腦膜瘤當中的“難中之難”顱底腦膜瘤手術預后好嗎？

　　顱底腦膜瘤是典型的難以切除的病變，因為它們的位置和靠近重要的神經(jīng)血管結構。這些腫瘤包括但不限于眼眶、視神經(jīng)鞘、嗅溝、鞍結節(jié)、海綿竇、蝶翼、橋小腦角、巖斜和小腦幕腦膜瘤。治療這些病變的另一個固有困難是顱底腦膜瘤在大小、形狀、位置和臨床癥狀上往往不同。這些腫瘤的較佳治療包括GTR手術，在保障順利的情況下，切除被侵犯的骨質增生骨和周圍的硬腦膜。在許多情況下，只能實現(xiàn)次全切除，在這些情況下，通常需要術后放療來控制腫瘤。

　　在過去的20年里，已經(jīng)有充分的文獻證明顱底腦膜瘤的切除程度與長期腫瘤復發(fā)相關。因此，顱底腦膜瘤治療模式的關鍵目標包括:(1)較大限度地切除腫瘤，同時使神經(jīng)功能缺損較小化，(2)保持功能結果，以及(3)防止腫瘤復發(fā)。描述了各種顯微外科切除顱底腦膜瘤的方法，包括顳下窩，乙狀竇后，并延伸至頸靜脈孔；眶上、翼點和眶顴入路治療鞍結節(jié)腦膜瘤;顳下-枕下聯(lián)合入路、耳前-顳下-顳下聯(lián)合入路、后巖經(jīng)入路、前巖經(jīng)-小腦幕入路、幕上-幕下聯(lián)合入路治療蝶骨翼、巖斜坡和小腦幕腦膜瘤;經(jīng)口入路至下斜坡和上頸椎;較外側經(jīng)髁入路治療顱頸交界處的枕骨大孔腹側腦膜瘤。較近，鼻內(nèi)窺鏡鼻內(nèi)窺鏡技術也被描述和報道用于某些中線顱底腦膜瘤，如蝶平面、嗅溝、鞍結節(jié)和斜坡腦膜瘤。

　　較難手術治療的腦膜瘤包括海綿竇腦膜瘤、鞍結節(jié)腦膜瘤和巖斜腦膜瘤。

　　海綿竇腦膜瘤

　　海綿竇腦膜瘤除三叉神經(jīng)功能障礙外，通常還伴有視覺和眼球運動障礙，如上瞼下垂、復視、屈光參差和眼肌麻痹。海綿竇腦膜瘤是天生難以切除的腫瘤，因為它們累及海綿竇、頸內(nèi)動脈和顱神經(jīng)ⅲ–ⅵ。海綿竇腦膜瘤的治療策略在過去十年中有所發(fā)展。在許多情況下，可以考慮海綿竇和視神經(jīng)的次全切除和減壓。在這些情況下，如果腦膜瘤在組織學上表現(xiàn)出非典型特征，或者如果發(fā)現(xiàn)它是惡性的，可能需要對殘留腫瘤進行術后放療或SRS。伽瑪?shù)禨RS治療中小型海綿竇腫瘤患者的長期結果顯示，在5年和10年的無進展生存期(分別為90%和75 %)和功能結果(分別為93%和91 %)方面效果良好。發(fā)現(xiàn)腫瘤進展更可能發(fā)生在治療范圍之外的邊緣。此外，無癥狀且影像學穩(wěn)定的腫瘤在沒有干預的情況下以適當?shù)臅r間間隔進行隨訪。

　　巖斜腦膜瘤

　　巖斜腦膜瘤(圖39.5)很少見，僅占全部后顱窩腦膜瘤的3-10 %。這些腫瘤特別復雜，因為它們的位置很深，通常與血管、神經(jīng)和腦干有密切關系。此外，這些腫瘤的自然史可能是不可評估的，并且經(jīng)常涉及進行性生長和神經(jīng)惡化。巖斜區(qū)腦膜瘤的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)各不相同，盡管一些更常見的癥狀包括頭痛、步態(tài)障礙、腦神經(jīng)缺陷和其他與腦干受壓有關的癥狀。巖斜區(qū)腦膜瘤通常根據(jù)具體病例進行治療，并考慮多方面的管理，包括腫瘤的大小和位置、手術方式的選擇、術后結果的評估和復發(fā)的治療。對于腫瘤較小的癥狀性患者，如果可行，GTR應該是手術的目標。另一方面，小的和無癥狀的腦膜瘤，特別是老年患者，可以通過一系列的神經(jīng)系統(tǒng)檢查和影像學檢查來觀察和隨訪。較大的巖斜區(qū)腦膜瘤可能需要聯(lián)合手術入路，以充分暴露腫瘤并縮小腫瘤。在涉及大型或較大巖斜腦膜瘤的病例中，考慮患者的術后生活質量很重要。在某些情況下，無論有無術后放射外科手術，接受次全切除并對鄰近結構進行減壓是合理的，特別是在涉及海綿竇侵犯、軟腦膜侵犯和腫瘤附著于顱神經(jīng)和血管的情況下。

　　圖39.5 (a, b)術前t1加權釓磁共振成像后(a軸向，b冠狀)顯示左側巖斜坡腦膜瘤伴腦干受壓。該患者接受了聯(lián)合巖骨入路，腫瘤全切。(c, d)術后t1加權釓后MRI (c軸向，d冠狀)顯示腫瘤完全切除，腦干減壓

　　鞍結節(jié)腦膜瘤

　　鞍結節(jié)腦膜瘤占全部顱內(nèi)腦膜瘤的5-10%，是一個獨特的外科挑戰(zhàn)。它們通常起源于鞍結節(jié)、交叉溝、蝶骨緣和鞍膈。這些腫瘤通常會導致視交叉和視神經(jīng)移位，并經(jīng)常累及視神經(jīng)管。鞍結節(jié)腦膜瘤較常見的臨床表現(xiàn)是進行性視力喪失，經(jīng)典地稱為“視交叉綜合征”，該術語較早由Harvey Cushing在1930年提出，用來描述這些病變的標志性表現(xiàn)。理想的治療包括通過實現(xiàn)Simpson 1級切除(即外科GTR切除腫瘤、其硬膜附著體和相關的骨增生)來減壓視神經(jīng)，同時保留視覺功能、關鍵鄰近神經(jīng)血管結構的完整性和內(nèi)分泌功能。對于腫瘤向視神經(jīng)管延伸的病例，在切除鞍結節(jié)腦膜瘤時提倡早期視神經(jīng)管骨減壓(包括前斜突切除術、視神經(jīng)管去頂術和切開鐮狀韌帶)，這似乎對術后視力恢復有很大影響。這種減壓包括硬膜外，在某些情況下，硬膜內(nèi)切除前斜突以及解除視神經(jīng)管頂，然后切開受累視神經(jīng)的鐮狀韌帶和硬膜鞘。除了早期的視神經(jīng)減壓外，由于視神經(jīng)是一個經(jīng)常復發(fā)的部位，這種不同的手法還可以探索視神經(jīng)管的其他腫瘤。

　　枕骨大孔區(qū)腦膜瘤

　　枕骨大孔區(qū)腦膜瘤切除術是較富有挑戰(zhàn)性的手術之一,原因在于腫瘤基部常位于枕骨大孔前緣,并常累及一些重要結構,如延髓、椎動脈和后組顱神經(jīng)。枕骨大孔區(qū)腦膜瘤很少見，占顱內(nèi)腦膜瘤的2.5%，占后顱窩腦膜瘤的4%，其中90%位于腦干腹側或腹外側。在較早報道的顱內(nèi)腦膜瘤中,有一例位于枕骨大孔區(qū)。該患者為一50歲女性,主訴進行性偏癱,5個月后,患者死亡,尸檢發(fā)現(xiàn)下基底溝處有一堅果大小纖維型腦膜瘤。其他偶發(fā)枕骨大孔區(qū)腦膜瘤的報道多包括在后顱窩腦膜瘤和枕骨大孔區(qū)腫瘤中。

　　巴特朗菲教授在論文《Dorsolateral Approach to the Craniocervical Junction 背外側入路到顱頸交界》中深入分析了顱頸交界區(qū)的各類病變，其中從枕骨大孔區(qū)腦膜瘤的背外側入路具體手術案例入手，重點分析枕骨大孔區(qū)腦膜瘤背外側入路及如何達到順利全切。巴特朗菲教授表示本病的預后主要取決于腫瘤的切除程度及并發(fā)癥發(fā)生情況。文獻報道手術的死亡率為 5%左右。若腫瘤未能完全切除，腫瘤復發(fā)者約 5%死于術后 3～5 年。術前有嚴重神經(jīng)功能缺失者，術后恢復較困難。60%的病人術后可生活自理或從事輕工作。因此，要提高枕骨大孔腦膜瘤的手術效果，必需早期診斷、早期治療。

　　INC巴特朗菲教授在腦干領域深耕鉆研、專注腦干手術30多年。單純腦干海綿狀血管瘤手術病例就高達300多例，腦干膠質瘤手術病例500多例，其他常見的顱底腫瘤、功能區(qū)腫瘤等更是數(shù)不勝數(shù)。平均切除率達到90%以上，且不懼腦干、丘腦、胼胝體等“手術禁區(qū)”部位，都能順利準確地剝離腫瘤，盡可能地不造成新的神經(jīng)功能損傷，這是巴特朗菲教授臨床多年的手術特點，這樣技術、技藝高超的神經(jīng)外科手術在國際范圍內(nèi)都屬教科書示范級別，使得中國患者尊稱其為“巴教授”。

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• 更新時間：2021-12-22 17:19:53

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