　　2.外科手術(shù)入路

　　a.海綿竇側(cè)壁及床突腦膜瘤入路

　　進(jìn)入海綿竇的側(cè)壁通常需要翼點(diǎn)入路。額眶顴入路（Fronto-orbitozygomatic）好轉(zhuǎn)海綿竇的暴露。為了接近腫瘤，需要行海綿竇側(cè)壁去骨術(shù)（Dedoubling）。對(duì)于海綿竇外側(cè)壁腦膜瘤，通常只切除外生的向外側(cè)擴(kuò)展的部分。在前床突腦膜瘤中，需要切除床突，以顯露頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）,視神經(jīng)（ON），并能讓腫瘤血行阻斷和去插入（devascularization and desinsertion）。如果術(shù)前出現(xiàn)視力障礙，一個(gè)目標(biāo)是對(duì)視神經(jīng)（ON）減壓。頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）是手術(shù)過程中的主要問題。為提高手術(shù)順利性，促進(jìn)腫瘤的切除，建議早期暴露ICA。若出現(xiàn)床突上段的ICA的外膜侵襲(supraclinoid ICA adventitia invasion)，則腫瘤切除會(huì)不完全。病ICA變或起源于ICA的穿通動(dòng)脈（perforating arteries）可能導(dǎo)致戲劇性的出血性或缺血性后果(圖7)。可以通過EEA(內(nèi)鏡鼻內(nèi)鏡）或TC（經(jīng)顱）對(duì)視神經(jīng)減壓，取決于腫瘤和壓迫側(cè):對(duì)視神經(jīng)(ON)內(nèi)側(cè)的壓縮會(huì)傾向于提出EEA（內(nèi)鏡鼻內(nèi)鏡入路）,相反外側(cè)壓迫會(huì)提出伴床突切除的TC（經(jīng)顱入路）。通常需要對(duì)逐個(gè)案例進(jìn)行分析。

圖7:血管手術(shù)并發(fā)癥

　　病例n°1:視神經(jīng)減壓術(shù)中ICA損害;術(shù)中修補(bǔ);術(shù)后動(dòng)脈造影顯示ICA壁缺損。行ICA閉塞，出現(xiàn)有利的結(jié)果。術(shù)前MRI軸位T2加權(quán)(A)和使用釓劑增強(qiáng)T1加權(quán)(B)與術(shù)后3D血管造影(C)。

　　病例n°2:前床突腦膜瘤伴ICA侵襲，部分腫瘤切除。患者術(shù)后出現(xiàn)短暫的偏癱。結(jié)果很快是有利的。MRI顯示有限的腦梗塞。術(shù)前(D)和術(shù)后(E)冠狀位T2加權(quán)MRI。

　　病例n°3:腦膜瘤手術(shù)中術(shù)中出血及腦腫脹.術(shù)后CT-掃描顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血伴大腦前動(dòng)脈A2段假性動(dòng)脈瘤。術(shù)后CT掃描(E)及3D血管CT掃描。

　　海綿竇（CS）減壓的目的是好轉(zhuǎn)功能結(jié)果和避免較激進(jìn)的手術(shù)切除。提出EEA和TC入路，取決于腫瘤的位置，壓迫和團(tuán)隊(duì)習(xí)慣。但對(duì)病人的預(yù)期益處仍不確定。目前的文獻(xiàn)資料還不夠豐富，不足以支持目前的臨床實(shí)踐中系統(tǒng)性海綿竇減壓。之前描述過經(jīng)顱（TC）硬膜外入路。較近，鼻內(nèi)入路被報(bào)道在顱神經(jīng)麻痹(CN)方面提供了有趣的結(jié)果，但也不確定對(duì)垂體功能的臨床相關(guān)益處。

　　b.巖斜和Meckel腔入路

　　不同的入路可以被提出，也可以聯(lián)合為前部和/或后部巖椎切除術(shù)，乙狀竇入路。較好的方法是逐個(gè)案例來決定。和對(duì)腦干水腫一樣，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)分析，腫瘤的插入、顱神經(jīng)的軌跡、靜脈的外形（venous configuration）、腫瘤體積及擴(kuò)展情況。

　　c.鞍結(jié)節(jié)、扁平及鞍膈腦膜瘤

　　對(duì)鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的入路的決定仍存在爭議。在過去的二十年中，許多方法被描述。經(jīng)顱入路是歷史上一個(gè)進(jìn)行的手術(shù)，但較近的進(jìn)展，為內(nèi)鏡下鼻內(nèi)手術(shù)開辟了新的前景。關(guān)于不同的經(jīng)顱入路，包括經(jīng)典的翼點(diǎn)入路、匙孔入路、單側(cè)額下入路、眶上入路、半球間入路和內(nèi)鏡下鼻內(nèi)入路仍有爭論，以決定較好的入路。較近的研究傾向于顯示經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡入路后視覺效果更好，但相比之下，術(shù)后腦脊液漏率和動(dòng)脈病變率較高(表2)。EEA對(duì)于C型膈膜腦膜瘤的不同病例可能是一個(gè)有趣的選擇。

　　今天，經(jīng)顱入路仍然是神經(jīng)外科學(xué)界較合意和較常用的入路。考慮到經(jīng)顱入路，較佳側(cè)面入路的選擇仍存在爭議(表3)。較近發(fā)展的微創(chuàng)手術(shù)導(dǎo)致減少皮膚切口，顳部肌肉收縮和骨瓣大小，建議眉弓或眼瞼切口。例如，眉弓入路常用于鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤。但是神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)病人的美容和發(fā)線的插入來調(diào)整皮膚切口，同時(shí)要注意保持腫瘤和腫瘤和視神經(jīng)周圍的工作角度。經(jīng)顱內(nèi)鏡輔助手術(shù)可以提高腫瘤切除的質(zhì)量，特別是在鞍結(jié)節(jié)的盲區(qū)，避免與鼻內(nèi)入路相關(guān)的并發(fā)癥(86)。精確的術(shù)前病例分析和逐例判斷仍然是必需的。

　　IX不完全切除的想法（The notion of incomplete removal）

　　如在1957年Simpson分級(jí)所述，完全切除腫瘤包括插入腫瘤（the tumor insertion）可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。相比之下,顱底腦膜瘤的不同性明顯是常見良性腦膜瘤的特征和完全切除腫瘤的潛在并發(fā)癥發(fā)生率之間的平衡。因此，不完全切除對(duì)顱底腦膜瘤來說是常見的，提示增加延遲復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)長期隨訪的關(guān)注。

　　X術(shù)后顱神經(jīng)(CN)結(jié)果

　　在術(shù)前有視神經(jīng)壓迫和視力損害的情況下，視力好轉(zhuǎn)是常見的，但視力結(jié)果明顯與術(shù)前視力評(píng)估的嚴(yán)重程度相關(guān)。在腫瘤侵襲視神經(jīng)的情況下，術(shù)后視力損害的風(fēng)險(xiǎn)很高。

　　手術(shù)很少能好轉(zhuǎn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，而術(shù)后新的顱神經(jīng)麻痹在復(fù)雜的海綿竇或巖斜腦膜瘤中更為常見。對(duì)于在海綿竇內(nèi)切除腦膜瘤，術(shù)后眼球運(yùn)動(dòng)功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)高。如果是向巖斜延伸的海綿竇腦膜瘤，風(fēng)險(xiǎn)也較高。完全性眼球運(yùn)動(dòng)障礙可導(dǎo)致眼睛無功能（non-functional eye），影響患者的生存質(zhì)量。

　　三叉神經(jīng)痛可以通過減壓術(shù)得到好轉(zhuǎn)，但對(duì)侵襲Meckel腔及三叉神經(jīng)的三叉神經(jīng)痛患者很少會(huì)得到好轉(zhuǎn)。剝離（peeling）海綿竇的側(cè)壁也會(huì)造成三叉神經(jīng)損傷。在這些情況下，應(yīng)考慮和小心避免傳入神經(jīng)阻滯性損害的危險(xiǎn)（the risk of deafferentation lesion）。在存在三叉神經(jīng)一支（V1）功能障礙的情況下，角膜反射的喪失會(huì)嚴(yán)重增加角膜炎的風(fēng)險(xiǎn)（risk of keratitis）。對(duì)于前巖椎切除術(shù)（anterior petrosectomy），較好保留巖大神經(jīng)（great petrous nerves），以避免干眼綜合征。

　　XI手術(shù)并發(fā)癥

　　圍手術(shù)期ICA病變很少發(fā)生，但考慮到出血和神經(jīng)并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，鞍旁腦膜瘤的手術(shù)仍是主要的問題。在包繞ICA海的綿竇-斜坡腦膜瘤中，ICA病變的風(fēng)險(xiǎn)較高。在這種情況下，術(shù)前血管造影是必要的，而應(yīng)該討論球囊試驗(yàn)性阻塞（balloon test occlusion should be discussed）。

　　對(duì)于術(shù)中血管病變，修復(fù)仍是一個(gè)挑戰(zhàn)，且修復(fù)的長期療效不能確定，伴有術(shù)后假性動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)(圖7)。術(shù)后通常需要血管造影，并在功能性Willis環(huán)的情況下建議閉塞ICA。遲發(fā)性假性動(dòng)脈瘤可采用血管內(nèi)治療，但是在早期術(shù)后的情況下，血管內(nèi)手術(shù)的可能性是有限的。

　　假性動(dòng)脈瘤與雙重抗聚集治療（a double anti-aggregation therapy）的必要性有關(guān)。外科對(duì)ICA的手術(shù)操作和損傷也會(huì)增加穿通動(dòng)脈損傷或栓塞的機(jī)制導(dǎo)致卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

　　視力障礙是一種典型的并發(fā)癥。靠近視神經(jīng)的鉆孔應(yīng)在顯微鏡下仔細(xì)進(jìn)行，高沖洗以避免對(duì)視神經(jīng)的熱損傷。術(shù)后顱神經(jīng)并發(fā)癥在前面段落中已加以討論。

　　靜脈并發(fā)癥可能是腦膜瘤手術(shù)較常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致水腫和血腫。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)研究靜脈形態(tài)。確定作為顳葉的主要靜脈引流的Labbe靜脈的位置是必要的，這可能影響入路的決定，如后巖椎切除術(shù)和乙狀竇手術(shù)(sigmoid sinus transposition)。

　　腦膜炎是一種少見的并發(fā)癥，但早期診斷很重要。在不同情況下，嚴(yán)重和暴發(fā)性腦膜炎可導(dǎo)致急劇性的結(jié)果。

　　XII術(shù)后評(píng)估

　　術(shù)后一天通常需要進(jìn)行CT和MRI檢查。我們建議術(shù)后3個(gè)月，9個(gè)月隨訪MRI，然后每年進(jìn)行一次，可以按具體情況調(diào)整。EANO小組根據(jù)WHO的分級(jí)提出建議，WHOI級(jí)每年隨訪，WHOII級(jí)一年兩次隨訪。如果病人主訴出現(xiàn)損傷，需要進(jìn)行術(shù)后視力評(píng)估。在其他情況下，早期視覺評(píng)估是偶發(fā)的（facultative）。較重要的視覺評(píng)估是在3個(gè)月和1年，然后根據(jù)不同的情況進(jìn)行調(diào)整。

　　如果手術(shù)位置接近下丘腦和垂體軸，建議在術(shù)后一周和術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行完整的內(nèi)分泌評(píng)估(包括量化攝入量和排出的尿量)。術(shù)后部分或完全垂體功能低下和尿崩癥（DI）或抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）的發(fā)生率各不相同，但仍然很低。然而，內(nèi)分泌并發(fā)癥是不可評(píng)估的，可能危及生命，對(duì)診斷很重要。

　　XIII.長期隨訪及結(jié)果

　　結(jié)果通常是有利的，但少見的進(jìn)襲性（aggressive）多次復(fù)發(fā)的（multirecurrent）患者可能具有挑戰(zhàn)性。需要對(duì)延遲復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行長期隨訪。相比之下，長期的內(nèi)分泌隨訪對(duì)于正常的術(shù)后情況的評(píng)估的獲益是有限的，除非患者接受過放射治療（RT）或SRS治療。

　　XIV輔助治療

　　1.放射治療和質(zhì)子束治療

　　目前有不同的放射治療方式來治療術(shù)后的鞍旁腦膜瘤殘留。建議系統(tǒng)放射治療治療殘留的WHO II級(jí)腦膜瘤(包括透明細(xì)胞腦膜瘤)或具有進(jìn)襲性特點(diǎn)的WHO I級(jí)腦膜瘤。對(duì)WHO I級(jí)腦膜瘤殘留可采取觀察。

　　分割放療（Fractionted RT）包括常規(guī)放射治療和質(zhì)子束治療,仍然是大的和有限的(poor-limited)病變的相關(guān)選擇。但仍不清楚長期的腫瘤控制和惡性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。質(zhì)子束治療特別適用于鞍旁病變，但不良事件和放射性壞死的發(fā)生仍難以評(píng)估。不同放射技術(shù)的腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展率相似，但SRS治療的腫瘤體積退縮率比分割RT高兩倍。

　　2立體定向放射外科(SRS)

　　SRS主要建議用于海綿竇或Meckel腔的腦膜瘤。腫瘤或術(shù)后殘留應(yīng)是小至中等大小，邊界局限的（well-limited），遠(yuǎn)離視神經(jīng)。在接近視神經(jīng)通路的情況下，應(yīng)進(jìn)行大分割SRS治療。對(duì)于WHO I級(jí)鞍旁腦膜瘤，放射外科治療的結(jié)果是有利的，長期復(fù)發(fā)率也呈現(xiàn)有利，但仍不確定。遠(yuǎn)端復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)是持續(xù)的，而腫瘤轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)仍然不確定。新發(fā)神經(jīng)麻痹或放射性壞死等并發(fā)癥很少見。

　　3.藥物治療

　　在這個(gè)位置的很少需要藥物治療。對(duì)于進(jìn)襲性多次復(fù)發(fā)的膜瘤，聯(lián)合應(yīng)用伊維莫司和奧曲肽作為抗VEGF藥物是有意義的。單獨(dú)的生長抑素(Somatostatine alone)可能與不可切除的顱底生長緩慢的腦膜瘤有關(guān)。針對(duì)非NF2腫瘤突變的靶向治療也是一種選擇，是對(duì)鞍旁腦膜瘤，如病例報(bào)道中伴有腦膜上皮亞型和AKT1突變的侵襲性和轉(zhuǎn)移性顱底腦膜瘤。AKT控制劑AZD5363可以控制腫瘤。免疫治療似乎更適合高級(jí)別腦膜瘤。

　　4.肽受體放射性核素治療(PRRT)

　　伴生長抑素的PRRT可作為擴(kuò)展的顱底腦膜瘤的替代藥物治療(圖8)。該療法的目的是用釔（yttrium）-90-DOTATOC或镥（lutitium）-177-DOTATE等核制劑靶向SST2RA。在大多數(shù)腦膜瘤中，SST2RA表達(dá)強(qiáng)烈，在腦膜上皮亞型中表達(dá)較高。PRRT已經(jīng)成功應(yīng)用于胃-胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床實(shí)踐，這些腫瘤與低級(jí)別腦膜瘤的生長模式相似。文獻(xiàn)結(jié)果對(duì)低級(jí)別腦膜瘤是有希望的。血液和腎毒性似乎可以接受。PRRT在腦膜瘤中的地位尚不明確，但這些結(jié)論表明，在不久的將來，PRRT可能成為低生長率的擴(kuò)展的顱底腦膜瘤的常規(guī)放療的替代。對(duì)于復(fù)發(fā)性高級(jí)別腦膜瘤，文獻(xiàn)結(jié)果令人失望。

圖8:奧曲肽對(duì)腦膜瘤細(xì)胞中SST2受體內(nèi)化的體外研究，(來自法國MMG DIP-NET研究組)不含奧曲肽(A，)然后奧曲肽浸漬5分鐘后(B)和30分鐘(C)的免疫染色研究。

　　XV與孕酮相關(guān)的/孕酮誘發(fā)的腦膜瘤:考慮和管理

　　對(duì)每例診斷時(shí)應(yīng)考慮孕酮的攝入，特別是醋酸環(huán)丙孕酮（cyproterone acetate）。鞍旁區(qū)域是孕激素相關(guān)性腦膜瘤的典型部位。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，大約70%的與孕激素相關(guān)的腦膜瘤位于顱底前部和顱底內(nèi)側(cè)。法國國家藥品順利及生產(chǎn)管理局（French agency Agence Nationale de Sécuritédu Médicament et des Produits de Santé）進(jìn)行了一項(xiàng)法國流行病學(xué)研究，將手術(shù)或放射治療腦膜瘤的風(fēng)險(xiǎn)與CPA的攝入量聯(lián)系起來。結(jié)論提示高劑量的CPA攝入與低劑量的CPA攝入相比，腦膜瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加7倍，當(dāng)累積劑量超過60g時(shí)可達(dá)到20倍。需要停用孕酮。只在嚴(yán)重視力損害或有顱內(nèi)壓增高威脅的情況下接受手術(shù)。但在大多數(shù)情況下，停用孕酮足以提供腫瘤體積減少和臨床好轉(zhuǎn)。長期結(jié)果似乎有利，但仍不確定，需要長期隨訪。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，盡管停用CPA治療，仍觀察到有大約5%的患者出現(xiàn)腫瘤生長。

　　XVI.妊娠和鞍旁腦膜瘤

　　妊娠期間，鞍旁腦膜瘤是較常見的腦膜瘤部位。這與接近視覺通路的程度有關(guān)。高孕酮血漿水平可導(dǎo)致妊娠期腦膜瘤體積增加。這種體積的增加通常是可逆的，而不會(huì)嚴(yán)重干擾視覺。因此，如果視力嚴(yán)重受損，應(yīng)考慮手術(shù)切除腦膜瘤。若出現(xiàn)中度視野損傷，可建議在分娩前嚴(yán)密觀察，產(chǎn)后再討論手術(shù)決定。每一種情況下的決策都應(yīng)該是多學(xué)科地、逐例進(jìn)行地，并要符合實(shí)施條件。

　　結(jié)論

　　鞍旁腦膜瘤大多仍屬于WHO I級(jí)和腦膜上皮亞型的良性腫瘤。應(yīng)該研究孕酮的攝入量。治療策略應(yīng)對(duì)應(yīng)于腫瘤的位置和生長情況。等待-觀察（wait and see）可能是一個(gè)(好的)選擇。內(nèi)鏡是一種可靠的替代傳統(tǒng)經(jīng)顱的入路以診斷海綿竇和Meckel腔腦膜瘤，并對(duì)視神經(jīng)(ON)減壓，建議對(duì)較佳入路逐例討論。對(duì)于大多數(shù)病例，經(jīng)顱手術(shù)仍然是必要的?？紤]到經(jīng)常會(huì)不完全切除腫瘤和延遲復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，需要長期隨訪。放射外科治療適用于小的、邊界局限（well-limited）的腦膜瘤，而放射治療（RT）和質(zhì)子束治療適用于大的、延伸的、不可手術(shù)的腦膜瘤。需要定義PPRT的地位。對(duì)于少見復(fù)發(fā)的和進(jìn)襲性的鞍旁腦膜瘤，應(yīng)考慮靶向治療。

　　資料來源：doi:10.1159/000509090

• 所屬欄目：腦膜瘤
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• 更新時(shí)間：2021-12-13 17:13:14

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