鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)“失明”如何避免？INC國際福洛里希教授研究釋疑

發(fā)布時間：2023-12-15 14:25:32 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)

鞍結(jié)節(jié)（TS）腦膜瘤占全部顱內(nèi)腦膜瘤的510%，起源于鞍結(jié)節(jié)的硬膜，是視神經(jīng)管和視交叉溝外部的交界處（常見的起源部位）。視覺障礙是常見的臨床表現(xiàn)，高達80%，因為鞍結(jié)節(jié)和視交叉之間

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　　鞍結(jié)節(jié)（TS）腦膜瘤占全部顱內(nèi)腦膜瘤的5–10%，起源于鞍結(jié)節(jié)的硬膜，是視神經(jīng)管和視交叉溝外部的交界處（常見的起源部位）。視覺障礙是常見的臨床表現(xiàn)，高達80%，因為鞍結(jié)節(jié)和視交叉之間有著密切的解剖關(guān)系。鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤起源于視交叉下方，腫瘤長大后會往上、往外側(cè)推移視神經(jīng)，并且經(jīng)常有高達67%的腫瘤侵犯視神經(jīng)管，導(dǎo)致視力下降和視野缺損。根據(jù)近期發(fā)表的文獻，視覺缺陷通常是不對稱的，說明了腫瘤非中線起源，故可以將鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤區(qū)別于視路膠質(zhì)瘤。

圖：典型的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤體積大并且擠壓、包繞血管。腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)也具有特征性：鞍內(nèi)不擴大（左上圖）和額底可見腦膜尾征（右下圖）。下圖提示病變已經(jīng)累及雙側(cè)視神經(jīng)管，而且以右側(cè)為甚。紅色箭頭指的是視管內(nèi)強化的腫瘤，黃色箭頭則是指被移位的視神經(jīng)。

　　鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的較佳治療，是手術(shù)策略，仍然存在爭議。歐洲神經(jīng)外科協(xié)會（EANS）顱底外科委員會及其成員INC法國Sebastien Froelich教授和該領(lǐng)域的其他專家成立了一個特別工作組，針對該領(lǐng)域一些有爭議話題的新進展，發(fā)布《Surgical management of Tuberculum sellae Meningiomas:Myths,facts,and controversies》，從歐洲的角度為這些腫瘤的手術(shù)管理提出建議。下文整理了論文中關(guān)于鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤治療部分富于爭議的問題，看看INC福洛里希教授如何建議。

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)——福洛里希教授

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)

論文截圖

　　鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)評估

　　Q：需要進行放射影像評估嗎？

　　使用完整的術(shù)前神經(jīng)放射學(xué)檢查，包括MRI和CT掃描。DSA血管造影在目前的實踐中可能被認為是過時的。術(shù)后一開始MRI檢查應(yīng)在3個月內(nèi)完成。如果是全切除（GTR），可以每年進行一次MRI檢查。根據(jù)組織病理學(xué)數(shù)據(jù)、放射外科的可能適應(yīng)癥（在不完全切除的情況下）以及手術(shù)并發(fā)癥的存在，在特定情況下可以對此進行調(diào)整。

　　Q：需要進行神經(jīng)眼科評估嗎？

　　考慮到視力受損的可能性很高，手術(shù)前和手術(shù)后3個月（如果有新的癥狀，則應(yīng)提前）進行詳細的神經(jīng)眼科檢查，包括視力、視野檢查、光學(xué)眼底鏡檢查、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）和動眼神經(jīng)功能檢查。應(yīng)鼓勵使用客觀評分系統(tǒng)，如VIS，以便在手術(shù)前后進行評估。

VIS（視力損害評分）

　　Q：鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤需要內(nèi)分泌評估嗎？

　　在手術(shù)前進行完整的內(nèi)分泌評估，然后在術(shù)后1周和3個月進行術(shù)后評估。這包括術(shù)后4-5天每天監(jiān)測液體攝入和尿量，并測量尿液比重，以檢測下丘腦-垂體后葉軸的任何異常。是在圍手術(shù)期未使用類固醇時，需要注意皮質(zhì)醇低下和/或其他內(nèi)分泌紊亂的發(fā)生。

　　鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)入路

　　許多經(jīng)顱入路已被成功地用于切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，即標準翼點入路、額外側(cè)入路、單側(cè)額下入路、雙側(cè)額下入路、眶上鎖孔入路、外側(cè)眶上入路、額底縱裂入路、上縱裂入路。每一種手術(shù)入路都有其優(yōu)缺點，引起了一些重要的討論。

　　Q：選擇單側(cè)入路還是雙側(cè)入路？

　　大多數(shù)作者報告，由于早期外科系列報道的并發(fā)癥，單側(cè)入路逐漸取代了雙額開顱術(shù)，取得了良好的效果。使用單側(cè)入路治療鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，因為它有更好的機會實現(xiàn)順利切除，發(fā)病率低。雙側(cè)入路雖然在理論上有一些優(yōu)勢，但已被多數(shù)顱底中心逐漸放棄。

　　Q：單側(cè)開顱選擇哪一側(cè)進行開顱？

　　相對較低的缺血/出血并發(fā)癥發(fā)生率(0-5%)似乎支持更流行的從側(cè)面接近腫瘤的策略，因為視力較差通常與更重要的視神經(jīng)管受累有關(guān)，其理由是早期進行硬膜外減壓視神經(jīng)并保留未受損/受損較小的視神經(jīng)。另一種可能性表現(xiàn)為從較受損的視神經(jīng)對側(cè)接近腫瘤。這種方法的基本原理是，它可以直接看到受損視神經(jīng)和視神經(jīng)管的下內(nèi)側(cè)面，這在同側(cè)入路中是一個盲區(qū)。這可能是一個合適的選擇，是在內(nèi)側(cè)視神經(jīng)管受累的情況下。這種方法還意味著在從視神經(jīng)上切除腫瘤的過程中，對受損的視神經(jīng)進行輕微操作，可能會好轉(zhuǎn)視覺效果。對側(cè)入路有兩個主要缺點：一，有可能損傷未受損/受損程度較輕的視神經(jīng)；二，控制頸內(nèi)動脈外側(cè)的腫瘤部分（如果存在）存在困難。

　　在視力較差的一側(cè)使用同側(cè)入路，以便進行早期硬膜外視神經(jīng)減壓術(shù)，并避免與非受損視神經(jīng)活動相關(guān)的并發(fā)癥（在對側(cè)入路的情況下）。然而，對側(cè)入路仍然是一種合適的選擇。這種選擇基本上是基于外科醫(yī)生的經(jīng)驗和偏好。

　　Q：選擇經(jīng)顱入路與內(nèi)窺鏡入路？

　　內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路（EEA）治療顱底腦膜瘤越來越流行，這是顱底界較具爭議的問題之一。從下方接近腫瘤具有一些理論上的優(yōu)勢，例如可以早期移除硬脊膜附著處附近的骨頭，可以早期270°減壓視神經(jīng)管，早期斷開腫瘤血管，更好地顯示和保存供應(yīng)視交叉的上垂體和ACA，避免大腦回縮。EEA的一個主要缺點是由于具有挑戰(zhàn)性的重建增加了腦脊液瘺的風險。然而對于技術(shù)高超的神經(jīng)外科醫(yī)生，這種性質(zhì)的并發(fā)癥已經(jīng)大大減少。其他的缺點包括難于切除位于視神經(jīng)管上及外側(cè)的腫瘤，手術(shù)自由受限，以及在發(fā)生大血管損傷時無法獲得足夠的血管控制。EEA與不的鼻竇炎發(fā)病率相關(guān)，可能對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。擴大EEA需要更地切除中鼻甲等鼻結(jié)構(gòu)，并增加鼻粘膜的活動度。當特別處理鞍平面/鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤時，EEA后的長期鼻生活質(zhì)量降低。經(jīng)顱入路和EEA均可發(fā)生嗅覺缺失。

內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路（EEA）圖示，圖自Sebastien Froelich教授演講截圖

　　EEA的相對禁忌癥似乎應(yīng)該根據(jù)手術(shù)團隊的經(jīng)驗技術(shù)等進行調(diào)整。Magill等人近期發(fā)表了一篇有趣的論文，其中根據(jù)其復(fù)雜性分類（基于腫瘤大小、視神經(jīng)管侵犯和血管包裹），兩個中心的結(jié)果（一個更傾向于內(nèi)鏡入路，另一個傾向于經(jīng)顱入路）未能顯示EEA和經(jīng)顱入路在腫瘤復(fù)發(fā)時的視覺結(jié)果（視覺好轉(zhuǎn)或視覺惡化）有差異。因此，作者建議，手術(shù)入路的決定應(yīng)根據(jù)單個病例進行調(diào)整，同時考慮解剖學(xué)、外科醫(yī)生的經(jīng)驗以及患者的期望。使用經(jīng)顱入路，因為這是一種由國際上大多數(shù)顱底中心定期進行的技術(shù)，具有良好的效果，并且不受腫瘤大小或血管包裹的限制。通過鼻內(nèi)途徑進行的手術(shù)仍然局限于少數(shù)已知的EEA顱底中心，而且在選定的病例中，腫瘤形態(tài)和視覺功能方面都存在局限性。

　　Q：術(shù)中視神經(jīng)管應(yīng)該打開嗎？

　　在鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)中，視力惡化或缺乏好轉(zhuǎn)仍然是一個重要問題。一些作者強調(diào)了在腫瘤切除前減壓視神經(jīng)的重要性，以盡量減少視神經(jīng)操作。一些作者在術(shù)中清楚地顯示了鐮狀韌帶視神經(jīng)過渡處的變色區(qū)域。這部分神經(jīng)對術(shù)中操作敏感，因此部分解釋了術(shù)后觀察到視力惡化的情況。一些作者還建議，只有當腫瘤吞噬或移位視神經(jīng)時，以及當術(shù)中難以識別同側(cè)視神經(jīng)時，才進行硬膜外前床突切除術(shù)。硬膜外前床突切除術(shù)的風險（雖然很小），如視神經(jīng)損傷、血管損傷、腦脊液漏和海綿竇前壁暴露導(dǎo)致的顱神經(jīng)麻痹，也值得考慮。

圖：冠狀位增強后T1加權(quán)MR圖像顯示雙側(cè)視神經(jīng)管被鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤侵犯

　　在開始腫瘤切除前進行視神經(jīng)減壓，這似乎與良好的視覺效果有關(guān)，或者至少在降低手術(shù)導(dǎo)致的視覺退化率方面。盡管如此，這在很大水平上取決于多種因素，如視神經(jīng)管侵犯的嚴重程度、視力損害的程度，以及外科醫(yī)生對所需技術(shù)技能的信心。

　　總結(jié)：

　　·患者應(yīng)接受術(shù)前放射學(xué)檢查，包括MRI和CT掃描。術(shù)后應(yīng)在3個月內(nèi)進行一次MRI檢查，然后每年重復(fù)一次。

　　·術(shù)前和術(shù)后3個月應(yīng)進行詳細的神經(jīng)眼科檢查，包括視力、視野檢查、眼底檢查、OCT和動眼神經(jīng)功能檢查。應(yīng)鼓勵使用VIS等評分系統(tǒng)，以便在不同的手術(shù)系列之間進行比較。

　　·應(yīng)進行完整的術(shù)前和術(shù)后內(nèi)分泌評估。

　　·Sebastien Froelich教授等強烈鼓勵在報告手術(shù)系列的結(jié)果時使用分類，以便在不同的手術(shù)方法和不同系列之間進行比較。

　　·使用單側(cè)入路。大多數(shù)作者的優(yōu)選方法是在視力較差的一側(cè)采用同側(cè)手術(shù)。

　　·使用顱底入路，其基本原理是減少腦壓板壓迫，對腫瘤進行早期斷流術(shù)，并對受累較多的視神經(jīng)進行早期減壓。外側(cè)裂的廣泛開放是不必要的。

　　·鑒于缺乏關(guān)于OCI發(fā)病率和模式的證據(jù)，常規(guī)硬膜外視神經(jīng)管開放的選擇仍需根據(jù)實踐模式（取決于腫瘤的擴展）和外科醫(yī)生的偏好來決定。

　　·在開始腫瘤切除前對視神經(jīng)進行減壓，這似乎與良好的視覺效果有關(guān)，或者至少在降低手術(shù)導(dǎo)致的視覺退化率方面。

　　·在大多數(shù)神經(jīng)外科中心，經(jīng)顱入路仍然是優(yōu)選。通過鼻內(nèi)途徑進行的手術(shù)仍然局限于少數(shù)已知的EEA顱底中心。在某些病例中，由于腫瘤形態(tài)的限制和對視覺功能的優(yōu)勢，手術(shù)仍有局限性。

　　INC(International Neurosurgeon’s Circle)是一個專注于神經(jīng)外科領(lǐng)域教授學(xué)術(shù)交流的醫(yī)生集團。INC旗下國際神經(jīng)外科顧問團（World Advisory Neurosurgical Group，WANG）成員均是來自國際各國神經(jīng)外科不同細分領(lǐng)域的教科書級別專家。作為聯(lián)接中外神經(jīng)外科領(lǐng)域?qū)＜业募~帶，集團近年組織國際神經(jīng)外科教授專家來我國開展學(xué)術(shù)交流、技術(shù)探討，并開展高難度手術(shù)；與國內(nèi)多家醫(yī)院展開合作，促進了國內(nèi)外神經(jīng)外科的共同發(fā)展進步，也為國內(nèi)外神經(jīng)外科患者提供了更多新的治療選擇。　　