科學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展都離不提出新的作用，醫(yī)學(xué)更如是......“雙鏡聯(lián)合”手術(shù)教授INC福洛里希教授曾說(shuō)過(guò)，“只了解一個(gè)手術(shù)入路遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠”。

福洛里希教授接受INC專訪時(shí)表示自己團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢(shì)之一是能夠掌握顱底手術(shù)全部的入路

　　現(xiàn)代神經(jīng)外科的進(jìn)步史同時(shí)也是一部工具的進(jìn)化史，神外顯微鏡的使用和發(fā)展，使得手術(shù)精確性大為提高，鄰近組織的損害機(jī)會(huì)明顯減少。而神經(jīng)內(nèi)鏡的發(fā)展又進(jìn)一步擴(kuò)展了進(jìn)入人腦的通道，將我們的視線擴(kuò)大到顯微鏡下觸難以觸及的角落。神外顯微鏡+內(nèi)鏡“雙鏡聯(lián)合”的手術(shù)方法更是將兩種工具的優(yōu)勢(shì)放大，在確定手術(shù)順利的前提下盡可能切除腫瘤。國(guó)際神經(jīng)外科專家、國(guó)際神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)顱底手術(shù)委員會(huì)前主席、國(guó)際神外內(nèi)鏡高手、神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子技術(shù)”提出者INC法國(guó)Froelich教授更是國(guó)際神外領(lǐng)域內(nèi)“雙鏡聯(lián)合”使用的佼佼者。福教授多個(gè)經(jīng)典手術(shù)案例，深度解讀這些前沿技術(shù)……

　　52歲女士較大蝶竇-海綿竇腦膜瘤，如何才能順利手術(shù)？

　　52歲女性Aude出現(xiàn)三叉神經(jīng)痛和面部感覺(jué)麻木。MRI顯示海綿竇區(qū)腦膜瘤，向顳窩延伸浸潤(rùn)，進(jìn)入蝶腭窩和蝶竇。6個(gè)月內(nèi)腫瘤明顯生長(zhǎng)，手術(shù)切除腫瘤是當(dāng)務(wù)之急！

手術(shù)前影像

　　然而，一道難題擺在了身經(jīng)百戰(zhàn)的神外醫(yī)生面前。Aude這樣大小的垂體腫瘤已屬較大，按照傳統(tǒng)的手術(shù)方案，這樣手術(shù)一般會(huì)分開(kāi)2次手術(shù)，但對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，較好一次手術(shù)切除腫瘤！鑒于這樣復(fù)雜的顱內(nèi)外溝通性生長(zhǎng)的復(fù)雜腦膜瘤，福洛里希教授詳細(xì)咨詢及手術(shù)評(píng)估后，制定了如下治療策略：

　　福洛里希教授治療策略

　　1.首前沿行手術(shù)切除海綿竇外腫瘤，將顱外蝶竇、蝶腭窩腫瘤全切，減小腫瘤負(fù)荷，進(jìn)行腫瘤控制

　　2.海綿竇內(nèi)腫瘤和神經(jīng)、血管生長(zhǎng)密切，如要進(jìn)行手術(shù)切除，對(duì)顱神經(jīng)損傷明顯，可造成面癱、眼瞼閉合不全等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大，故建議海綿竇內(nèi)腫瘤進(jìn)行放療控制。

　　3.為了為Aude制定較為周全的手術(shù)方案，福教授經(jīng)過(guò)縝密的考量，決定為她開(kāi)展神外內(nèi)鏡+顯微鏡“雙鏡聯(lián)合”手術(shù)治療。

　　，Aude的手術(shù)順利完成，無(wú)任何神經(jīng)損傷、加上后期的輔助治療，術(shù)后隨訪16個(gè)月沒(méi)有腫瘤進(jìn)展復(fù)發(fā)跡象。

　　福洛里希教授手術(shù)術(shù)中紀(jì)實(shí)

　　▼使用顴弓入路手術(shù)，利用筷子技術(shù)神經(jīng)內(nèi)鏡+顯微鏡次全切除腫瘤，從海綿竇剝離硬腦膜，切除了浸潤(rùn)的硬腦膜和向顳部延伸的硬膜上腦膜瘤。

　　▼顯微鏡下暴露海綿竇外側(cè)壁，注意暴露血管，并進(jìn)行竇外腫瘤切除。

　　▼顯微鏡下切除部分腫瘤或瘤內(nèi)減壓

　　▼顯微鏡下暴露充分腫瘤，進(jìn)行關(guān)鍵解剖定位

　　▼利用OPC間隙（orbitopterygopalatine corridor）進(jìn)入蝶竇，發(fā)現(xiàn)腫瘤突出到竇內(nèi)，暴露V2神經(jīng)的側(cè)面。神經(jīng)內(nèi)鏡下對(duì)蝶竇中的腫瘤進(jìn)行切除，這種方法可以切除硬膜內(nèi)間隙和鼻竇中的腫瘤。為保留關(guān)鍵神經(jīng)功能，海綿竇內(nèi)的腫瘤沒(méi)有切除。

　　▼切開(kāi)眶肌

　　▼神經(jīng)內(nèi)鏡操作下暴露和切除腫瘤

　　▼神經(jīng)內(nèi)鏡下切除腫瘤后的術(shù)野

　　▼術(shù)腔使用自體脂肪填充

　　完成腫瘤切除后，閉合蝶竇。術(shù)后恢復(fù)好，無(wú)新發(fā)神經(jīng)功能障礙，V2-視神經(jīng)功能沒(méi)有惡化。術(shù)后組織病理學(xué)為I級(jí)腦膜瘤，Ki-67指數(shù)為10%。結(jié)合患者術(shù)前腫瘤生長(zhǎng)迅速，患者在術(shù)后3個(gè)月接受了放射外科手術(shù)?；颊咴诜派渫饪剖中g(shù)后16個(gè)月沒(méi)有進(jìn)展跡象。

　　該國(guó)際治療案例3大解讀

　　1、KI67指數(shù)和腦膜瘤治療策略、預(yù)后關(guān)系解讀

　　人們普遍認(rèn)為Ki-67 PI與復(fù)發(fā)相關(guān)，但該認(rèn)識(shí)并非基于長(zhǎng)期隨訪的基于人群的連續(xù)數(shù)據(jù)。實(shí)際上，先前的文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)是存在有相互矛盾的，目前也有小部分學(xué)者對(duì)此是質(zhì)疑態(tài)度的。今年一篇發(fā)表于神經(jīng)外科頂刊Neurosurgery的文章研究報(bào)導(dǎo)了，Ki-67是復(fù)發(fā)的合適評(píng)估因子，長(zhǎng)期隨訪表明，Ki-67是何時(shí)可能復(fù)發(fā)而不是腦膜瘤是否復(fù)發(fā)的標(biāo)志。長(zhǎng)期隨訪策略需要考慮切除范圍和腫瘤增長(zhǎng)率，而Ki-67能夠很好地反映增長(zhǎng)率，研究結(jié)果不支持將高Ki-67指數(shù)定義為復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)組。

　　Ki67指數(shù)和腦膜瘤放療與否？腦膜瘤的治療一般以手術(shù)切除為主,根據(jù)的腦膜瘤治療指南，WHO1/2級(jí)腦膜瘤全切術(shù)后不予放療，術(shù)后有殘留予以放療輔助。WHO3級(jí)不論手術(shù)切除程度建議予以放療。同時(shí)若有Ki67指數(shù)高，部分醫(yī)師也會(huì)結(jié)合患者情況建議術(shù)后放療。外科手術(shù)切除是腦膜瘤的優(yōu)選治療方式，其治療效果是伽瑪?shù)端鶡o(wú)法具備的。但對(duì)于因?yàn)橐韵虑闆r而無(wú)法手術(shù)的患者而言，可以采用伽瑪?shù)哆M(jìn)行治療。

　　2、海綿竇腦膜瘤手術(shù)難度解讀

　　海綿竇(CS)的平均尺寸為2厘米長(zhǎng)，1厘米寬；該區(qū)域神經(jīng)、血管交錯(cuò)解剖高度復(fù)雜，涉及多支顱神經(jīng)、重要腦動(dòng)脈、較大靜脈叢和腦干；因此海綿竇腦膜瘤被稱為較難以治療的腦膜瘤之一，1980年以前，該區(qū)域幾乎被視為“手術(shù)禁區(qū)”，手術(shù)伴有較高的死亡率和致殘率。盡管在七十年代顯微外科技術(shù)得到了發(fā)展，但人們認(rèn)為顯微神經(jīng)外科在處理海綿竇內(nèi)及周圍的病變方面已經(jīng)達(dá)到了較限。損傷神經(jīng)結(jié)構(gòu)的較，以及引起無(wú)法控制的出血或術(shù)后腦脊液漏似乎是一個(gè)不可避免的難題。

　　圖示藍(lán)色區(qū)域?yàn)楹＞d竇，海綿竇包圍垂體復(fù)合體，包含顱神經(jīng)(CNs)III、IV、V1、V2和VI，頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)的海綿段和頸動(dòng)脈周圍交感神經(jīng)叢。顱神經(jīng)III、IV和VI被蛛網(wǎng)膜鞘和蛛網(wǎng)膜顆粒包圍，海綿竇內(nèi)腦膜瘤由此產(chǎn)生。

　　海綿竇及其周圍病變是神經(jīng)外科“技術(shù)難度較大的”，該區(qū)域神經(jīng)、血管交錯(cuò)解剖高度復(fù)雜，涉及多支顱神經(jīng)、重要腦動(dòng)脈、較大靜脈叢和腦干。1980年以前，該區(qū)域幾乎被視為“手術(shù)禁區(qū)”，手術(shù)伴有較高的死亡率和致殘率。20世紀(jì)80年代初，國(guó)際Dolenc入路和Dolenc三角創(chuàng)始人Vinko V.Dolenc教授和Hakuba教授使Parkinson的直接手術(shù)方法重新煥發(fā)了活力，介紹了從硬膜內(nèi)和硬膜外直接進(jìn)入海綿竇的顯微手術(shù)技術(shù)。

　　3、國(guó)際前沿技術(shù)解讀-筷子神經(jīng)內(nèi)鏡+顯微鏡雙鏡聯(lián)合技術(shù)要點(diǎn)

　　“雙鏡聯(lián)合手術(shù)的技術(shù)使用，可以在同一臺(tái)手術(shù)中發(fā)揮取長(zhǎng)補(bǔ)短的優(yōu)勢(shì)，充分利用內(nèi)鏡的縱深、角度優(yōu)勢(shì)與顯微鏡下的立體視野和操作空間優(yōu)勢(shì)，根據(jù)病變的位置、大小和性質(zhì)，同時(shí)進(jìn)行腫瘤的切除和雙向修補(bǔ)，規(guī)避了單一手術(shù)可能會(huì)帶來(lái)的等技術(shù)的不足之處。打個(gè)比方，顯微鏡就像海水表面的戰(zhàn)斗機(jī)，內(nèi)鏡就像是海里的潛艇，雙者聯(lián)合作戰(zhàn)就有了三維打擊航空母艦的戰(zhàn)斗力。”

　　雙鏡聯(lián)合顱底手術(shù)是聯(lián)合運(yùn)用顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)。其中，顯微鏡下的顯微神經(jīng)外科技術(shù)目前是成熟的顱內(nèi)腫瘤手術(shù)技術(shù)，適合于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)的實(shí)施。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)是近幾十年來(lái)逐步取代傳統(tǒng)方式，成為中線顱底部位手術(shù)的常規(guī)治療方式，是對(duì)于侵襲性垂體瘤，改變了以往經(jīng)蝶手術(shù)在中手術(shù)視野不足，操作不便的困難。但兩種技術(shù)都存在一點(diǎn)的局限性，其中經(jīng)顱顯微鏡下的手術(shù)由于視角、手術(shù)方向等因素，使其處理突向三腦室方向和鞍內(nèi)方向的病變時(shí)，通常較為困難。而內(nèi)鏡技術(shù)在處理鞍內(nèi)病變時(shí)具有明顯優(yōu)勢(shì)，其次當(dāng)病變往三腦室方向生長(zhǎng)，經(jīng)鼻入路是較佳的手術(shù)通道，無(wú)重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的阻擋。假若病變向側(cè)方生長(zhǎng)，內(nèi)鏡的操作將受到很大的限制，而顯微鏡由于是側(cè)方視野，可以合適地處理此類病變，并且在立體視野的分離操作也是顯微鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。雙鏡聯(lián)合手術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)在于充分利用兩種不同技術(shù)的技術(shù)特點(diǎn)，起到揚(yáng)長(zhǎng)避短的效果?！　?/p>

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