一級腦膜瘤一開始發(fā)現(xiàn)時(shí)該如何手術(shù)？
發(fā)布時(shí)間：2021-12-30 18:47:53 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：
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腦膜瘤約占全部原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的1/3。雖然大多數(shù)腦膜瘤為良性(WHOⅠ級)，但其位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可引起嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡。治療腦膜瘤患者時(shí)，需要在腫瘤的根治與避免治療帶來的神經(jīng)系統(tǒng)損傷之間進(jìn)行權(quán)衡。在決定
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腦膜瘤約占全部原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的1/3。雖然大多數(shù)腦膜瘤為良性(WHOⅠ級)，但其位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可引起嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡。治療腦膜瘤患者時(shí)，需要在腫瘤的根治與避免治療帶來的神經(jīng)系統(tǒng)損傷之間進(jìn)行權(quán)衡。在決定腦膜瘤的較佳治療時(shí)，患者特異性因素(有無癥狀、年齡、共存疾病)、腦膜瘤相對于關(guān)鍵腦部結(jié)構(gòu)和區(qū)域的位置，以及腦膜瘤的組織病理學(xué)特征(WHO分級)都是重要因素。
初始治療方法
治療腦膜瘤患者時(shí)，需要在根治腫瘤與避免治療相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)損傷之間權(quán)衡利弊。在決定腦膜瘤的較佳治療方案時(shí)，患者特異性因素(有無癥狀、年齡和共存疾病)，以及腦膜瘤相對于關(guān)鍵腦部結(jié)構(gòu)和區(qū)域的位置都是重要因素。
根據(jù)這些特征，初始治療措施可能采取外科手術(shù)、外科手術(shù)聯(lián)合放療或單純放療(流程圖1)。此外，對于一些病灶較小、無癥狀或癥狀輕微的患者，可能只需監(jiān)測腫瘤生長的證據(jù)，延遲考慮初始治療。
腦膜瘤的推定診斷
根據(jù)臨床情況和神經(jīng)影像學(xué)特征，以下方法可以假定較可能的診斷是腦膜瘤。
雖然迄今為止腦膜瘤是以硬腦膜為基底的強(qiáng)化、散在腫塊病變的較常見原因，但鑒別診斷還包括其他腫瘤(例如轉(zhuǎn)移癌、淋巴惡性腫瘤、孤立性纖維性腫瘤/血管外皮細(xì)胞瘤)、炎性病變(例如結(jié)節(jié)病)和感染(例如結(jié)核)。不典型的神經(jīng)影像學(xué)特征可能提示，以硬腦膜為基底的腫塊是除良性(WHOⅠ級)腦膜瘤以外的其他病變。
正在考慮采取觀察或經(jīng)驗(yàn)性放療的患者可能受益于更廣泛的系統(tǒng)評估，以幫助排除其他病因，特別是當(dāng)影像學(xué)特征不典型時(shí)。
較小的無癥狀腦膜瘤
許多腦膜瘤是在因與腫瘤無關(guān)的癥狀或事件行神經(jīng)影像學(xué)檢查(MRI或CT)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的。此類腫瘤可能長期保持大小不變或僅以較慢的速度生長。因此，對大多數(shù)瘤體較小且無癥狀的腦膜瘤患者采取觀察的方式是順利的；僅當(dāng)瘤體明顯增大或出現(xiàn)癥狀時(shí)才開始治療[1-5]。我們通常認(rèn)為直徑不超過大約2cm的無癥狀腫瘤是較小的，但這不是的臨界值，還需考慮其位置。
許多選擇觀察的患者從未出現(xiàn)癥狀或影像學(xué)進(jìn)展，因而始終不需要手術(shù)或放療。但目前尚未前瞻性地充分明確長期無進(jìn)展生存率。一篇meta分析納入20項(xiàng)回顧性研究、2130例影像學(xué)診斷的新發(fā)無癥狀腦膜瘤患者，其中51%采用主動監(jiān)測[4]。平均隨訪時(shí)間4年左右，出現(xiàn)癥狀的匯總風(fēng)險(xiǎn)為8%，采取干預(yù)措施的匯總比例為25%(95%CI 7.5-48)。至采取干預(yù)措施的平均時(shí)間為25個(gè)月。出現(xiàn)癥狀的危險(xiǎn)因素為瘤體直徑≥3cm和存在瘤周水腫。在316例切除的腫瘤中，94%證實(shí)為Ⅰ級腦膜瘤。
對于瘤體較小、無癥狀的腦膜瘤，我們的處理方法是在3-6個(gè)月后使用MRI或CT再次評估患者。如果患者仍無癥狀且沒有腫瘤生長的證據(jù)，此后3-5年每年對患者進(jìn)行1次神經(jīng)影像學(xué)監(jiān)測，之后只要患者仍適合接受干預(yù)，則每2-3年進(jìn)行1次。也有人提出對新發(fā)腦膜瘤患者根據(jù)危險(xiǎn)因素情況采用強(qiáng)度更低的影像學(xué)監(jiān)測，若10年后腫瘤無進(jìn)展，則停止神經(jīng)影像學(xué)監(jiān)測。
觀察等待策略特別適用于年齡較大的患者以及存在嚴(yán)重共存疾病或期望壽命有限的患者。對于相對健康的較年輕患者，由于預(yù)期的腫瘤進(jìn)展必然需要治療，所以治療性干預(yù)的門檻較低。
較大或有癥狀的腦膜瘤
對于有癥狀的腦膜瘤，以及瘤體較大、正在擴(kuò)張、正在浸潤或伴周圍組織水腫的無癥狀腦膜瘤，可行的話應(yīng)采取手術(shù)切除。腦膜瘤位于手術(shù)可及的部位時(shí)，優(yōu)選完全手術(shù)切除，因?yàn)橥耆谐鲶w及附著的硬膜可以實(shí)現(xiàn)治愈。
神經(jīng)外科領(lǐng)域已取得多項(xiàng)進(jìn)展，包括顯微外科技術(shù)、更精良的術(shù)前影像學(xué)技術(shù)和術(shù)中影像學(xué)引導(dǎo)技術(shù)，從而拓展了神經(jīng)外科醫(yī)生的能力，可切除先前認(rèn)為只能部分切除甚至不能切除的病灶，同時(shí)盡量減少了對正常腦組織的損害。內(nèi)鏡下經(jīng)鼻手術(shù)的進(jìn)展也使前顱底及斜坡區(qū)的腫瘤更易切除。
對于不典型腦膜瘤(WHOⅡ級)和惡性腦膜瘤(WHOⅢ級)的初始治療，即使手術(shù)切緣陰性，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也較高，所以通常采取手術(shù)聯(lián)合放療。
切除范圍
與部分切除相比，完全切除(可行的話)能夠好轉(zhuǎn)局部控制情況和無進(jìn)展生存，且不受腦膜瘤分級和其他預(yù)后因素的影響。完全手術(shù)切除應(yīng)該包括切除腦膜瘤上附著的硬膜。
一些研究表明完全切除良性腦膜瘤能帶來總體生存優(yōu)勢，這些研究開展的時(shí)間要早一些，通常是在輔助使用現(xiàn)代適形放療技術(shù)治療有殘余病灶的患者之前。使用現(xiàn)代輔助放療技術(shù)治療殘余病灶的結(jié)果似乎與更的手術(shù)治療相當(dāng)，并能盡量減少治療相關(guān)的神經(jīng)功能障礙。
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