突發(fā)的或緩慢出現(xiàn)的視物不清、視野變小、重影……很多人自然而然地覺得眼睛出問題了，去掛眼科卻并沒有檢查出什么異常，然后卻在神經(jīng)外科找到了病根——腦腫瘤，臨床上這些情況并不少見…

　　86歲的法國女士Irene（艾琳）就是其中一員，但是她卻更加警覺。因?yàn)樵缭?006年，艾琳就因右側(cè)海綿竇區(qū)腦膜瘤進(jìn)行了一次開顱手術(shù)。所以當(dāng)時(shí)隔多年后出現(xiàn)視力嚴(yán)重下降的情況，她也并沒有以為是年事已高所致，而是警覺來到醫(yī)院進(jìn)行核磁檢查，而此次就醫(yī)檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)視力出現(xiàn)進(jìn)行性下降，檢查視力結(jié)果為左側(cè)視力4.6(右側(cè)5.0)，左側(cè)視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)病變均勻增強(qiáng)。檢查報(bào)告還顯示翼點(diǎn)空化是由顳肌萎縮引起的。果不其然，艾琳的視力嚴(yán)重惡化是由于視神經(jīng)管腦膜瘤導(dǎo)致的。

　　術(shù)前MRI

　　所幸艾琳尋求得到INC國際神經(jīng)外科顧問團(tuán)成員、國際神經(jīng)外科聯(lián)合會（WFNS）顱底手術(shù)委員會前主席法國Sebastien Froelich教授的手術(shù)，然后在Froelich教授顯微鏡+內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)使用對側(cè)額下入路順利切除視神經(jīng)管腦膜瘤、術(shù)后艾琳的視力也得到了較大的好轉(zhuǎn)。

　　術(shù)前術(shù)后影像對比

　　國際顱底手術(shù)教授Froelich教授視神經(jīng)管腦膜瘤手術(shù)解讀

　　腦膜瘤是常見的顱內(nèi)腫瘤，當(dāng)腫瘤發(fā)生在視神經(jīng)管內(nèi)時(shí)導(dǎo)致視力喪失的并不少見。視神經(jīng)管雖然平均長度、寬度均不足1cm。但是作為顱眶溝通的管道，有視神經(jīng)通過和眼動脈伴隨。一旦視神經(jīng)管的擴(kuò)張受到骨管壁的限制，即使很小的腫瘤也可以引起視神經(jīng)的嚴(yán)重壓迫。顱內(nèi)腦膜瘤也可發(fā)生管內(nèi)播散，甚至有薄層斑塊狀腫瘤擴(kuò)展，在這些情況下可能也會引起明顯的視覺癥狀。小小的視神經(jīng)管腦膜瘤手術(shù)如何做到全切，同時(shí)不損傷視神經(jīng)且好轉(zhuǎn)或保留術(shù)前的視力狀況，對于神經(jīng)外科醫(yī)師仍是具有挑戰(zhàn)的。

　　國際顱底教授Froelich教授對于脊索瘤、腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤等都有大量的臨床治療經(jīng)驗(yàn)。早在20多年前，F(xiàn)roelich教授研究團(tuán)隊(duì)就通過神經(jīng)內(nèi)鏡向大腦顱底部進(jìn)軍。憑借著性和多年實(shí)踐的結(jié)果，F(xiàn)roelich教授有時(shí)為了切除更多的腫瘤，手術(shù)中動用多種器械。他不僅在鼻內(nèi)手術(shù)中使用了神經(jīng)內(nèi)鏡，而且在經(jīng)顱手術(shù)中也使用了神經(jīng)內(nèi)鏡。Froelich教授擅長使用顯微鏡+神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)，將兩種神外手術(shù)中重要工具聯(lián)合使用，能夠較大水平切除順利切除腫瘤。Froelich教授表示對顱底手術(shù)來說，"雙鏡聯(lián)合"是組合，內(nèi)鏡的用途是讓深部的結(jié)構(gòu)可視化并且進(jìn)行操作，并且操作過程中不會損害從手術(shù)入口到病灶之間的解剖結(jié)構(gòu)。

　　在處理艾琳這個(gè)復(fù)雜的視神經(jīng)管腦膜瘤的案例時(shí)，F(xiàn)roelich教授就選擇了“雙鏡聯(lián)合”的手術(shù)方法，在內(nèi)鏡的輔助下成功手術(shù)。

　　手術(shù)團(tuán)隊(duì)：國際顱底手術(shù)前主席Froelich教授及團(tuán)隊(duì)

　　手術(shù)方式：顯微鏡+內(nèi)鏡”雙鏡聯(lián)合“手術(shù)

　　為什么Froelich教授選擇”雙鏡聯(lián)合“的手術(shù)方式？Froelich教授表示：內(nèi)鏡輔助下可識別視交叉溝和鞍結(jié)節(jié)內(nèi)浸潤的硬腦膜。在視交叉溝的前肢鉆孔過程中，蝶竇很容易出現(xiàn)破裂。內(nèi)鏡輔助還可以更好地觀察手術(shù)視野的盲區(qū)，包括視神經(jīng)管的深度區(qū)域。與傳統(tǒng)顯微手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡可近距離抵達(dá)，且術(shù)中視野良好、立體感強(qiáng)，能靠近觀察腫瘤及周邊血管、神經(jīng)、腦組織等，使得解剖位置更精確，不易誤入術(shù)區(qū)周圍正常間隙，進(jìn)而讓術(shù)者看得更加清楚，手術(shù)更準(zhǔn)確。此外，神經(jīng)內(nèi)鏡還能被置入瘤腔中檢查有無腫瘤殘余,從而更細(xì)致地控制深部腫瘤的切除范圍避免術(shù)后復(fù)發(fā)。

　　Froelich教授的神經(jīng)內(nèi)鏡”筷子技術(shù)“，盡可能微創(chuàng)，提高了腫瘤的切除率，更是減少了手術(shù)入路的侵襲性，使腫瘤患者有了更好的預(yù)后效果

　　手術(shù)過程：一階段，通過鉆取蝶緣和內(nèi)側(cè)視神經(jīng)管進(jìn)行視神經(jīng)減壓術(shù)，為后續(xù)手術(shù)做準(zhǔn)備。二階段經(jīng)，經(jīng)額下入路為對側(cè)交叉溝和視神經(jīng)提供絕佳手術(shù)通道，可以保障順利切除腫瘤。

　　▼下右額下入路腫瘤全切術(shù)

　　圖2：手術(shù)入路，右額下入路（入路方向大致如圖）

　　為什么Froelich教授會選擇經(jīng)額下入路？額下入路是Cushing提出的探查鞍區(qū)腫瘤的開顱方法，一直沿用至今，適用于腫瘤累及視神經(jīng)者。另外對鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、顱咽管瘤、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤，都可以采用這種開顱方法。額葉下入路較易顯露腫瘤，不影響視神經(jīng)。在視交叉溝（蝶緣）的前肢鉆孔可使視神經(jīng)管的內(nèi)側(cè)面充分顯露。額下入路為對側(cè)交叉溝和視神經(jīng)提供較好手術(shù)軌跡。當(dāng)對視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)進(jìn)行鉆孔時(shí)，在直接觀察視神經(jīng)下內(nèi)側(cè)的情況下，可以順利地切除伸入視神經(jīng)管的腫瘤。

　　圖3：額下開顱術(shù)

　　圖4：術(shù)中照片。（A）早期視神經(jīng)減壓術(shù)和管內(nèi)腫瘤的暴露是通過磨除蝶緣和內(nèi)側(cè)視神經(jīng)管來完成的。（B）直接切除腫瘤，同時(shí)識別和保護(hù)眼動脈（黑色箭頭）。（C）內(nèi)鏡下直視神經(jīng)管。（D）使用30度角內(nèi)鏡查看其它潛在潛在的硬膜區(qū)域（白色箭頭），如果發(fā)現(xiàn)，可以電凝處理。ICA，頸內(nèi)動脈；Left A1，左大腦前動脈；Opht.A，眼動脈；Optic N，視神經(jīng)。

　　術(shù)后結(jié)果：艾琳的腫瘤完全切除（辛普森II）（圖5），術(shù)后視覺好轉(zhuǎn)，嗅覺功能無損害/無腦脊液滲漏。

　　圖5：術(shù)前及術(shù)后磁共振成像。術(shù)前preop（A）和術(shù)后Postop（C）顯示腫瘤完全切除，視神經(jīng)保留完好，無腦水腫、出血等。

　　案例總結(jié)

　　眾所周知，視神經(jīng)管腦膜瘤手術(shù)的主要目的是完全切除腫瘤，同時(shí)好轉(zhuǎn)或保留術(shù)前的視力狀況。在這種情況下，視神經(jīng)通路的完全非創(chuàng)傷性減壓是較重要的，要注意視神經(jīng)和視交叉的脆弱血液供應(yīng)的充分保存。一系列報(bào)告顯示，視神經(jīng)管腫瘤大小、位置、擴(kuò)展、術(shù)前視力狀況、癥狀持續(xù)時(shí)間和手術(shù)技術(shù)而定，視力好轉(zhuǎn)的幾率為25%至80%。

　　視神經(jīng)管減壓是提高視力恢復(fù)和擴(kuò)大腫瘤切除范圍的重要步驟。早期視神經(jīng)管減壓術(shù)是獲得良好視覺效果的較佳方法，可獲得良好的手術(shù)支持效果。在切除腫瘤的過程中，早期釋放視神經(jīng)壓力可以保障手術(shù)的順利操作和處理。Froelich教授在上述案例中一階段就進(jìn)行了視神經(jīng)減壓，為后續(xù)的腫瘤順利全切提供了保障。

• 所屬欄目：腦膜瘤
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• 更新時(shí)間：2023-08-18 16:16:20

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