枕骨大孔區(qū)腦膜瘤手術(shù)難嗎？枕骨大孔區(qū)腦膜瘤手術(shù)無疑是具有挑戰(zhàn)的，因為它鄰近腦干、延髓、下顱神經(jīng)和VA。明確的目標是盡可能實現(xiàn)較大的腫瘤切除和較低的發(fā)病率。通過選擇適當?shù)谋┞?，可以使發(fā)病率降至較低。該方法需允許充分控制重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，而不暴露于不必要的風險。

　　沒有關(guān)于后路FMMs的較佳手術(shù)入路的討論。后路手術(shù)是較好的選擇，為神經(jīng)外科醫(yī)生所熟知，且發(fā)病率低。對于外側(cè)和主要是前側(cè)的FMM，關(guān)于較佳手術(shù)入路的爭論更加開放

　　經(jīng)口方法已有零星報道，盡管提供了通向顱頸交界前部的通道，但這種方法在硬膜內(nèi)損傷的情況下有幾個缺點:穿過污染的口腔后增加了CSF瘺和腦膜炎的風險，難以進入側(cè)向延伸的腫瘤導致完全切除率低，以及增加了術(shù)后不穩(wěn)定和腭咽閉合不全的風險。

　　文獻報道的兩種主要手術(shù)入路是遠外側(cè)入路，也稱為后外側(cè)入路或外側(cè)枕下入路，以及較外側(cè)入路，也稱為前外側(cè)入路。如Rhoton所詳述，遠外側(cè)入路是指向胸鎖乳突肌和VA后面的外側(cè)枕下入路，并且正好在枕骨和寰椎髁以及寰枕關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)。較外側(cè)入路是一種直接的外側(cè)入路，深入胸鎖乳突肌的前部，在沿VA前部的頸內(nèi)靜脈后面。事實上，兩種入路都允許在枕髁鉆孔，但由于入路方向的差異，提供了不同的暴露。

　　Sen和Sekhar一次報道了FMMs的較外側(cè)經(jīng)髁入路，1990年。相同的經(jīng)驗豐富的顱底外科醫(yī)生的進一步出版物如下。Salas等人在1999年報道了基于一系列69名患者(包括24名腦膜瘤)的較外側(cè)入路的幾種變體。大多數(shù)情況下通過部分經(jīng)髁入路切除病變，很少通過經(jīng)乙縮醛、髁后和經(jīng)頸靜脈入路切除。在部分經(jīng)髁入路中，枕骨髁的后三分之一和C1的上關(guān)節(jié)面被鉆掉。這些作者還進行了部分乳突切除術(shù)。Arnautovic等人在2000年發(fā)表了一系列18個腹側(cè)FMM的經(jīng)驗。他們還采用了較外側(cè)經(jīng)髁入路。髁突鉆孔的范圍約為髁突的三分之一至二分之一，不會引起顱頸不穩(wěn)定。

　　較外側(cè)經(jīng)髁入路需要VA轉(zhuǎn)位到達并鉆取枕骨髁。也有研究提倡后外側(cè)入路，也稱為遠外側(cè)入路，即使對于前硬膜內(nèi)FMM也是如此。在此入路過程中，在C1后弓上方V3節(jié)段的水平部分控制VA。很少進行室性心動過速轉(zhuǎn)位，僅在一個系列中報道過。FM側(cè)壁鉆孔的范圍是可變的，事實上與腫瘤向?qū)?cè)的延伸成正比。在文獻中，枕髁切除率在0%和66%之間不等。在較近的一份出版物中，將手術(shù)入路分為兩組:經(jīng)髁或髁后入路(如果枕髁未鉆孔)。在Lariboisière醫(yī)院研究的文獻綜述中，發(fā)現(xiàn)了9個系列，其中髁后入路用于到達前部或前外側(cè)腦膜瘤,在其中的四個系列中，并非全部病例都采用髁后入路，但有89.2%、82.5%、71.5%和50%的病例采用了髁后入路。

　　其他五個系列是相同的，僅包括通過髁后入路治療的患者。其中，三項研究報道了全切病例的完全切除。在另外兩個病例中，完全切除率分別為90%和96%,其余病變被次全切除。手術(shù)效果良好，手術(shù)發(fā)病率和死亡率低。硬膜外損傷可以通過后外側(cè)或前外側(cè)入路進行治療。在該過程中鉆孔的范圍可以更大，但僅由腫瘤的侵襲性決定，并且需限于被損害或侵襲的骨。這樣，不穩(wěn)定的問題只是術(shù)前的考慮。根據(jù)對顱頸交界區(qū)腫瘤的經(jīng)驗，如果切除少于一半的C0-C1和C1-C2關(guān)節(jié)，我們沒有觀察到任何不穩(wěn)定性。根據(jù)我們的經(jīng)驗，椎動脈轉(zhuǎn)位僅用于選擇的硬膜外延伸的FMMs病例，從未用于硬膜內(nèi)病變。

　　Lariboisière醫(yī)院：Lariboisière醫(yī)院神經(jīng)外科部的專科為腦腫瘤、顱底手術(shù)、睡眠和清醒狀態(tài)下手術(shù)(sleep awake surgery)、動脈瘤夾閉盤曲術(shù)、垂體腺瘤、脊柱外科、腰椎間盤和頸椎狹窄手術(shù)。INC法國Sebastien Froelich教授是神經(jīng)外科部的主席。

　　INC法國Sebastien Froelich教授介紹

　　?國際神經(jīng)外聯(lián)合會(WFNS)顱底手術(shù)委員會主席(2013年至今)

　　?法國巴黎Lariboisiere大學醫(yī)院神經(jīng)外科教授兼主席(2013年至今)

　　?巴黎狄德羅大學醫(yī)學院神經(jīng)外科教授(2011年至今)

　　?斯特拉斯堡大學醫(yī)學院神經(jīng)外科教授(2008年-2011年)

　　?歐洲顱底學會執(zhí)行委員會成員

　　?法國斯特拉斯堡IRCAD Neuro-ENT-Skull基礎(chǔ)課程主任

　　?臺灣IRCAD神經(jīng)-ENT-Skull基礎(chǔ)課程主任

　　Sebastien Froelich教授是國際神經(jīng)外科內(nèi)鏡手術(shù)專家，他對于脊索瘤、腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤等都有大量的臨床治療經(jīng)驗，提出了克服脊索瘤的顱底基礎(chǔ)方法、鼻內(nèi)鏡和下鼻甲聯(lián)合皮瓣修復擴大鼻內(nèi)入路后大面積顱底缺損的手術(shù)方法。

　　Sebastien Froelich教授擅長神經(jīng)內(nèi)鏡鼻內(nèi)入路的顱底腫瘤切除，針對垂體瘤、脊索瘤、復雜腦腫瘤等采取神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)高難度位置的微創(chuàng)手術(shù)。其內(nèi)鏡手術(shù)“筷子”操作方式不止提高了腫瘤的切除率，更是使腫瘤患者有了更好的預后效果。

　　參考資料：doi:10.1007/s10143-007-0097-1

• 所屬欄目：腦膜瘤
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• 更新時間：2022-12-08 16:31:34

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