視神經(jīng)膠質(zhì)瘤一文綜述：保留視力和腫瘤切除如何平衡？

發(fā)布時(shí)間：2020-07-01 14:01:39 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：

視神經(jīng)膠質(zhì)瘤占兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的3-5%，是較常見的內(nèi)源性視神經(jīng)腫瘤。這些腫瘤優(yōu)先發(fā)生在生命的前10年，在1型神經(jīng)纖維瘤病兒童中常見。雖然視神經(jīng)膠質(zhì)瘤是低級腫瘤，他們的行為可以是侵略性的，他們的管理經(jīng)常是

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　　視神經(jīng)膠質(zhì)瘤占兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的3-5%，是常見的內(nèi)源性視神經(jīng)腫瘤。這些腫瘤優(yōu)先發(fā)生在生命的前10年，在1型神經(jīng)纖維瘤病兒童中常見。雖然視神經(jīng)膠質(zhì)瘤是低級腫瘤，他們的行為可以是侵略性的，他們的管理經(jīng)常是挑戰(zhàn)性的。治療包括觀察、手術(shù)、化療和放療。每一種模式的作用，以及目前和未來的發(fā)展治療，特別是靶向治療，目前正在研究。

視神經(jīng)膠質(zhì)瘤

　　視神經(jīng)通路包括視網(wǎng)膜、視神經(jīng)、視交叉、視輻射和枕葉皮層。該通路的作用是將視覺信息從視網(wǎng)膜上的光感受器傳送到大腦的視覺皮層。幾種腫瘤可發(fā)生于視神經(jīng)通路，常見的是視神經(jīng)通路膠質(zhì)瘤，占全部原發(fā)性視神經(jīng)通路腫瘤的66%。一個(gè)涉及視神經(jīng)腫瘤的報(bào)道發(fā)表近200年前由Panizza描述一個(gè)大交叉的神經(jīng)膠質(zhì)瘤擴(kuò)展先前地沿著視神經(jīng)和Wishart描述一名13歲的女患者突出由于沿著視神經(jīng)異常組織,然而視神經(jīng)膠質(zhì)瘤的發(fā)生在患者神經(jīng)纖維瘤米歇爾于1873年被一次提及。在過去的一個(gè)世紀(jì)里，大量的報(bào)告提高了我們對視神經(jīng)腫瘤的病理學(xué)，他們的臨床過程，他們與神經(jīng)纖維瘤病的聯(lián)系和他們的治療模式的理解。然而，遠(yuǎn)未達(dá)成共識，這些報(bào)道已經(jīng)提出了更多關(guān)于這些腫瘤的行為和其管理復(fù)雜性的問題。這篇綜述的目的是聚焦于視神經(jīng)膠質(zhì)瘤，這一常見的一組腫瘤，并強(qiáng)調(diào)在這些腫瘤的診斷、生物學(xué)和治療方面的前沿進(jìn)展。

　　視覺評估

　　由于保持視力是視神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者管理中較重要的方面，眼科評估是至關(guān)重要的。這通常包括評估不同的視覺參數(shù)，如視力、視野和眼底鏡，以檢測視覺功能障礙。斯耐倫測試是視力的標(biāo)準(zhǔn)測試。在兒童中，使用戈?duì)柕侣曇皺z查(Goldmann field examination)或自動化視野檢查(automated perimetry)來評估視野。顏色視覺評估可以區(qū)分視力損失和其他原因的視力缺陷。然而，對于幼兒和不合作的患者，這些測試可能是一個(gè)的挑戰(zhàn)。對于還沒有學(xué)會說話的幼兒或嬰兒來說，“優(yōu)先注視法”測試可以通過追蹤眼球運(yùn)動和記錄兒童在電視屏幕上的反應(yīng)來測量他們的視力。這個(gè)測試不需要任何爭論，在測試時(shí)孩子可以坐在家人的腿上。圖形匹配測試也適用于幼兒。近年來的研究表明，在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下用光學(xué)相干斷層掃描測量視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度，可以作為不能配合進(jìn)行視力或視野測試的兒童的視力生物標(biāo)志物。

　　視神經(jīng)膠質(zhì)瘤的治療包括觀察、手術(shù)、化療和放療。對視神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者的治療決定和治療類型的選擇是該疾病較具挑戰(zhàn)性和爭議性的方面之一。一些作者認(rèn)為治療這些腫瘤缺乏證據(jù)，甚至建議將膠質(zhì)瘤改為錯(cuò)構(gòu)瘤。然而，這些腫瘤的自然史是高度可變的，目前普遍認(rèn)為，盡管觀察是一種重要的選擇，但在相當(dāng)數(shù)量的患者中，視神經(jīng)膠質(zhì)瘤會對視力造成威脅，有時(shí)甚至危及生命。應(yīng)該仔細(xì)評估可能的收獲——預(yù)防腫瘤生長和喪失重要功能(如視力)——并權(quán)衡治療的副作用。視神經(jīng)膠質(zhì)瘤可能嚴(yán)重影響兒童，但長期生存是規(guī)則，因此治療的長期副作用應(yīng)該是決策過程的一部分。視神經(jīng)膠質(zhì)瘤的自發(fā)回歸，特別是在NF1患者中，是一個(gè)已知的現(xiàn)象，也可能使治療結(jié)果的分析復(fù)雜化。

　　觀察

　　一些對視神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者的回顧性研究表明，有一部分兒童不需要干預(yù)。據(jù)傳聞，這些低級別膠質(zhì)瘤s的自發(fā)回歸?；谶@些觀察，手術(shù)、化療和/或放療治療視神經(jīng)膠質(zhì)瘤的基本原理受到了一些作者的挑戰(zhàn)。然而，沒有前瞻性研究比較觀察和主動治療，這個(gè)問題可能仍然沒有答案。目前的共識是治療有視覺或神經(jīng)退化跡象的患者。對于患有NF1的兒童，需要更仔細(xì)的考慮，因?yàn)镹F1相關(guān)的視神經(jīng)膠質(zhì)瘤被認(rèn)為是更懶惰的。相反，許多作者同意觀察非nf1嬰兒和幼兒的作用很小，特別是當(dāng)有證據(jù)表明傳播或與間腦綜合征有關(guān)時(shí)。與間腦綜合征患者的一系列歷史比較表明，干預(yù)，特別是化療，改變了這種情況的自然歷史。在一篇文獻(xiàn)綜述中，Addy和Hudson收集了25名未接受任何干預(yù)的患者的結(jié)果數(shù)據(jù)，在文章發(fā)表時(shí)只有3名患者存活。從發(fā)病到死亡的中位時(shí)間很短，大多數(shù)病例不到12個(gè)月。盡管這種情況仍然與較差的預(yù)后相關(guān)，但Gnekow等人較近的一份報(bào)告顯示，其10年生存率為47%。

　　手術(shù)

　　對于手術(shù)在視神經(jīng)膠質(zhì)瘤治療中的作用，目前尚無共識。只有當(dāng)腫瘤局限于視神經(jīng)并伴有完全失明時(shí)，完全切除才是可行的。對于其他腫瘤，特別是交叉神經(jīng)膠質(zhì)瘤，手術(shù)的作用在過去僅限于活檢，而放射治療被認(rèn)為是確定的治療模式。在過去的20年里，特別是隨著現(xiàn)代成像技術(shù)的發(fā)展，人們意識到許多神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者存在外生性擴(kuò)張，這促使一些神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)重新考慮這些腫瘤的手術(shù)方法。然而，對于這些大型交叉神經(jīng)膠質(zhì)瘤，激進(jìn)手術(shù)的好處一直難以證實(shí)，根治性手術(shù)有損害視覺器官、下丘腦和血管結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)。在一項(xiàng)回顧性研究中，Gillett和Symon報(bào)告了7名下丘腦膠質(zhì)瘤患者(年齡在9-40歲之間)接受次全切除加放射治療的良好結(jié)果和無明顯并發(fā)癥，并得出結(jié)論:“一般來說，大量的次全切除比有限的活檢更可取，Wisoff等人報(bào)道了一系列16名患者的手術(shù)探查，目的是進(jìn)行根治性切除。共有11名兒童進(jìn)行了根治性切除，切除范圍為60-95%。有限切除的患者是患有浸潤性腫瘤的嬰兒和NF1患兒。雖然沒有廣泛報(bào)道手術(shù)的發(fā)病率，但作者指出，沒有兒童因手術(shù)而視力惡化。6例接受根治性切除的患者中位隨訪29個(gè)月無進(jìn)展。然而，在這組嬰兒中，侵略性手術(shù)并沒有阻止腫瘤的進(jìn)一步發(fā)展。作者的結(jié)論是，外科干預(yù)似乎有用的外生腫瘤。Valdueza等人報(bào)告了20例下丘腦/交叉大視神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)(包括6例NF1患者;人口年齡中位數(shù):9歲)。10例>50%切除，6例部分切除，4例有限活檢。5名患者術(shù)后視力好轉(zhuǎn)，4名視力惡化。1例患者術(shù)后出現(xiàn)大面積腦梗死，4例出現(xiàn)內(nèi)分泌并發(fā)癥，包括2例垂體功能低下。四名患者在手術(shù)后接受了選擇性放療。在論文發(fā)表時(shí)，全部的病人都還活著。然而，在隨訪期間，有7名患者的腫瘤進(jìn)展。Sawamura等人報(bào)道了他們對25例視神經(jīng)通路/下丘腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。12名患者接受了腫瘤活檢，7名患者接受了腫瘤切除。這7例患者中有5例出現(xiàn)了明顯的并發(fā)癥(泛垂體機(jī)能減退、下丘腦功能障礙、腦鹽消耗、偏癱、視力下降和癲癇)，作者的結(jié)論是，在他們的經(jīng)驗(yàn)中，早期切除手術(shù)的好處并不明顯。Steinbok等報(bào)道了18例兒童交叉/下丘腦星形細(xì)胞瘤的手術(shù)結(jié)果。8名患者接受了次全切除，6名接受了部分切除，3名接受了有限切除，1名沒有接受手術(shù)。行有限切除的患者并發(fā)癥較少，特別是下丘腦功能障礙。切除范圍與腫瘤進(jìn)展時(shí)間無相關(guān)性。作者的結(jié)論是，嘗試根治性切除這些腫瘤沒有任何好處。他們認(rèn)為，手術(shù)的主要作用是提供組織診斷，并在必要時(shí)為光學(xué)儀器和/或心室系統(tǒng)減壓。1995年，Sutton等人描述了33名兒童(平均年齡4.3歲)的結(jié)果，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，這些兒童本應(yīng)接受根治性手術(shù)，但接受了保守治療。共有32名兒童接受了手術(shù):27名患者進(jìn)行了有限的活檢，5名患者切除了20-50%的腫瘤。大多數(shù)兒童接受化療和/或放療。在發(fā)表這篇文章時(shí)，有28名患者還活著，作者認(rèn)為他們的保守治療方法似乎沒有影響預(yù)后。他們的建議是避免外科手術(shù)的發(fā)病率和考慮輔助化療，特別是對年幼的兒童。較近，Ahn等人回顧了他們在1982年至1999年間對33名患者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。共有27例患者行根治性切除(定義為切除超過90%的腫瘤)，6例患者行部分腫瘤去瘤。圍手術(shù)期發(fā)病率，有2例患者死于術(shù)后肺栓塞和彌漫性腦梗死。5例患者出現(xiàn)過一過性偏癱，7例患者術(shù)后視力惡化。盡管作者報(bào)道了根治性切除后放療的患者有更好的無進(jìn)展生存的趨勢，但這種差異并不。

　　Nicolin等人指出了侵略性去瘤手術(shù)對視神經(jīng)通路腫瘤兒童神經(jīng)認(rèn)知結(jié)果的影響。在一系列視神經(jīng)通路腫瘤患者的回顧性研究中，接受前期減積和化療的患者比僅接受化療的患者表現(xiàn)出較低的多方位智商和語言智商?？偟膩碚f，手術(shù)在這些腫瘤的治療中的作用仍有爭議。對于伴有嚴(yán)重眼球突出和/或完全單側(cè)失明的單側(cè)視神經(jīng)損傷，外科手術(shù)是主要的治療方法。

　　對于其他腫瘤，隨機(jī)試驗(yàn)不太可能解決去瘤手術(shù)和有限活檢的各自作用，而的手術(shù)方法的利弊應(yīng)該在多學(xué)科會議上單獨(dú)討論。一些具體的方面應(yīng)該考慮，如腫塊的存在，阻塞了孟氏孔，導(dǎo)致腦積水。在這種情況下，手術(shù)減壓可以避免腦脊液分流。由于視神經(jīng)膠質(zhì)瘤有復(fù)發(fā)的傾向，手術(shù)可作為該病后期治療的一部分。然而，大多數(shù)關(guān)于視神經(jīng)膠質(zhì)瘤手術(shù)治療的報(bào)道都是將前期減堆和搶救結(jié)合起來，而搶救手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和影響從未得到過明確的評估。

　　預(yù)后因素

　　治療視神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者的主要目的是防止與腫瘤進(jìn)展相關(guān)的視力損害和神經(jīng)損害。然而，這些腫瘤的行為是不穩(wěn)定的，治療的決定主要是基于主觀標(biāo)準(zhǔn)，如與腫瘤進(jìn)展相關(guān)的神經(jīng)或視覺損傷的風(fēng)險(xiǎn)。一些因素，如診斷時(shí)的年齡(或開始治療時(shí))、腫瘤沿視路的位置和NF1狀態(tài)，已被認(rèn)為是視神經(jīng)膠質(zhì)瘤行為的潛在評估因子。在系統(tǒng)回顧文獻(xiàn)中，Opocher等人確定年齡小于1歲為與疾病進(jìn)展較相關(guān)且有科學(xué)證據(jù)證明的預(yù)后因素Box 1。無NF1狀態(tài)、后腫瘤沿視神經(jīng)通路延伸(Dodge 3)和毛菌樣組織學(xué)也顯示了一些預(yù)后相關(guān)性，但缺乏支持其預(yù)后價(jià)值的科學(xué)證據(jù)。

　　結(jié)論與未來展望

　　大多數(shù)化療方案未能實(shí)現(xiàn)長期的疾病控制，并且在相當(dāng)數(shù)量的患者中未能好轉(zhuǎn)視力，這強(qiáng)調(diào)了尋找其他治療方案的必要性。VEGF在低級別膠質(zhì)瘤中過表達(dá)的證據(jù)引發(fā)了人們對抗血管生成治療的興趣，特別是貝伐珠單抗在視神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者中的應(yīng)用。RAS MAPK通路涉及的其他靶點(diǎn)，包括MEK控制劑或AKT控制劑，目前正在評估中。

　　視神經(jīng)膠質(zhì)瘤是一種具有潛在發(fā)病率的腫瘤。目前的治療方案總體生存率較好，但仍有相當(dāng)數(shù)量的患者需要治療，有些患者可能需要不止一種療法。需要進(jìn)一步的研究來好轉(zhuǎn)視覺結(jié)果和更好地理解視神經(jīng)膠質(zhì)瘤行為的主要決定因素。