多數(shù)眶內(nèi)球狀腦膜瘤,單純經(jīng)額入路即可獲得足夠空間,切除腫,保留重要結(jié)構(gòu)?？羟皟?nèi)側(cè)腦膜瘤,采用經(jīng)額內(nèi)側(cè)入路。如球后腫瘤位于眼肌內(nèi)或眶尖,骨窗應(yīng)更靠外側(cè)。筆者認(rèn)為手術(shù)暴露應(yīng)包括切除眶頂和眶外側(cè)壁,打開眶外側(cè)裂,必要時應(yīng)磨開視神經(jīng)管,這樣可以較好地暴露眶尖部分。

　　眶內(nèi)腦膜瘤的手術(shù)入路及操作步驟

　　原則上應(yīng)在開顱后,再分離距頂骨質(zhì)和額頂硬膜,此處硬膜較易與蝶骨小翼、眶上裂和視神經(jīng)管剝離。位于眶前外側(cè)腫瘤,采用改良眶外側(cè)入路。如腫瘤從前外側(cè)向后外側(cè)生長,需延長眶外側(cè)入路切口。腫瘤位于背側(cè)眼肌內(nèi),并延伸至眶尖,可采用局限眶外側(cè)入路或擴(kuò)大外側(cè)入路轉(zhuǎn)成經(jīng)額入路,形成擴(kuò)大 Kronlein入路或額眶聯(lián)合入路。

　　這些改良外側(cè)入路都為硬膜外入路,只有當(dāng)腫瘤長入顱內(nèi)才需切開硬膜,硬膜缺損可用骨膜、闊筋膜或凍干硬膜進(jìn)行修補(bǔ),可縫合或用纖維蛋白膠粘合。

　　切除眶頂、眶外側(cè)壁和蝶骨小翼后,在眼球和眶上裂間縱行切開眠筋膜,切口在提上險肌和外直肌之間。牽開切口,細(xì)心處理眶內(nèi)脂肪。確認(rèn)眶上靜脈和三叉神經(jīng)一支(額神經(jīng)),并仔細(xì)分離。必要時可結(jié)扎靜脈。同時確認(rèn)總腱環(huán),如有可能找到眼動脈(位于視神經(jīng)下方)。打開視神經(jīng)管背、外側(cè),明確局部解剖結(jié)構(gòu)。分開硬膜和蛛網(wǎng)膜鞘后,找到視神經(jīng),可使眶尖良好暴露:可見視神經(jīng)管、視神經(jīng)和動眼神經(jīng),淚腺神經(jīng)、滑車神經(jīng)和三叉神經(jīng)眼支進(jìn)入眶上裂,眼靜脈經(jīng)此回流入顱。上述結(jié)構(gòu)均位于眶筋膜下,眼肌外。動眼神經(jīng)和外展神經(jīng)的分支則進(jìn)入眶上裂后直接進(jìn)入眼肌內(nèi)。

　　治療原發(fā)視神經(jīng)鞘腦膜瘤時,應(yīng)采用經(jīng)額硬膜外入路。打開視神經(jīng)管,并于管內(nèi)視神經(jīng)上縱行切開硬膜和蛛網(wǎng)膜鞘,盡可能靠近端切斷視神經(jīng)(切端無瘤)。用蚊式鉗夾持切端將視神經(jīng)從管內(nèi)分離,找到下方眼動脈,電凝并切斷。操作時動作輕巧,以防將眼動脈起始部從頸內(nèi)動脈上撕脫。沿視神經(jīng)循至球后,近鞏膜處切斷神經(jīng),可確定全切腫瘤和受侵犯的視神經(jīng)。如腦膜瘤已通過視神經(jīng)管侵犯顱內(nèi),應(yīng)擴(kuò)大切口作顱內(nèi)探查。顱內(nèi)手術(shù)方法同視交叉處手術(shù)入路。

　　總結(jié)

　　硬膜外入路是眶部手術(shù)的較佳途徑,手術(shù)風(fēng)險小。1963年以前通常采用經(jīng)額硬膜下入路進(jìn)行眶部手術(shù),病人需住院3周。采用硬膜外入路,住院時間降至8-10天。

　　我們治療的436例眼眶占位病變中,開顱手術(shù)占69%,距外側(cè)入路( Kronlein入路)占19%,單純跟眶手術(shù)占12%。在1955-1963年間有3例術(shù)后死亡病例,有2例屬年老和廣泛生長腫瘤,病人有嚴(yán)重高血壓和動脈硬化,術(shù)后因額葉牽拉出現(xiàn)嚴(yán)重顱內(nèi)出血一例術(shù)后3天死亡,一例死于術(shù)后5天。3例病人是24歲男性因較大蝶眶腦膨出,引起頸內(nèi)動脈向前移位,經(jīng)額開顱,將腦組織回納顱腔時動脈損傷,阻斷頸內(nèi)動脈,病人于術(shù)后7天死亡。1963年后采用硬膜外入路,同時麻醉技術(shù)和手術(shù)方法得以改進(jìn),無手術(shù)死亡。

　　相關(guān)資料信息來源：Schmidek Sweet Operative Neurosurgical Techniques, 4th edition

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• 更新時間：2021-03-16 09:43:23

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