大腦鐮旁腦膜瘤手術(shù)難度大不大？大腦鐮旁腦膜瘤手術(shù)操作注意點

發(fā)布時間：2022-08-31 17:08:38 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：大腦鐮旁腦膜瘤手術(shù)難度大不大

大腦鐮旁腦膜瘤是一種常見的腦膜瘤，位于大腦縱裂，起源于大腦鐮，在全部腦膜瘤中發(fā)病率三高，約占11%-14%的死亡率，僅次于大腦凸面腦膜瘤和矢狀竇旁腦膜瘤(矢狀竇旁腦膜瘤一詞適用于涉及矢狀竇和相鄰?fù)姑嬗材X膜和鐮的

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　　大腦鐮旁腦膜瘤是一種常見的腦膜瘤，位于大腦縱裂，起源于大腦鐮，在全部腦膜瘤中發(fā)病率三高，約占11%-14%的死亡率，僅次于大腦凸面腦膜瘤和矢狀竇旁腦膜瘤(矢狀竇旁腦膜瘤一詞適用于涉及矢狀竇和相鄰?fù)姑嬗材X膜和鐮的腫瘤，僅累及竇的側(cè)壁或腫瘤可生長至部分或完全閉塞竇)。一鐮旁腦膜瘤通常深埋在腦實質(zhì)中，這使得手術(shù)視野不能充分暴露，再加上中央溝靜脈位置的影響，導(dǎo)致手術(shù)困難。

腦膜瘤

　　鐮旁腦膜瘤早期往往沒有典型癥狀，確診時腫瘤體積通常相當(dāng)大。較大限度地切除腫瘤，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和腫瘤復(fù)發(fā)率，一直是神經(jīng)外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。隨著現(xiàn)代檢查技術(shù)的進(jìn)步和神經(jīng)外科顯微鏡的發(fā)展，鐮旁腦膜瘤手術(shù)治療的順利性和合適性得到了提高。

　　大腦鐮旁腫瘤切除術(shù)注意事項

　　當(dāng)腫瘤顯露時，應(yīng)保護好矢狀竇以防止其破裂。矢狀竇的小破裂應(yīng)使用止血紗布和明膠海綿加生物凝膠的粘附來修復(fù)；至于較大的破裂，應(yīng)該采用懸吊加壓固定。當(dāng)腫瘤較小時，如本組34例腫瘤較大直徑小于2 cm，應(yīng)先切除腫瘤與大腦鐮粘連的部分，切除腫瘤基底部分，再切除腫瘤周圍部分；同時，可能位于腫瘤深層的胼胝體周圍動脈應(yīng)小心保護。對于腫瘤較大且基底部較寬的病例，如果血供不豐富，應(yīng)先切開包膜，然后用取瘤鉗和超聲刀將腫瘤掏空，對其基底部進(jìn)行電灼，待體積縮小后，再將塌陷的囊壁逐塊切除。

　　腫瘤較大直徑大于4 cm的腫瘤通常血供較其豐富，因此先分離粘連阻斷血供，再行囊腫內(nèi)零碎切除，效果滿意。腫瘤基底電灼、腫瘤包膜內(nèi)切除和其他手術(shù)交替進(jìn)行，同時盡可能避免損傷周圍腦組織。切除基底較寬的腦膜瘤并切除大腦鐮或電灼粘連部分可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。對于ⅱ型和ⅲ型腦膜瘤，應(yīng)先切除腫瘤病灶較大的一側(cè)，然后切開與大腦鐮粘連的部分，對側(cè)部分可經(jīng)大腦鐮缺損孔切除。如兩側(cè)腫瘤較大，俞等認(rèn)為應(yīng)沿兩側(cè)切開硬腦膜，向中線翻轉(zhuǎn)，分別切除，再環(huán)行切除大腦鐮。在我們的研究中，沒有兩側(cè)大小相同的腦膜瘤病例。值得注意的是，在鐮狀腦膜瘤手術(shù)中，應(yīng)注意心臟監(jiān)測，因為處理鐮狀腦膜瘤有引起心臟驟停的風(fēng)險。

　　供血動脈的處理

　　鐮旁腦膜瘤接受來自頸內(nèi)動脈和頸外動脈的血液供應(yīng)；有了豐富的血液供應(yīng)，手術(shù)成功的關(guān)鍵是減少出血。術(shù)前應(yīng)行DSA檢查，明確腫瘤的動脈來源及血供情況，壓迫胼胝體周圍動脈，同時栓塞供血動脈，以利于減少術(shù)中出血，提高手術(shù)順利性和完全切除，栓塞后3~7天內(nèi)可手術(shù)；

　　2)確保手術(shù)野保持在較高位置，以利于靜脈回流和降低顱內(nèi)壓是至關(guān)重要的；

　　3)在切開硬腦膜前，應(yīng)快速靜脈滴注250mL 20%甘露醇，如果顱內(nèi)壓沒有明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)使用適當(dāng)?shù)倪^度通氣；

　　4)翻轉(zhuǎn)骨瓣時應(yīng)用剝離器小心分離硬腦膜，避免硬腦膜破裂；當(dāng)在中線附近切開硬腦膜時，應(yīng)充分接近矢狀竇邊緣，同時應(yīng)保護矢狀竇以避免出血；5)對于腫瘤的供血血管，應(yīng)根據(jù)DSA顯示的動脈分布，遵循先治療動脈后阻斷靜脈的原則，否則患者有腫瘤快速充血擴張進(jìn)而大出血的風(fēng)險。

　　中央溝靜脈的保護

　　如果中央溝靜脈受傷，患者通常會在手術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的對側(cè)肢體癱瘓。

　　腫瘤切除后中央溝靜脈可能因塌陷分離而損傷出血，此時不宜電凝，應(yīng)用明膠海綿墊壓迫，為防止血栓栓塞，顯露腫瘤時應(yīng)盡量避免牽拉腦組織，以保護橋靜脈向矢狀竇引流；手術(shù)入路明顯受阻，應(yīng)對非功能區(qū)的橋接靜脈進(jìn)行適當(dāng)?shù)碾娮啤?/p>

　　受影響矢狀竇的治療

　　受影響的矢狀竇的治療是外科手術(shù)中的一個難點，對此有許多爭議。作者在這方面的經(jīng)驗如下:

　　對于只侵犯矢狀竇壁而不侵犯矢狀竇的腫瘤，在切除整個腫瘤后，我們將使用低功率電凝刀對矢狀竇壁和與腫瘤粘連的大腦鐮進(jìn)行多次電灼，可長期防止腫瘤復(fù)發(fā)。需要注意的是，矢狀竇反復(fù)電灼時，應(yīng)使用冷生理鹽水降溫，以免可能出現(xiàn)的矢狀竇血栓形成。

　　2)對于侵犯矢狀竇甚至導(dǎo)致矢狀竇部分閉塞的腫瘤，如果位于前三分之一，我們會結(jié)扎切除受累的矢狀竇和大腦鐮，不會造成不良后果；如果腫瘤位于矢狀竇的中部或前三分之一，我們會將腫瘤完全切除，然后使用低功率電凝刀反復(fù)燒灼與腫瘤粘連的矢狀竇壁，術(shù)后進(jìn)行放射治療或伽瑪?shù)吨委?。如果腫瘤隨后逐漸增大并緩慢阻塞矢狀竇，并且已經(jīng)建立了良好的側(cè)支循環(huán)，我們將進(jìn)行二期手術(shù)以完全切除腫瘤。

　　3)對于完全矢狀竇閉塞的患者，在確認(rèn)側(cè)支循環(huán)滿意后，我們將切除該段而不考慮重建，無論哪種切除是閉塞的。

　　大腦鐮旁腦膜瘤復(fù)發(fā)的可能原因及其治療

　　對于鐮旁腦膜瘤，如果手術(shù)后腫瘤殘留在原發(fā)部位，腫瘤會重新生長。一個原因是腫瘤深埋在大腦半球皮層下，這不允許充分暴露手術(shù)視野，因此很難實現(xiàn)根治性切除，這又導(dǎo)致腫瘤從基底復(fù)發(fā)；另一個原因是腦膜瘤本身具有侵襲性和多中心生長等生物學(xué)特性，特別是對于間變性、非典型性和惡性腦膜瘤，一些嗜酸細(xì)胞使原發(fā)灶附近可能有一些腫瘤殘留。9腦膜瘤復(fù)發(fā)的優(yōu)選治療仍是手術(shù)，術(shù)后治療可輔以放療，如伽瑪?shù)逗蚗刀。