近些年來,對(duì)于直接手術(shù)治療生長(zhǎng)于或是侵襲海綿竇腫瘤的手術(shù)指征一直存在爭(zhēng)議。新的治療形式,如立體定向放射外科,為我們治療這些難治的腫瘤提供了另一種替代方法。更加嚴(yán)格的一套手術(shù)治療指征也正在發(fā)展完善。

　　當(dāng)然,海綿竇內(nèi)占位病變本身并不意味著直接手術(shù)的指征,包括患者的年齡和健康狀況、影像學(xué)特點(diǎn)、被侵犯的毗鄰結(jié)構(gòu)、手術(shù)時(shí)程和癥狀的嚴(yán)重程度在內(nèi)的諸多因素都要被考慮在內(nèi)。許多患者因?yàn)榻】禒顩r差,或是拒絕接受手術(shù),就不能考慮采用開顱顯微外科手術(shù)。較近有報(bào)道證實(shí),對(duì)于小的海綿竇內(nèi)腦膜瘤,采用立體定向放射外科也是一種可行的選擇。對(duì)于能夠接受全麻的患者和病變能夠被全切的患者,可以采用直接手術(shù)。這類患者中,絕大部分病變都是海綿竇區(qū)的良性腫瘤(神經(jīng)鞘瘤、海綿狀血管瘤、垂體瘤、皮樣囊腫、脊索瘤和軟骨肉瘤等等)。這些腫瘤都有完整的包膜,可以從周圍結(jié)構(gòu)中分離出來。

　　額顳硬膜外和硬膜下入路

　　外科醫(yī)生可以通過幾個(gè)不同的人路進(jìn)入海綿竇區(qū)。主要根據(jù)海綿竇毗鄰結(jié)構(gòu)被侵襲的程度及特點(diǎn)來決定采取何種手術(shù)方法。一些病變局限于海綿竇的邊界內(nèi),只需要直接切開這個(gè)區(qū)域。其他一些病變則需要聯(lián)合兩種或兩種以上的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法來充分顯露病變。還有些病變則較好是采用標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法的一些變形,這是我們想要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)。因?yàn)楹＞d竇區(qū)手術(shù)的潛在并發(fā)癥的發(fā)病率很高,所以,我們認(rèn)為應(yīng)針對(duì)單獨(dú)的病變,根據(jù)希望達(dá)到的必要的顯露,來選擇合適的手術(shù)入路。那些術(shù)中會(huì)對(duì)不同結(jié)構(gòu)造成不必要的危險(xiǎn),以及延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間的操作都是不可取的。在這里我們主要介紹INC旗下國(guó)際神經(jīng)外科顧問團(tuán)（WANG）的專家成員、教科書級(jí)別神外教授Vinko Dolenc教授提出的額顳硬膜外和硬膜下入路。

　　Vinko V. Dolenc教授是國(guó)際公認(rèn)的神經(jīng)外科治療專家。在過去的二十年里，教授也通過論文和個(gè)人專題報(bào)告多方位展示了他在海綿竇病變方面的豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。除了在《國(guó)際神經(jīng)外科雜志》上發(fā)表了逾200篇論文之外，合著編輯出版的《海綿竇的解剖和手術(shù)》被認(rèn)為是海綿竇治療上的教科級(jí)書本，一度激起了國(guó)際各地神經(jīng)外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)熱潮,甚至有學(xué)者評(píng)論：“Dolenc教授現(xiàn)在開展了這個(gè)復(fù)雜區(qū)域的顯微解剖和外科手術(shù)的提出性工作。毫無(wú)疑問，這種類型的顯微外科解剖學(xué)研究，是神經(jīng)外科近100年歷史上邁出的新一步。”

　　Dolenc被公認(rèn)首先使用和發(fā)展了聯(lián)合硬膜外和硬膜下額顳人路(前內(nèi)側(cè)經(jīng)海綿竇入路),較初是用來治療海綿竇內(nèi)動(dòng)脈瘤的直接手術(shù)入路。這項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)成為治療海綿竇內(nèi)病變的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)入路。這個(gè)入路可以合適地顯露局限于海綿竇內(nèi)的病變,以及擴(kuò)展到幕上間隙的病變,但對(duì)于擴(kuò)展到巖斜區(qū)和后顱窩的病變則顯露不埋想。但是,這個(gè)入路可以很容易地聯(lián)合個(gè)更外側(cè)入路(如經(jīng)巖骨中顱窩入路)來接近向后方擴(kuò)展的腫瘤。Dolenc的聯(lián)合硬膜外和硬膜下入路已經(jīng)被作了幾種改良。這些改進(jìn)主要集中于骨瓣的使用和對(duì)顱底硬膜外骨結(jié)構(gòu)的擴(kuò)大切除。

　　事實(shí)證明，在過去十年中,直接手術(shù)治療海綿竇內(nèi)腫瘤已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。幾個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的中心在更地治療病人方面取得成功,同時(shí)降低了致殘率。顯微外科技術(shù)、神經(jīng)麻醉、影像技術(shù)、神經(jīng)血管重建和顯微解剖知識(shí)的進(jìn)步為成功治療這些病變的外科手術(shù)提供了重要確定。然而,對(duì)于這些難治性病變的治療方法仍然存在爭(zhēng)議。隨著我們不斷地優(yōu)化治療策略,外科手術(shù)在這些病變整體治療中的適宜作用也在不斷變化。

　　治療的較常見的病變是腦膜瘤,占72例。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累,我們治療海綿竇內(nèi)腦膜瘤傾向于采用侵襲性較小的手術(shù)入路,因?yàn)槲覀儾荒茏龅饺心[瘤而不損傷顱神經(jīng)。治療侵襲性腫瘤病人更使我們理解了頸內(nèi)動(dòng)脈的血管重建術(shù)的重要因素。

　　我們預(yù)計(jì),直接手術(shù)在海綿竇腫瘤的治療上將繼續(xù)起主導(dǎo)作用,盡管目前正越來越多地采取聯(lián)合手術(shù)治療與其他輔助治療。在降低顱神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí),治療效果也在明顯提高。隨著不同的治療中心在直接手術(shù)、立體定向神經(jīng)外科和血管內(nèi)技術(shù)方面獲得越來越多的經(jīng)驗(yàn),這些方法的適應(yīng)證也在不斷變化。很顯然,在好轉(zhuǎn)治療海綿竇區(qū)腫瘤的整體效果方面,仍然有著廣闊的拓展空間。

　　相關(guān)資料信息來源：Schmidek Sweet Operative Neurosurgical Techniques, 4th edition

• 所屬欄目：腦膜瘤
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• 更新時(shí)間：2021-03-15 10:41:16

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