大約三年前，55歲的張女士就因?yàn)榻?jīng)常頭疼而檢查出了2cm大小顱內(nèi)占位，考慮為良性腦膜瘤，當(dāng)時(shí)只保守治療了一陣沒(méi)有癥狀就不再管它了，張女士聽(tīng)說(shuō)了腫瘤良性且開(kāi)顱手術(shù)的種種并發(fā)癥后也退縮了，選擇了保守觀察治療。沒(méi)有想到的是，較近頭疼加重了，一檢查發(fā)現(xiàn)腦膜瘤直徑長(zhǎng)到了7cm多大小，體積增長(zhǎng)了3倍多，從影像上看她的腦膜瘤足足占了顱內(nèi)四分之一！面對(duì)如此較大的腦膜瘤，張女士后悔當(dāng)時(shí)沒(méi)有治療，同時(shí)也對(duì)后續(xù)的治療之路一籌莫展。

　　INC遇到了不少類似于張女士這樣的腦膜瘤患者，由于腫瘤較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)陡然增高，術(shù)后可能出現(xiàn)瘤腔再出血、顱內(nèi)感染、繼發(fā)腦梗、癲癇等并發(fā)癥，相對(duì)其他顱內(nèi)腫瘤發(fā)生的概率大多了，相應(yīng)的手術(shù)難度也增加，對(duì)于主刀醫(yī)生的技術(shù)水平要求較高。

　　腦膜瘤可以長(zhǎng)到多大？是良性還是惡性？

　　腦膜瘤可以長(zhǎng)到多大？臨床上大的可能有蘋果那么大，而小的可能也就米粒那么小，一般有三種形態(tài)——球狀、扁平狀、啞鈴狀。

　　一般情況下，腦膜瘤生長(zhǎng)比較緩慢，一年生長(zhǎng)幾毫米到幾厘米不等。有時(shí)候幾個(gè)月復(fù)查看著似乎沒(méi)有生長(zhǎng)，但往往很多在非功能區(qū)的腦膜瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)很大了，相比在功能區(qū)容易發(fā)生功能障礙的腫瘤，非功能區(qū)腫瘤總是發(fā)現(xiàn)得比較晚。

　　根據(jù)組織病理學(xué)特征，WHO將腦膜瘤分為3個(gè)級(jí)別，15種亞型：

　　1、良性腦膜瘤WHOⅠ級(jí)，9個(gè)亞型，約占65%～80%，多數(shù)生長(zhǎng)緩慢，術(shù)后不易復(fù)發(fā)；

　　2、非典型腦膜瘤WHOⅡ級(jí)，3個(gè)亞型，約占20%～35%

　　3、惡性腦膜瘤WHOⅢ級(jí)，3個(gè)亞型，約占3%，侵襲性高，分化差，易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

　　既往研究表明與WHOⅡ級(jí)相比，WHOⅢ級(jí)腦膜瘤具有更高的侵襲性且預(yù)后差(總生存期為2～3年)。良性腦膜瘤多可手術(shù)治愈，惡性腦膜瘤一般以手術(shù)聯(lián)合放化療為主。

圖：腦膜瘤WHO分級(jí)

　　良性的腦膜瘤可以在時(shí)間內(nèi)不生長(zhǎng)，也可以呈線性或者指數(shù)級(jí)生長(zhǎng)。所以可以看到對(duì)于一部分暫時(shí)沒(méi)有選擇手術(shù)而是觀察的腦膜瘤病人，有的可以在此后數(shù)年連續(xù)的磁共振復(fù)查中，腫瘤的體積都沒(méi)有變化，但也有很大一部分會(huì)持續(xù)生長(zhǎng)，表現(xiàn)為在磁共振復(fù)查中腫瘤體積的增大。而非良性的腦膜瘤，則一般都會(huì)生長(zhǎng)，而且多數(shù)呈指數(shù)級(jí)生長(zhǎng)。

　　不同腦膜瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)有何區(qū)別？

　　外傷、事故后做核磁檢查后意外發(fā)現(xiàn)有腦膜瘤，但并無(wú)不良癥狀，這種情況下要手術(shù)嗎？對(duì)于有癥狀或無(wú)癥狀的較大腦膜瘤又是怎樣的治療好？對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，在2021EANO神經(jīng)腫瘤指南及INC國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)WANG成員、國(guó)際神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)WFNS現(xiàn)任主席巴特朗菲教授根據(jù)不同病情這樣的：

　　1.如果瘤體小而位置深、多次復(fù)查變化不明顯，甚至出現(xiàn)部分鈣化，觀察是很恰當(dāng)?shù)奶幚矸绞剑?/p>

　　2.如果腦瘤位置表淺容易手術(shù)，建議手術(shù)切除；

　　3.如果腦膜瘤位于腦功能區(qū)，或者復(fù)查期間發(fā)現(xiàn)它不穩(wěn)定，逐漸增大了，或因腫瘤的膨脹性生長(zhǎng)，建議手術(shù)；

　　4.當(dāng)腫瘤出現(xiàn)往往以頭痛和癲癇為首發(fā)癥狀時(shí)，或還可以逐漸出現(xiàn)伴有視力、視野、嗅覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)障礙及肢體運(yùn)動(dòng)障礙等，有條件下盡快手術(shù)切除治療；

　　5.放射外科或分割放射治療可能是補(bǔ)充療法，甚至在某些情況下是手術(shù)的替代方法。

　　具體的EANO治療策略如下：

　　1、觀察：通過(guò)結(jié)合患者年齡、表現(xiàn)狀態(tài)、并存疾病和MRI特征(腦膜瘤高信號(hào)、瘤周水腫、接近神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)、大小)的數(shù)據(jù)，將患者分為低、中、的生長(zhǎng)和進(jìn)展，可以制定個(gè)體化監(jiān)測(cè)策略。Moreau等人2020年研發(fā)出有助于腦膜瘤診斷和預(yù)后的方法和實(shí)用應(yīng)用程序。目前，根據(jù)共識(shí)，對(duì)于疑似腦膜瘤或WHO 1級(jí)腦膜瘤，建議5年每年進(jìn)行MRI掃描。

　　2、手術(shù)：大多數(shù)有癥狀或擴(kuò)大的腦膜瘤的首要治療方法是手術(shù)。關(guān)于手術(shù)作為單一治療的合適性的證據(jù)來(lái)自于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病例系列，確定了切除范圍(EOR)是一個(gè)重要的預(yù)后因素。這方面常仍然使用Simpson分類。然而，在臨床試驗(yàn)中，切除范圍(EOR)通常被定義為大體總?cè)谐?即無(wú)殘余實(shí)體腫瘤)或次全切除。這義已被歐洲癌癥研究和治療組織(EORTC)和放射治療腫瘤組(RTOG)等研究組織采用。

　?、窦?jí)：腫瘤全切除并切除腫瘤累及的硬膜和顱骨；

　?、蚣?jí)：腫瘤全切除并用激光或電灼腫瘤附著硬膜；

　?、蠹?jí)：腫瘤全切除，腫瘤附著的硬膜沒(méi)有任何處理；

　?、艏?jí)：部分切除腫瘤；

　?、跫?jí)：?jiǎn)渭兡[瘤減壓或活檢。

圖：腦膜瘤分級(jí)、手術(shù)切除程度、輔助治療及隨訪策略

圖：現(xiàn)國(guó)際通行的Simpson分級(jí)評(píng)估腦膜瘤復(fù)發(fā)的關(guān)系

　　腦膜瘤手術(shù)的基本原則是進(jìn)行低并發(fā)癥發(fā)生率和保護(hù)神經(jīng)功能較大限度的順利切除。雖然目的是大體全切除(全部累及到的硬腦膜和骨)，但切除范圍(EOR)取決于腫瘤的位置、一致性、大小和鄰近或累及關(guān)鍵的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。雖然切除范圍(EOR)是可改變的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素，但努力實(shí)現(xiàn)全切除不應(yīng)該是以神經(jīng)系統(tǒng)或認(rèn)知功能為代價(jià)。當(dāng)不能切除時(shí)，應(yīng)試圖計(jì)劃進(jìn)行次全切除以保護(hù)神經(jīng)功能。殘留的腦膜瘤可以隨后監(jiān)測(cè)或采用術(shù)后適形分割放療或立體定向放射外科治療。

　　成功的手術(shù)可以達(dá)到兩個(gè)目標(biāo)——緩解神經(jīng)癥狀和腫塊占位效應(yīng)，并為診斷提供組織。應(yīng)在手術(shù)前與患者充分討論手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，包括特定部位的風(fēng)險(xiǎn)和更普遍的風(fēng)險(xiǎn)，如癲癇發(fā)作和腦積水。仔細(xì)的術(shù)前計(jì)劃，留意神經(jīng)血管解剖，將較大限度地提高手術(shù)成功和減少并發(fā)癥發(fā)生率。需要特別注意的是神經(jīng)認(rèn)知障礙，這可能存在于很大比例的患者中。手術(shù)可以緩解。另一方面，術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知障礙是一個(gè)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

　　3、放療：立體定向放射外科(SRS)可考慮為老年或危重患者的小腫瘤在界限清楚的情況下的一種替代手術(shù)治療患者，主要適用于瘤體直徑小于或等于3cm的小體積顱內(nèi)腦膜瘤。兩組回顧性研究發(fā)現(xiàn)，SRS或大分割放療后腫瘤大小的縮小可以評(píng)估5年和10年后的長(zhǎng)期腫瘤控制。使用13Gy以上劑量的10年沒(méi)有復(fù)發(fā)生存率分別為93.4%和95.7%。

　　4、化療：腦膜瘤藥物治療的作用仍然不明確。然而，對(duì)于手術(shù)切除或放療不再可行的患者，通?？紤]對(duì)腦膜瘤進(jìn)行全身補(bǔ)救性治療。未來(lái)的藥物治療方法主要基于潛在治療靶點(diǎn)的識(shí)別，如NF2/merlin缺失、AKT1、SMO，但也包括PIK3 CA、VEGF/VEGFR2、BRAF、端粒酶活性或PD-1/PD-L1。但是，分子檢測(cè)并不是常規(guī)神經(jīng)病理學(xué)的一部分，而且針對(duì)這些靶點(diǎn)的可行性的臨床數(shù)據(jù)有限。

　　全切、不癱瘓、沒(méi)有復(fù)發(fā)：復(fù)雜位置較大腦膜瘤赴德手術(shù)記錄

　　今年60多歲的退休老師王女士在2012年就檢查出有“左側(cè)額部大腦鐮旁腦膜瘤”，由于腫瘤不到3cm加上無(wú)癥狀，前沿行了保守治療。2018年復(fù)查，腦膜瘤已大于5cm，逐漸出現(xiàn)肢體無(wú)力，復(fù)查MR顯示腫瘤侵犯靜脈竇、壓迫功能區(qū)。

　　國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院求診，均被告知手術(shù)難度大，腫瘤因?yàn)榭拷箪o脈竇難以全切，且腫瘤靠近運(yùn)動(dòng)功能區(qū)，術(shù)后癱瘓可能較大（60-全切不等），而這對(duì)于人和一個(gè)人和家庭都是慘痛的，除了生活難以自理的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)于病人和家人也是較大心理負(fù)擔(dān)。

　　家人輾轉(zhuǎn)求醫(yī)較終找到INC德國(guó)巴特朗菲教授，王女士的治療才迎來(lái)轉(zhuǎn)機(jī)。在教授所在的德國(guó)INI國(guó)際神經(jīng)學(xué)研究所、由INC德國(guó)巴特朗菲教授主刀的一場(chǎng)高質(zhì)量手術(shù)直接全部切除了患者大腦深部復(fù)雜部位的腦膜瘤，她大腦中的“定時(shí)炸彈”被完全摘除。如今手術(shù)已過(guò)去了1年半，從其術(shù)前MR、剛手術(shù)后的MR、術(shù)后1年半多的MR可以清楚看到未見(jiàn)復(fù)發(fā)跡象，患者現(xiàn)在生活如常，幸福的晚年生活不必再被可怕的腫瘤打擾。

術(shù)前MR

術(shù)前MR

術(shù)后一年半MR

　　結(jié)語(yǔ)：

　　腦膜瘤的預(yù)后情況、并發(fā)癥的發(fā)生率及恢復(fù)時(shí)間與腫瘤位置、生長(zhǎng)特點(diǎn)、術(shù)者的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)等息息相關(guān)，對(duì)于解剖位置比較復(fù)雜的腦膜瘤，例如枕骨大孔區(qū)、斜坡位置深，風(fēng)險(xiǎn)高，可操作空間狹窄，切除腫瘤需跨過(guò)很多神經(jīng)，容易損傷神經(jīng)及腦干。手術(shù)難度大，導(dǎo)致切除不干凈，如果強(qiáng)行切除，神經(jīng)損傷引起癱瘓等副作用的風(fēng)險(xiǎn)就急劇升高。

　　例如此病例，大腦鐮和矢狀竇的腦膜瘤經(jīng)常侵犯重要大血管甚至存在嚴(yán)重黏連，導(dǎo)致腫瘤不易全切或者容易傷及大血管，造成嚴(yán)重的神經(jīng)損傷，這樣因?yàn)槟[瘤侵及矢狀竇容易出血，切除這血管上的腫瘤難度高、風(fēng)險(xiǎn)大。因?yàn)樗鼈儠?huì)影響手術(shù)的可及性并確定是否可以完全切除，并確定患者正常的神經(jīng)功能不受損傷。而尋找國(guó)際神經(jīng)外科專家的手術(shù)治療，為的就是對(duì)于高難度手術(shù)的高切除率、低風(fēng)險(xiǎn)、低副作用，而且腦膜瘤如果一開(kāi)始手術(shù)能夠順利全切，那么復(fù)發(fā)的可能性就越低，無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）就越長(zhǎng)，總體預(yù)后（Prognosis）和總生存期（OS）就越好，避免術(shù)后神經(jīng)功能損傷、恢復(fù)不佳的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)心理負(fù)擔(dān)等，生活質(zhì)量更大水平地得到保障。

　　參考文獻(xiàn)：

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2. 　　2.Doi:10.1093/neuonc/noab150.

• 所屬欄目：腦膜瘤
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