去醫(yī)院檢查視力，結果卻發(fā)現(xiàn)是腦瘤作祟。這樣的情況確實存在……腦膜瘤是常見的顱內(nèi)腫瘤，當腫瘤發(fā)生在視神經(jīng)管內(nèi)時導致視力喪失的并不少見。視神經(jīng)管雖然平均長度、寬度均不足1cm。但是作為顱眶溝通的管道，有視神經(jīng)通過和眼動脈伴隨。一旦視神經(jīng)管的擴張受到骨管壁的限制，即使很小的腫瘤也可以引起視神經(jīng)的嚴重壓迫。顱內(nèi)腦膜瘤也可發(fā)生管內(nèi)播散，甚至有薄層斑塊狀腫瘤擴展，在這些情況下可能也會引起明顯的視覺癥狀。小小的視神經(jīng)管腦膜瘤手術如何做到完全切除腫瘤，同時不損傷視神經(jīng)且好轉(zhuǎn)或保留術前的視力狀況，對于神經(jīng)外科醫(yī)師仍是具有挑戰(zhàn)的。

　　INC國際神經(jīng)外科顧問團成員、國際神經(jīng)外科聯(lián)合會（WFNS）顱底手術委員會主席法國Sebastien Froelich教授在本視頻中展示了一例內(nèi)鏡輔助下對側額下入路切除視神經(jīng)管腦膜瘤。

　　簡要病史：

　　2005年，75歲的法國女士因右側海綿竇腦膜瘤進行了一次開顱手術。2016年，左側視力進行性下降，檢查視力結果左側視力4.6(右側5.0)，左側視神經(jīng)管內(nèi)側病變均勻增強，還報告翼點空化是由顳肌萎縮引起的。診斷確定腦膜瘤位于視神經(jīng)管的中下側（圖1），導致了視力嚴重惡化。

　　手術方式：內(nèi)鏡輔助下右額下入路腫瘤全切術（圖2）

圖2：手術入路，右額下入路（箭頭）

　　手術過程：

　　一階段，通過鉆取蝶緣和內(nèi)側視神經(jīng)管進行視神經(jīng)減壓術，為后續(xù)手術做準備。二階段經(jīng)，經(jīng)額下入路（圖3）為對側交叉溝和視神經(jīng)提供絕佳手術通道，可以保障順利切除腫瘤。（圖4）

圖3：額下開顱術

圖4：術中照片。（A） 早期視神經(jīng)減壓術和管內(nèi)腫瘤的暴露是通過鉆取蝶緣和內(nèi)側視神經(jīng)管來完成的。（B） 直接切除腫瘤，同時識別和保護眼動脈（黑色箭頭）。（C） 內(nèi)鏡下直視神經(jīng)管。（D） 使用30度角內(nèi)鏡查看其它潛在潛在的硬膜區(qū)域（白色箭頭），如果發(fā)現(xiàn)，可以電凝處理。ICA，頸內(nèi)動脈；Left A1，左大腦前動脈；Opht.A，眼動脈；Optic N，視神經(jīng)。

　　術后結果：

　　·嗅覺功能無損害/無腦脊液滲漏

圖5：術前及術后磁共振成像。術前preop（A）和術后Postop（C）顯示腫瘤完全切除，視神經(jīng)保留完好，無腦水腫、出血等。

　　早期診斷不易，不起眼的視神經(jīng)管腦膜瘤引起視力喪失機率大

　　視神經(jīng)管腦膜瘤的診斷易被忽略。視神經(jīng)管腦膜瘤的診斷有兩個不同的問題，一個是臨床問題，一個是放射學問題。臨床上，這些腫瘤通常表現(xiàn)為單側視力喪失，與視神經(jīng)炎的臨床表現(xiàn)相似。放射學上，這些腫瘤可能小，盡管會引起明顯的癥狀，但在常規(guī)的影像學檢查中很容易被忽略。視神經(jīng)管腦膜瘤的診斷至關重要，因為該病的自然進展中視力惡化是必然結果，晚期手術視神經(jīng)減壓效果不佳。早期手術可以實現(xiàn)全切除并提高視力保存的機會。

　　視神經(jīng)管腦膜瘤手術難點：腫瘤切除與好轉(zhuǎn)視力如何兼得？

　　1、早期視神經(jīng)減壓的重要性

　　眾所周知，視神經(jīng)管腦膜瘤手術的主要目的是完全切除腫瘤，同時好轉(zhuǎn)或保留術前的視力狀況。在這種情況下，視神經(jīng)通路的完全非創(chuàng)傷性減壓是較重要的，要注意視神經(jīng)和視交叉的脆弱血液供應的充分保存。一系列報告顯示，視神經(jīng)管腫瘤大小、位置、擴展、術前視力狀況、癥狀持續(xù)時間和手術技術而定，視力好轉(zhuǎn)的幾率為25%至80%。視神經(jīng)管減壓是提高視力恢復和擴大腫瘤切除范圍的重要步驟。早期視神經(jīng)管減壓術是獲得良好視覺效果的較佳方法，可獲得良好的手術支持效果。在切除腫瘤的過程中，早期釋放視神經(jīng)壓力可以保障手術的順利操作和處理。Froelich教授在上述案例中一階段就進行了視神經(jīng)減壓，為后續(xù)的腫瘤順利全切提供了保障。

　　2、視神經(jīng)手術入路選擇：額下入路

　　額下入路是Cushing提出的探查鞍區(qū)腫瘤的開顱方法，一直沿用至今，適用于腫瘤累計視神經(jīng)者。另外對鞍結節(jié)腦膜瘤、顱咽管瘤、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤，都可以采用這種開顱方法。額葉下入路較易顯露腫瘤，不影響視神經(jīng)。在視交叉溝（蝶緣）的前肢鉆孔可使視神經(jīng)管的內(nèi)側面充分顯露。額下入路為對側交叉溝和視神經(jīng)提供較好手術軌跡。當對視神經(jīng)管內(nèi)側進行鉆孔時，在直接觀察視神經(jīng)下內(nèi)側的情況下，可以順利地切除伸入視神經(jīng)管的腫瘤。腫瘤較終完成Simpson-II全切完成。

　　注：Simpson分級是國際上常用的腦膜瘤切除的分級。腦膜瘤切除的程度是影響腦膜瘤復發(fā)的重要因素。從國際通行的Simpson分級表可以看出，切除程度越高，10年復發(fā)風險越低。

現(xiàn)國際通行的Simpson分級評估腦膜瘤復發(fā)的關系

　　3、內(nèi)鏡輔助在視神經(jīng)管腦膜瘤手術中的重要意義

　　為什么上述案例中使用了顯微鏡還需要輔助內(nèi)鏡？ Froelich教授表示：內(nèi)鏡輔助下可識別和凝固交叉溝和鞍結節(jié)內(nèi)浸潤的硬腦膜。在視交叉溝的前肢鉆孔過程中，蝶竇很容易出現(xiàn)破裂。內(nèi)鏡輔助還可以更好地觀察手術視野的盲區(qū)，包括視神經(jīng)管的深度區(qū)域（圖4）。與傳統(tǒng)顯微手術相比，神經(jīng)內(nèi)鏡可以近距離抵達，且術中視野良好、立體感強，能靠近觀察腫瘤及周邊血管、神經(jīng)、腦組織等，使得解剖位置更精確，不易誤入術區(qū)周圍正常間隙，進而讓術者看得更加清楚，手術更準確。此外，神經(jīng)內(nèi)鏡還能被置入瘤腔中檢查有無腫瘤殘余, 從而更細致地控制深部腫瘤的切除范圍避免術后復發(fā)。

　　顯微鏡和內(nèi)鏡都是神經(jīng)外科醫(yī)生的光學工具，內(nèi)鏡是對顯微外科強有力的補充，有了內(nèi)鏡的協(xié)助，可以減少對神經(jīng)血管結構的牽拉，減少需要磨除的顱底骨質(zhì)。目前，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微鏡已是趨勢和必然，一般臨床上對于巖斜區(qū)腫瘤、橋小腦角腫瘤、鞍結節(jié)腦膜瘤等手術，也時常運用到內(nèi)鏡輔助顯微鏡技術，期待顯微鏡和內(nèi)鏡可以結合在一起，為更多腦腫瘤及神經(jīng)外科病人造福。

　　WFNS顱底手術委員會主席、國際經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡技術的先行者Sebastien Froelich教授

　　Sebastien Froelich教授是國際神經(jīng)外科顱底手術、內(nèi)鏡手術專家，擅長神經(jīng)內(nèi)鏡鼻內(nèi)入路的顱底腫瘤切除，針對垂體瘤、脊索瘤、復雜腦腫瘤等采取神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)高難度位置的微創(chuàng)手術，其內(nèi)鏡手術“筷子”操作方式不止提高了腫瘤的切除率，更是使腫瘤患者有了更好的預后效果。Sebastien Froelich教授專注于顱底解剖及內(nèi)窺鏡鼻內(nèi)解剖學，在1999年–2000年，以及2005年–2006年在辛辛那提大學獲得顱底解剖及手術研究獎學金，獲得法國巴黎Lariboisiere大學醫(yī)學博士。由于在顱底腫瘤手術及神經(jīng)內(nèi)鏡手術中的貢獻，F(xiàn)roelich教授受邀成為50多家醫(yī)學院的課程主任和講師。

　　Sebastien Froelich 教授是INC旗下組織國際神經(jīng)外科顧問團(WANG)成員教授，他曾參與兩屆INC國際神經(jīng)外科顧問團年會、曾在INC上海代表處開展學術沙龍，許多國內(nèi)三甲醫(yī)院主任慕名參加，也曾受邀參與WFNS2019北京特別大會、2019中國顱底大會、2019姑蘇神外沙龍等多場國內(nèi)大型學術會議。Froelich教授還曾面向國內(nèi)顱底腫瘤患者開展現(xiàn)場咨詢，面對面為他們提供關于病情的前沿咨詢意見和手術方案。

　　INC旗下國際神經(jīng)外科顧問團（World Advisory Neurosurgical Group，WANG）是由國際各發(fā)達國家神經(jīng)外科宗師聯(lián)合組成的教授集團，其成員教授均在各自領域?qū)H神經(jīng)外科做出過較大貢獻，其手術經(jīng)驗和技術能力享有很高的學術地位。Sebastien Froelich 教授作為其中一員，曾參與兩屆INC國際神經(jīng)外科顧問團年會、曾在INC上海代表處開展學術沙龍，許多國內(nèi)三甲醫(yī)院主任慕名參加，也曾受邀參與WFNS2019北京特別大會、2019中國顱底大會、2019姑蘇神外沙龍等多場國內(nèi)大型學術會議。Froelich教授還曾面向國內(nèi)顱底腫瘤患者開展現(xiàn)場咨詢，面對面為他們提供關于病情的前沿咨詢意見和手術方案。

　　國內(nèi)腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、脊索瘤、顱咽管瘤等腦腫瘤患者如想咨詢Froelich教授以及追求更好的手術預后和生活質(zhì)量，可撥打400-029-0925或掃碼添加INC醫(yī)學顧問聯(lián)系INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團。

　　參考文獻：

• 所屬欄目：腦膜瘤
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• 更新時間：2020-09-03 14:08:27

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