枕骨大孔區(qū)腦膜瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？腦膜瘤一般是良性的，是預(yù)后較好的腫瘤。枕骨大孔腦膜瘤占全部腦膜瘤的1.8-3.2%。在五和六十個(gè)十年，人們更頻繁地觀察到它們。它們的手術(shù)方法相當(dāng)困難和復(fù)雜，因?yàn)樗鼈兺ㄟ^推進(jìn)重要的血管結(jié)構(gòu)如下顱神經(jīng)和椎基底動(dòng)脈復(fù)合體而生長(zhǎng)。枕骨間的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，1標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間頸椎(C1)和2釹頸椎(C2)可能會(huì)丟失，因?yàn)樗鼈兛赡軙?huì)在無聲生長(zhǎng)時(shí)引起顱頸交界骨解剖結(jié)構(gòu)的變化。當(dāng)他們被診斷時(shí)，他們經(jīng)常達(dá)到大尺寸，順利全切的難度很大。

　　枕骨大孔區(qū)病變采用前入路、前外側(cè)入路、后入路、后遠(yuǎn)外側(cè)入路和外側(cè)入路中合適的一種。就發(fā)病率和死亡率而言，對(duì)該區(qū)域進(jìn)行手術(shù)干預(yù)是有風(fēng)險(xiǎn)的。該區(qū)域的前部局部病變可采用前部經(jīng)口腔入路。手術(shù)區(qū)域的深度和污染，包括感染風(fēng)險(xiǎn)、側(cè)向暴露不足和腦脊液瘺的形成都是不利因素。前外側(cè)和后側(cè)入路的手術(shù)區(qū)域是干凈的。在C1和C2同時(shí)提供減壓和穩(wěn)定的機(jī)會(huì)是有利的。C1椎板切除術(shù)聯(lián)合后正中枕下骨瓣切除術(shù)治療后外側(cè)或后方腫瘤是一種經(jīng)典且順利的方法。經(jīng)典的枕下入路在快速簡(jiǎn)便的同時(shí)，也可能造成患者神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)的損傷。

　　當(dāng)腫瘤生長(zhǎng)于枕骨大孔前方,或者腫瘤位于前外側(cè)但腦干偏位不明顯時(shí),宜選擇枕下外側(cè)入路,理由是路徑較近,避免腦干被明顯牽拉。外側(cè)入路成功地處理了位于下斜坡和頸髓腹側(cè)的硬膜內(nèi)病變,將枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路演繹成切除枕骨大孔前緣腫瘤之經(jīng)典。目前許多學(xué)者認(rèn)同遠(yuǎn)外側(cè)入路是處理前方及前外側(cè)腫瘤較為理想的手術(shù)入路。

　　認(rèn)為該入路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于:①可暴露斜坡下段、枕骨大孔及顱頸交界前方的空間,而不需牽拉腦干和頸髓,能合適地保護(hù)腦干和上頸髓;②方便控制椎動(dòng)脈出血;③手術(shù)死角小,術(shù)中可直視腦干、脊髓、椎動(dòng)脈、顱神經(jīng)與腫瘤之間的關(guān)系。但該入路術(shù)中要注意乙狀竇位置向前變異者,此時(shí)需切除部分乳突才可達(dá)到充分顯露的目的,此時(shí)要?jiǎng)冸x乳突內(nèi)外側(cè)面的肌肉,應(yīng)注意面神經(jīng)出顱處位于乳突基部前緣與莖突之間,在分離和切除乳突時(shí)手術(shù)操作不應(yīng)超過二腹肌后腹于乳突的附著點(diǎn)前緣,以免誤傷面神經(jīng)。經(jīng)口咽入路目前較少應(yīng)用,主要用于枕骨大孔前方的硬膜外腫瘤的切除。優(yōu)點(diǎn)是不直接騷擾腦干,避開椎動(dòng)脈、后組顱神經(jīng)。缺點(diǎn)是術(shù)野較窄,入路較深,器械操作受限明顯,腫瘤范圍略寬時(shí)即難以實(shí)施全切,此外傷口容易感染,愈合不良,甚至形成腦脊液漏。

　　INC國(guó)際神經(jīng)外科德國(guó)巴特朗菲教授遠(yuǎn)外側(cè)入路枕骨大孔區(qū)腦膜瘤案例交流

　　年過半百的Belle頸部疼痛、走路不穩(wěn)、肢體乏力的罪魁禍?zhǔn)撞皇鞘裁搭i椎病，而是在枕骨大孔區(qū)長(zhǎng)了一個(gè)腦膜瘤（圖1）。Belle被告知，需要進(jìn)行開顱手術(shù)來切除腫瘤，同時(shí)醫(yī)生直言不諱地描述了腫瘤手術(shù)的復(fù)雜性：枕大孔區(qū)腫瘤由于病變位置深在，臨近腦干、頸髓、椎動(dòng)脈、后組顱神經(jīng)等重要組織、血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)，是生命中樞所在，血供豐富，術(shù)前可能造成呼吸心跳停止，死神隨時(shí)會(huì)來敲門。而術(shù)中任何一個(gè)微小的閃失都有可能使患者非死即殘。

　　通過INC遠(yuǎn)程咨詢巴教授后，得知可以隨時(shí)安排入院為其進(jìn)行順利全切手術(shù)。Belle一家人就此重新看到了希望，決定盡快飛往德國(guó)，找巴教授做手術(shù)。

　　術(shù)中巴教授采取了左側(cè)臥位遠(yuǎn)外側(cè)入路全切腫瘤，讓Belle置于左側(cè)側(cè)位，頭部輕微彎曲并旋轉(zhuǎn)到右側(cè)。手術(shù)術(shù)中應(yīng)用軀體感覺和聽覺誘發(fā)電位的連續(xù)監(jiān)測(cè)。枕下旁側(cè)骨瓣開顱延伸至遠(yuǎn)側(cè)乙狀竇、C1半椎板切除術(shù)，枕骨大孔的背外側(cè)邊緣逐漸被魔鉆磨除，術(shù)中并對(duì)腦干和脊髓進(jìn)行了精心保護(hù)。

　　術(shù)中及腫瘤切除后的硬膜內(nèi)部位，手術(shù)切口及手術(shù)時(shí)病人的位置

　　術(shù)后CT和MR，顯示腫瘤及其被腫瘤侵犯的骨質(zhì)都切除，腫瘤全切，Simpson一級(jí)切除。

　　神外三大較復(fù)雜的手術(shù)入路之一“遠(yuǎn)外側(cè)入路”的重要提出者：30多年前，巴特朗菲及其導(dǎo)師Seeger教授先后發(fā)表多篇論著，提出了鏟平“枕骨髁部”，指出了遠(yuǎn)外側(cè)入路的關(guān)鍵、操作難度和技術(shù)所在，對(duì)今遠(yuǎn)外側(cè)入路的好轉(zhuǎn)和發(fā)展奠定舉足輕重的作用，是遠(yuǎn)外側(cè)入路的重要提出者、開拓者。這一Bertalanffy版本的經(jīng)枕髁遠(yuǎn)外側(cè)入路，仍幾乎無改動(dòng)地記載于經(jīng)典手術(shù)專著6版《施米德克手術(shù)學(xué)》中。

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