鞍結節(jié)腦膜瘤是屬于大手術嗎？

發(fā)布時間：2020-06-30 13:44:29 | 閱讀：次| 關鍵詞：

鞍結節(jié)腦膜瘤占腦膜瘤的4-10%，并且?guī)缀跗毡榇嬖诓煌潭鹊囊暳适А＿@些腫瘤起源于鞍結節(jié)、視交叉溝、蝶骨緣和鞍膈，通常使視交叉向上和向后移位，并使視神經(jīng)側向或前外側向上移位。它們通常延伸到一個或兩個視神經(jīng)管

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　　鞍結節(jié)腦膜瘤占腦膜瘤的4-10%，并且?guī)缀跗毡榇嬖诓煌潭鹊囊暳适А＿@些腫瘤起源于鞍結節(jié)、視交叉溝、蝶骨緣和鞍膈，通常使視交叉向上和向后移位，并使視神經(jīng)側向或前外側向上移位。它們通常延伸到一個或兩個視神經(jīng)管。早期診斷和顯微外科技術的進步基本上消除了較近一系列顯微外科手術的死亡率，但即使是當代的研究也繼續(xù)報道手術后視力惡化率高達20%。鞍結節(jié)腦膜瘤是屬于大手術嗎？

　　進展緩慢的視力衰退是常見的初始癥狀，及時治療的目的是保持和好轉視力。理想的治療方法是在不損傷鄰近重要結構的情況下進行全切除。手術切除鞍結節(jié)腦膜瘤的困難在于它與視神經(jīng)和視交叉以及大腦前動脈和頸內動脈及其穿支的關系，后者經(jīng)常被包裹和/或移位。鞍結節(jié)或鞍膈腦膜瘤的視覺結果是外科治療中值得關注的問題。因為視神經(jīng)和視交叉的下表面從源于頸內動脈的床突上段的垂體上動脈獲得血液供應，所以從視神經(jīng)的下側對腫瘤進行手術切除是比切除視神經(jīng)上方的腫瘤更困難的過程。

　　鞍結節(jié)腦膜瘤是屬于大手術嗎？手術注意事項

　　對于患者的視覺效果和手術入路的選擇至關重要，是外科醫(yī)生識別鞍結節(jié)腦膜瘤高比率視神經(jīng)管延伸的能力（圖1.1）。在75%或更多的病人中發(fā)現(xiàn)了這種擴張，早期視神經(jīng)管減壓是優(yōu)化視覺效果的一個重要因素。同樣對視覺結果至關重要的是保留視神經(jīng)下表面的小血管和交叉。這些血管是垂體上動脈復合體的一部分，來自雙側頸內動脈的內側壁（圖1）。

圖1：a-c軸位（a）、冠狀位（b）和矢狀位（c）T1加權后對比磁共振成像研究一例雙側延伸至視神經(jīng)管的鞍結節(jié)腦膜瘤患者（如箭頭所示）。（經(jīng)德克薩斯大學安德森癌癥中心神經(jīng)外科系許可使用。）

圖2：蝶鞍結節(jié)腦膜瘤切除術期間的術中照片。注意到保留的視神經(jīng)和交叉的穿孔血管以及腫瘤組織在右側視神經(jīng)的上外側。(經(jīng)德克薩斯大學安德森癌癥中心神經(jīng)外科批準使用。)

　　血管的包圍，特別是大腦前動脈(ACAs)和前交通動脈，需通過小心、精確的蛛網(wǎng)膜顯微解剖來解決，以防止穿支損傷。偶爾，對腫瘤血液供應的貢獻可能來自大腦前葉和前交通復合體的小分支。這種供應需要被中斷，但是母體的血管系統(tǒng)被保存下來。

　　垂體柄通常向后移位，從腫瘤上切除并不難。Liliequist膜趨于保持完整;因此，即使基底動脈有明顯的后移位，分離腫瘤的后部通常也是相對簡單的。

　　45歲鞍結節(jié)腦膜瘤案例一則

　　患者為45歲女性，視力嚴重受損，并因較大的鞍結節(jié)腦膜瘤導致前交通動脈和ACA血管被包圍(圖3)。顯微手術切除腫瘤是她的較佳選擇。所選擇的方法需實現(xiàn)幾個目標:

　　1.考慮到視神經(jīng)的周向減壓和腫瘤剝離。

　　2.保留視神經(jīng)和交叉的微血管。

　　3.允許精確的蛛網(wǎng)膜顯微解剖以游離被包裹的ACA和前交通動脈復合體。

　　4.允許進入并切除腫瘤、硬腦膜和任何高咽骨。

　　5.保留垂體柄及內分泌功能。

　　6.考慮到可靠的硬腦膜修復和重建，以避免腦脊液泄漏(CSF)。

圖3：一位45歲的女性右眼的視力為20/800，左眼為20/40，并且有不協(xié)調的視野缺損

　　鞍結節(jié)腦膜瘤的一線治療是完全切除

　　對鞍結節(jié)腦膜瘤患者的一線治療是完全切除腫瘤，使患者視力正?；苊馐中g并發(fā)癥。在過去的十年中，這些結果通常是通過使用開顱手術進入腫瘤來實現(xiàn)的。較近，通過鼻竇腔的前側入路被提出并越來越多地用于達到同樣的目的，這被認為是一種相對于開顱術更小創(chuàng)傷的替代方法。

　　開顱手術和經(jīng)鼻內鏡入路治療鞍結節(jié)腦膜瘤的優(yōu)缺點

　　開顱顯微手術切除鞍結節(jié)腦膜瘤，無論是通過額下、縱裂或翼點入路，都有許多優(yōu)點。它允許對頸內動脈、大腦中動脈和大腦中動脈進行血管控制；視神經(jīng)管、神經(jīng)和視交叉的直接減壓和檢查；用于重建的多個局部組織(游離的和血管化的);和神經(jīng)外科醫(yī)生的高度熟悉。使用這些不同的經(jīng)顱途徑，外科醫(yī)生報告總切除率為73-大概率，平均切除率為90.5%(中位數(shù)為85%)。這些報告中描述的腫瘤范圍為0.5至8厘米，但平均為2.8厘米(中位數(shù)為2.7厘米)。

　　相比之下，當采用經(jīng)蝶入路時，平均總切除率為76%，無論是傳統(tǒng)入路還是內鏡入路(范圍為57-85%，中位數(shù)為83%)，腫瘤范圍為1.2-3.7厘米(平均2.2厘米，中位數(shù)為2.3厘米)。

　　因此，盡管平均有一群腫瘤較小的患者，但經(jīng)鼻入路的切除范圍似乎不太完整。

　　在治療鞍結節(jié)腦膜瘤患者時，首要考慮的是患者的視覺結果。通常視神經(jīng)和視交叉明顯受壓、扭曲和變薄。許多外科醫(yī)生認為，在直接解剖視神經(jīng)之前，應打開視神經(jīng)管并減壓交叉會發(fā)生。Mathiesen和Kihlströ以這種方式進行治療時，患者的視力好轉率為91%。這個數(shù)字可以與顯微外科文獻中報道的59%的總體平均視力好轉率相比較。不幸的是，同樣的文獻顯示視力惡化仍然是一個嚴重的問題，平均視力下降率為13%。

　　在較典型的方式中，眶上外側入路，視神經(jīng)被腫瘤向上和側向抬高，視交叉被腫瘤向上和向后抬高。這種病理解剖學較傾向于下內側入路減壓，因為該入路較不可能需要操作視神經(jīng)或視交叉。這可能是文獻中報道的前部手術入路好轉視覺結果的原因。據(jù)報道，視力好轉率在71%至全切之間(平均85%)，而據(jù)報道，視力惡化率不到5%。然而，這種方法的一個缺點是不能切除視神經(jīng)上方或側面的腫瘤。

　　視神經(jīng)和視交叉下內側暴露的另一個不幸的副作用是硬膜內間隙與鼻腔直接連通，缺乏可用于實現(xiàn)水密閉合的重建方法，更不用說初級閉合了。據(jù)報道，腦脊液漏的平均發(fā)生率為30%，盡管腦膜炎似乎并不常見。經(jīng)顱顯微外科文獻報道平均腦脊液漏率為4%。

　　較后，經(jīng)鼻入路也有更大的機會對垂體和垂體柄造成損傷。文獻報道手術后尿崩癥的發(fā)病率幾乎增加了兩倍(6.4%對3.5%)。

　　INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團、國際神經(jīng)內鏡聯(lián)合會執(zhí)行委員會主席Henry W.S.Schroeder教授在其論文：The value of endoscope assistance during transcranial surgery for tuberculum sellae meningiomas中，回顧性分析2003年至2015年其所在的Greifswald大學神經(jīng)外科進行的TSM手術患者情況。特別要注意術后的視覺效果。在鞍結節(jié)腦膜瘤(TSM)手術中，鼻內入路被認為比經(jīng)顱入路有更好的視覺效果。Schroeder教授質疑這是否總是正確的，并分析他們的一系列內鏡輔助經(jīng)顱TSM手術的病例，特別關注術后的視覺結果，以探討這一問題。

　　研究結果：在研究期間，15名患者(12名女性和3名男性)接受了TSM手術。全切除14例(93.3%)，近全切除1例。一位病人在手術期間發(fā)生了嚴重的中風，被排除在進一步的分析之外。無其他并發(fā)癥發(fā)生。術前12例患者(80%)視力受損，11例患者(73.3%)視野缺損。3例(20%)的TSM是偶然發(fā)現(xiàn)。術后眼科檢查顯示，11例患者中10例視力好轉(90.9%)，10例患者中9例視野缺損好轉(90%);全部患者均未見視力或視野惡化。全部患者在出現(xiàn)視力障礙后3年內接受手術，觀察視力和視野好轉情況。隨訪3-134個月，平均32個月，無腫瘤復發(fā)。7例經(jīng)額外側開顱和8例經(jīng)眶上開顱進入TSMs。6例患者(40%)使用內鏡作為輔助設備，提高了腫瘤的可視性，并較終將鏡下隱藏的區(qū)域切除。

　　Schroeder教授表示：研究數(shù)據(jù)證實經(jīng)眶上或額側內鏡輔助入路的TSM手術具有高的總切除率、低的并發(fā)癥率和良好的視覺效果。內鏡的使用可以減少對視神經(jīng)的操作，似乎有利于一個良好的視覺結果，其結果可與經(jīng)鼻內鏡入路的TSM切除術的結果相媲美。

　　結論

　　盡管在使用經(jīng)鼻技術進入前顱底和鞍區(qū)方面已經(jīng)取得了很大進展，但對于其在治療鞍結節(jié)腦膜瘤患者中的適應癥仍存在許多問題。根據(jù)迄今為止文獻中報道的發(fā)現(xiàn)，開顱手術具有適用于任何大小的腫瘤、更好的切除程度、更低的內分泌疾病和腦脊液滲漏率、以及隨著視神經(jīng)的早期減壓，視覺好轉的率的優(yōu)點。目前，這些方法較符合鞍結節(jié)腦膜瘤患者完全切除腫瘤、視力正常化和避免手術并發(fā)癥的理想。

　　資料來源：1.https://neupsykey.com/surgical-removal-of-tuberculum-sellae-meningiomas-endoscopic-vs-microscopic/#c001_f004

　　2.The value of endoscope assistance during transcranial surgery for tuberculum sellae meningiomas，Article in Journal of Neurosurgery·April 2017

　　DOI:10.3171/2016.11.JNS16713