鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤內(nèi)鏡手術(shù)還是開顱手術(shù)？

發(fā)布時間：2023-09-13 18:30:29 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤內(nèi)鏡手術(shù)還是開顱手術(shù)？

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤(鞍結(jié)節(jié))是一種高類型的腦膜瘤，位于鞍上區(qū)，約占全部顱內(nèi)腦膜瘤。通常，鞍結(jié)節(jié)包括源于鞍結(jié)節(jié)、蝶骨緣、視交叉溝和鞍膈的腦膜瘤。Seungjoo等人證明了85%的鞍結(jié)節(jié)傾向于在中線

本文有1390個文字，大小約為6KB，預計閱讀時間4分鐘

　　鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤(鞍結(jié)節(jié))是一種不同類型的腦膜瘤，位于鞍上區(qū)，約占全部顱內(nèi)腦膜瘤。通常，鞍結(jié)節(jié)包括源于鞍結(jié)節(jié)、蝶骨緣、視交叉溝和鞍膈的腦膜瘤。Seungjoo等人證明了85%的鞍結(jié)節(jié)傾向于在中線生長，并且通常導致視神經(jīng)/視交叉?zhèn)认蚧蛏戏揭莆?。另?jù)報道，約56%–77%的鞍結(jié)節(jié)侵入視神經(jīng)管，導致視神經(jīng)壓迫。因此，鞍結(jié)節(jié)患者較常見的臨床表現(xiàn)是進行性視力損害。鞍結(jié)節(jié)患者的其他臨床表現(xiàn)包括頭痛、嗅覺缺失、癲癇發(fā)作和垂體功能障礙。鞍結(jié)節(jié)手術(shù)治療的主要目標是腫瘤全切(GTR)和視力恢復。然而，由于鞍結(jié)節(jié)在解剖學上接近重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，如視神經(jīng)/交叉、頸內(nèi)動脈(ICA)及其分支、垂體柄和下丘腦。當鞍結(jié)節(jié)很小時，神經(jīng)外科醫(yī)生可以很容易地沿著保存完好的蛛網(wǎng)膜界面將腫瘤與神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)分離。隨著鞍結(jié)節(jié)的生長，蛛網(wǎng)膜界面被損害，周圍的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)被腫瘤包裹。此外，視力損害和視野缺損逐漸惡化，導致鞍結(jié)節(jié)的GTR和視力恢復變得更加困難。

　　鞍結(jié)節(jié)是鞍區(qū)常見的良性腫瘤。一般來說，鞍結(jié)節(jié)生長緩慢，在早期不會引起任何臨床癥狀。隨著腫瘤的生長，鞍結(jié)節(jié)擠壓周圍解剖結(jié)構(gòu)，包括視神經(jīng)/交叉、ICA及其分支、垂體柄和下丘腦，導致神經(jīng)功能障礙。視力和視野受損是鞍結(jié)節(jié)較常見的臨床表現(xiàn)。手術(shù)治療是鞍結(jié)節(jié)治療和視力恢復的較佳策略。然而，由于與顱底重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的解剖接近，在鞍結(jié)節(jié)手術(shù)中仍然具有挑戰(zhàn)性。傳統(tǒng)的TCA手術(shù)，包括翼點、額下、縱裂和眶上開顱術(shù)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于鞍結(jié)節(jié)切除。同樣，隨著光學技術(shù)的進步和外科技術(shù)的改進，在過去十年中，EEA手術(shù)已經(jīng)成為適當選擇的鞍結(jié)節(jié)患者的合適選擇。

　　腫瘤切除范圍

　　一般來說，腫瘤切除范圍是鞍結(jié)節(jié)復發(fā)的獨自評估因素，并對手術(shù)結(jié)果有影響。在文獻綜述中，鞍結(jié)節(jié)的GTR率約為60%–全切。然而，由于缺乏統(tǒng)一的標準。在目前的研究中，我們使用標準標準評估112例患者的腫瘤切除程度，結(jié)果TCA組的GTR率為85.9%，EEA組為91.2%。

　　根據(jù)近期的文獻，多種腫瘤特征，如腫瘤大小、視神經(jīng)管受累、血管包裹、顱內(nèi)侵犯、手術(shù)和放射史，對鞍結(jié)節(jié)的GTR率有影響。EEA手術(shù)是小的(%3C3.0 cm)和中線鞍結(jié)節(jié)的更好選擇，因為它提供了近的、高清晰度的手術(shù)視野，并使侵入較小化。此處顯示了通過EEA手術(shù)實現(xiàn)GTR的鞍結(jié)節(jié)病例。對于大的(%3E3.0 cm)、側(cè)向廣泛的、堅硬的或纖維性的鞍結(jié)節(jié)s，建議進行TCA手術(shù)。實際上，如果可能的話，神經(jīng)外科醫(yī)生更喜歡實現(xiàn)GTR。而在某些情況下，實現(xiàn)這一目標可能較其困難，甚至是危險的。在這些情況下，提倡STR聯(lián)合放療，以確保順利性和防止腫瘤復發(fā)，此外，神經(jīng)外科醫(yī)生的技術(shù)對腫瘤切除的范圍有影響。

　　TCA和EEA手術(shù)在切除鞍結(jié)節(jié)方面都是合適的。同時，EEA手術(shù)在視力恢復或穩(wěn)定方面獲得了比TCA手術(shù)更好的結(jié)果。雖然EEA手術(shù)導致腦脊液漏的風險較高，但隨著手術(shù)技術(shù)的進步，這種副作用正在減少。

　　EEA手術(shù)已被為恰當選擇的鞍結(jié)節(jié)患者的合適選擇，因為它在鞍結(jié)節(jié)手術(shù)管理中提供了幾個優(yōu)點，包括(i)EEA手術(shù)提供了近距離和高清晰度的手術(shù)視野，這有助于清楚地識別解剖結(jié)構(gòu)并確保手術(shù)順利。(ii)EEA手術(shù)為小穿通動脈提供了更好的保護，所述小穿通動脈從下面供應(yīng)視覺器官。(iii)EEA手術(shù)減少了腦和顱神經(jīng)的回縮，更好地保留了神經(jīng)功能。(iv)EEA手術(shù)在切除前進行腫瘤血管阻斷更合適。(v)EEA手術(shù)導致更少的侵入、更快的恢復和更好的美容效果。然而，與TCA手術(shù)相比，EEA手術(shù)也有局限性，例如(i)EEA手術(shù)不能切除大的腫瘤，是那些側(cè)向延伸的腫瘤。(ii)EEA手術(shù)難以移除堅硬或纖維性腫瘤。(iii)EEA手術(shù)比TCA手術(shù)導致更高的腦脊液漏風險。

　　內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路（EEA）治療顱底腦膜瘤越來越流行，這是顱底界較具爭議的問題之一。從下方接近腫瘤具有一些理論上的優(yōu)勢，例如可以早期移除硬脊膜附著處附近的骨頭，可以早期270°減壓視神經(jīng)管，早期斷開腫瘤血管，更好地顯示和保存供應(yīng)視交叉的上垂體和ACA，避免大腦回縮。EEA的一個主要缺點是由于具有挑戰(zhàn)性的重建增加了腦脊液瘺的風險。然而對于技術(shù)高超的神經(jīng)外科醫(yī)生，這種性質(zhì)的并發(fā)癥已經(jīng)大大減少。其他的缺點包括難于切除位于視神經(jīng)管上及外側(cè)的腫瘤，手術(shù)自由受限，以及在發(fā)生大血管損傷時無法獲得足夠的血管控制。EEA與不的鼻竇炎發(fā)病率相關(guān)，可能對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。擴大EEA需要更地切除中鼻甲等鼻結(jié)構(gòu)，并增加鼻粘膜的活動度。當特別處理鞍平面/鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤時，EEA后的長期鼻生活質(zhì)量降低。經(jīng)顱入路和EEA均可發(fā)生嗅覺缺失。

　　內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路（EEA）圖示，圖自Sebastien Froelich教授演講截圖

　　一些作者比較了經(jīng)顱入路和內(nèi)窺鏡入路與EEA獲得更好的視覺效果，并將這些結(jié)果主要歸因于早期視神經(jīng)管減壓和保留視交叉穿支動脈。近期的一項薈萃分析也顯示EEA的視覺效果更好，盡管它導致動脈損傷和腦脊液瘺的發(fā)生率更高。然而，這種薈萃分析有一些局限性，包括組間方法選擇偏差，因此對結(jié)果的解釋有些困難。然而，這兩種方法的結(jié)果之間的比較有時可能是不公平的，因為正如Magill等人近期指出的那樣，仍然有一種傾向，即用經(jīng)顱方法治療復雜腫瘤（在尺寸、血管包裹、視神經(jīng)管侵犯方面）。一些作者逐步提出了一些標準，以幫助外科醫(yī)生在經(jīng)顱入路和內(nèi)窺鏡入路之間做出決定，從而嘗試定制手術(shù)。