鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤是全部顱內(nèi)腦膜瘤中的少數(shù)。自從100年前Harvey Cushing一次描述成功切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤以來，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的神經(jīng)外科方法已經(jīng)發(fā)生了發(fā)展，導(dǎo)致了目前的經(jīng)顱和鼻內(nèi)腔手術(shù)方法。在鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)中，經(jīng)鼻入路比經(jīng)顱入路的一個(gè)主要優(yōu)點(diǎn)是更好的視覺效果。然而，內(nèi)鏡入路的視覺效果真的更好嗎?為了探討這個(gè)問題，國際神經(jīng)外科學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)(WFNS)內(nèi)鏡委員會(huì)前主席Henry W.S.Schroeder教授分析了一系列內(nèi)鏡輔助的經(jīng)顱鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤切除術(shù)，并特別關(guān)注了術(shù)后的視覺效果。

　　研究人群

　　在研究期間，15名患者(12名女性和3名男性)接受了鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)?；颊咂骄挲g54.3歲(27-84歲)。全部手術(shù)均由Schroeder教授完成。全部腫瘤均為良性(WHO級(jí)I)，且此前均未進(jìn)行過治療。平均腫瘤大小22 mm×19 mm×18 mm。1例(病例3)同時(shí)發(fā)生鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤和嗅溝腦膜瘤。這兩個(gè)病灶在一次手術(shù)中被切除。14例患者(93.3%)實(shí)現(xiàn)了總切除。1例(6.7%)因腫瘤浸潤頸動(dòng)脈壁，需保留較薄的腫瘤層(病例12);術(shù)后MRI未顯示腫瘤殘留，但切除為近全切除。在隨訪期間(平均32個(gè)月，范圍3-34個(gè)月)，本例患者及其他患者均無腫瘤復(fù)發(fā)跡象。

　　病人列表：

　　術(shù)前視力下降12例(80%)，22眼(73.3%)，視野缺損11例(73.3%)。3例(20%)的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤是偶然發(fā)現(xiàn)。9例患者術(shù)前視力缺陷持續(xù)時(shí)間小于1年，但分別為24、36和134個(gè)月。1例患者(病例10)術(shù)前出現(xiàn)雙側(cè)視野缺損和右眼視力下降，手術(shù)中由于大腦中動(dòng)脈(MCA)狹窄，麻醉時(shí)血壓下降，導(dǎo)致大腦中動(dòng)脈大面積卒中。這位病人在手術(shù)6年后去世，享年78歲。手術(shù)后及出院前的粗略檢查證實(shí)他雙眼都能看見，但由于配合不充分，無法再進(jìn)行準(zhǔn)確的眼科檢查。因此，該患者被排除在進(jìn)一步分析之外。未觀察到腦脊液滲漏或其他進(jìn)一步并發(fā)癥，如癲癇發(fā)作、肺栓塞、深靜脈血栓形成或垂體功能障礙。

　　手術(shù)技術(shù)

　　我們治療鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的手術(shù)技術(shù)以前曾有過報(bào)道。7例經(jīng)額外側(cè)開顱探查，8例經(jīng)眶上開顱探查。額側(cè)入路(4×4cm)是我們治療前窩病灶的標(biāo)準(zhǔn)入路?？羯先肼?2×2.5 cm)是眶上入路的微創(chuàng)術(shù)式。較重要的區(qū)別是皮膚切口(眉毛和發(fā)際線后面)。在鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)中，我們通常給病人選擇手術(shù)路徑。在本系列中，除一例患者(12例)從左側(cè)接近病灶外，其余患者均從右側(cè)接近病灶。適當(dāng)?shù)幕颊唧w位(身體抬高10°-15°，頸部過伸，顴骨較高點(diǎn))，大量釋放腦脊液，額葉因重力向后傾斜，腫瘤切除時(shí)只需輕微收縮。10例患者(66.7%)的腫瘤生長到一個(gè)或兩個(gè)視神經(jīng)管。一步通常是切除同側(cè)視神經(jīng)管，然后切開鐮狀韌帶，切除內(nèi)側(cè)硬腦膜。凝固腫瘤基底部的結(jié)節(jié)和平面，使腫瘤斷流后，腫瘤被去瘤。在實(shí)現(xiàn)了充分的視神經(jīng)減壓后，使用雙刀技術(shù)將腫瘤從交叉和視神經(jīng)中分離出來:用腫瘤鉗抓住腫瘤，并將蛛網(wǎng)膜從腫瘤表面剝離。小心保護(hù)來自上垂體動(dòng)脈復(fù)合體的交叉供血血管。較后，切除腫瘤的椎弓根內(nèi)部分。必要時(shí)對側(cè)視神經(jīng)管揭頂。由于同側(cè)視神經(jīng)下間隙為盲區(qū)(是眶上入路)，應(yīng)使用內(nèi)鏡檢查該區(qū)域。在這個(gè)系列中，我們使用了帶有角度目鏡(Karl Storz GmbH&Co.KG)的2.7 mm Hopkins II rodlens內(nèi)鏡(圖1)。有0度、30度、45度和70度視角的內(nèi)鏡。在6個(gè)步驟中，在內(nèi)鏡下使用有角度的儀器切除了同側(cè)視神經(jīng)下的腫瘤組織(圖2)。在沒有使用內(nèi)鏡的情況下，需要對光學(xué)儀器進(jìn)行大量操作，才能將適當(dāng)?shù)哪[瘤組織可視化并切除。此外，內(nèi)鏡檢查結(jié)核和鞍膈。由于1例患者有一個(gè)陡峭的結(jié)節(jié)，在顯微鏡下無法看到膈肌上的腫瘤殘余。因此，只有內(nèi)鏡視圖才能完整顯示并切除腫瘤殘余組織。在9例患者中，內(nèi)鏡視野并沒有導(dǎo)致進(jìn)一步的腫瘤切除，但有助于證實(shí)切除的范圍。

圖1：下眼眶上的方法。內(nèi)鏡固定在機(jī)械支撐臂上以實(shí)現(xiàn)雙路內(nèi)鏡解剖。

圖2：顯微鏡和內(nèi)鏡圖像顯示價(jià)值的內(nèi)鏡協(xié)助在經(jīng)顱鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)。鏡下見腫瘤(T)和右側(cè)視神經(jīng)(A)。由于患者無視力障礙，視神經(jīng)管未開窗，且腫瘤軟硬一致。在鏡下(B)切除腫瘤，顯微手術(shù)切除腫瘤后的鏡下顯示未見腫瘤殘留(C)，30°內(nèi)鏡檢查顯示同側(cè)視神經(jīng)下方有腫瘤殘留，視神經(jīng)未發(fā)生回縮(D)。

　　術(shù)后視覺結(jié)果

　　本文報(bào)告的眼科結(jié)果是在15例患者中，12例在術(shù)后3~6個(gè)月得到的。例外是案例1、3和12。這些病例在此期間均未進(jìn)行適當(dāng)檢查，其眼科表現(xiàn)分別在術(shù)后15、16和23個(gè)月取得。術(shù)后110個(gè)月(平均52.4個(gè)月)的長期眼科結(jié)果與短期結(jié)果相比沒有任何明顯的變化。

　　術(shù)后的眼科檢查顯示11例患者中10例(90.9%)和18例(85.7%)的視力有所好轉(zhuǎn)。(中風(fēng)病人被排除在外。)10例患者中9例(90%)、16只眼睛中13例(81.3%)視野缺損好轉(zhuǎn)。全部患者均未見視力或視野惡化。病例12發(fā)生左側(cè)黑蒙134個(gè)月，直到右眼視力下降到0.4時(shí)才接受手術(shù)。術(shù)后，患者的視覺功能沒有好轉(zhuǎn)，但穩(wěn)定。如果排除這名診斷后異常延遲手術(shù)的患者的數(shù)據(jù)，全部患者的視力和視野都有好轉(zhuǎn)(全切)。

案例：術(shù)前(A和B)和術(shù)后(C和D)矢狀(A和C)和冠狀(B和D)超聲造影圖像和視野的測試結(jié)果(E)獲得一個(gè)代表性的案例中通過額外側(cè)對鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤行手術(shù)顱骨切開術(shù)與皮膚切口在發(fā)際線后面。視野從術(shù)前檢查到術(shù)后3天和術(shù)后4個(gè)月均有明顯好轉(zhuǎn)。

案例：術(shù)前(A和B)和術(shù)后(C和D)矢狀(A和C)和冠狀(B和D)超聲造影圖像和視野測試(E)獲得的結(jié)果在一個(gè)代表性的案例鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤開顱手術(shù)通過眶上執(zhí)行一個(gè)眉毛皮膚切口。視野從術(shù)前檢查到術(shù)后3天和術(shù)后4個(gè)月均有明顯好轉(zhuǎn)。

　　關(guān)鍵結(jié)果的總結(jié)

　　本研究反映了單中心內(nèi)鏡輔助經(jīng)顱鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。全部術(shù)前視力有缺陷的患者，在出現(xiàn)視力癥狀后3年內(nèi)接受手術(shù)，術(shù)后功能均有好轉(zhuǎn)。術(shù)后未見視功能惡化。內(nèi)鏡的使用使我們避免了視神經(jīng)的主要操作。除手術(shù)中1例大卒中外，無其他并發(fā)癥。本研究的主要局限性是患者人數(shù)少。

　　鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)后的視覺結(jié)果

　　視覺功能減退是鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的主要臨床征象，80%的發(fā)生率與文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率一致。全切除和好轉(zhuǎn)視功能是鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)的主要目的。顯微外科技術(shù)的發(fā)展使得經(jīng)顱鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)后的視覺效果得到好轉(zhuǎn)。20世紀(jì)90年代早期的系列報(bào)道鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)后視力惡化率約為19%，較近的系列報(bào)道超過90%的患者術(shù)后視力好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定。然而，在鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)中，額外側(cè)入路似乎優(yōu)于其他經(jīng)顱入路。

　　近十年來，鼻內(nèi)腔入路被一些作者強(qiáng)調(diào)為鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)，術(shù)后視力好轉(zhuǎn)率在早期和小系列報(bào)道為66%至全切。較近發(fā)布的一個(gè)大型系列顯示了85.7%的改進(jìn)率。這些結(jié)果與本研究中得到的結(jié)果具有可比性。內(nèi)鏡的使用有助于較小化。

　　評(píng)估鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤術(shù)后視力的臨床和外科因素

　　在本系列中，除了病例12的雙眼和病例11的左眼外，全部可以檢查的眼術(shù)后功能均有好轉(zhuǎn)。除手術(shù)入路外，有幾個(gè)因素可能影響鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)后的視力。在這些人中，只有少數(shù)人能受外科醫(yī)生的影響。病例11術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)視神經(jīng)呈羊皮紙樣，故術(shù)后功能未見恢復(fù)。術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間是視力預(yù)后的一個(gè)重要評(píng)估指標(biāo)。慢性壓迫視神經(jīng)導(dǎo)致血管供應(yīng)減少，進(jìn)而導(dǎo)致脫髓鞘。16即使在手術(shù)減壓后，視神經(jīng)及其功能仍可能無法恢復(fù)，正如我們系列病例12所見。不幸的是，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤患者在開始出現(xiàn)視力障礙后常常出現(xiàn)診斷延遲。9本研究的結(jié)果強(qiáng)調(diào)了鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)后短期視力結(jié)果的重要性。值得注意的是，長期的眼科隨訪可能會(huì)有偏差，因?yàn)殡S著年齡的增長，視力會(huì)自然下降。

　　在鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)中，為了獲得較佳的視覺效果，需嚴(yán)格保存交叉供血血管。在腫瘤周圍仔細(xì)解剖蛛網(wǎng)膜平面，保留上垂體動(dòng)脈復(fù)合體的分支是重要的，并且需避免在這些分支附近凝固。不幸的是，在經(jīng)顱鏡檢查中，在同側(cè)視神經(jīng)下方有一個(gè)盲區(qū)，如果確定行全切除，則需要對該結(jié)構(gòu)及其血管供應(yīng)進(jìn)行更多的操作。然而，通過內(nèi)鏡的角度(圖6)，這個(gè)問題可以避免，如本系列和其他一些人所示。

　　切除同側(cè)視神經(jīng)管和切開鐮狀韌帶通常是治療腫瘤的必要手段。這對于表現(xiàn)為視力喪失和/或視野缺損的患者以及全部腫瘤延伸至視神經(jīng)管的患者尤為重要。對于小而軟的腫瘤，不會(huì)造成視覺問題，也不會(huì)延伸到視神經(jīng)管，去除上蓋是沒有必要的。然而，早期的視神經(jīng)減壓常常是強(qiáng)制性的，對于這些患者來說，視神經(jīng)管的剝離是一個(gè)獨(dú)自的因素，可以獲得良好的術(shù)后視力結(jié)果。術(shù)前視力癥狀的嚴(yán)重程度和腫瘤的大小是否影響術(shù)后視力仍有爭議，但似乎相關(guān)性不大。

　　內(nèi)鏡輔助額外側(cè)和眶上入路在鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)中的優(yōu)缺點(diǎn)

　　本系列證實(shí)額外側(cè)或眶上入路鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤后腦脊液漏率低。術(shù)后未見垂體缺失或垂體前后功能障礙。與鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)中其他經(jīng)顱入路相比，額外側(cè)入路術(shù)后嗅覺喪失率較低。在經(jīng)顱鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)中，采用眉或發(fā)際皮膚切口，可達(dá)到良好的美容效果。病人可能會(huì)腫上幾天，但術(shù)后不需要特別護(hù)理。額葉收縮被認(rèn)為是經(jīng)顱入路鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的一個(gè)缺點(diǎn)。然而，適當(dāng)?shù)牟∪梭w位和早期釋放腦脊液，可以將額葉收縮保持在較小程度。

　　腫瘤的特點(diǎn)也是影響切除率的一個(gè)重要因素。如發(fā)現(xiàn)任何神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)被侵犯或附著牢固，應(yīng)停止切除以保留該結(jié)構(gòu)。血管損傷和圍手術(shù)期中風(fēng)已經(jīng)被描述與經(jīng)顱和其他鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤方法有關(guān)。

　　Schroeder教授總結(jié)道：本系列證實(shí)經(jīng)眶上或額側(cè)內(nèi)鏡輔助入路的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)具有高的總切除率、低的并發(fā)癥率和良好的視覺效果。內(nèi)鏡的使用可以減少對光學(xué)設(shè)備的操作，似乎有利于一個(gè)良好的視覺結(jié)果，其結(jié)果可與經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤切除術(shù)的結(jié)果相媲美。

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• 更新時(shí)間：2020-07-01 13:54:13

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