大腦鐮旁腦膜瘤的治療：手術(shù)仍是一線方案
發(fā)布時間：2022-01-05 15:29:49 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：
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鐮旁腦膜瘤是一種常見的位于大腦縱裂的腦膜瘤，起源于大腦鐮，發(fā)病率在全部腦膜瘤中三，約占11%14%的死亡率，僅次于大腦凸面腦膜瘤和矢狀竇旁腦膜瘤(矢狀竇旁腦膜瘤一詞適用于那些累及矢狀竇和鄰近凸面硬膜和鐮的腫
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鐮旁腦膜瘤是一種常見的位于大腦縱裂的腦膜瘤，起源于大腦鐮，發(fā)病率在全部腦膜瘤中三，約占11%–14%的死亡率，僅次于大腦凸面腦膜瘤和矢狀竇旁腦膜瘤(矢狀竇旁腦膜瘤一詞適用于那些累及矢狀竇和鄰近凸面硬膜和鐮的腫瘤，可能僅累及竇的側(cè)壁或腫瘤可生長至部分或完全閉塞竇)。鐮旁腦膜瘤通常深埋在腦實質(zhì)中，不能充分暴露手術(shù)野，加上中央溝靜脈位置的影響，導(dǎo)致手術(shù)難度很大。
鐮旁腦膜瘤早期往往沒有典型癥狀，確診時腫瘤大小通常相當(dāng)大。較大限度地切除腫瘤，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和腫瘤復(fù)發(fā)率一直是神經(jīng)外科醫(yī)生的目標(biāo)。隨著現(xiàn)代檢查技術(shù)的進(jìn)步和神經(jīng)外科顯微技術(shù)的發(fā)展，鐮旁腦膜瘤手術(shù)治療的順利性和合適性得到了提高。
腫瘤切除術(shù)
當(dāng)腫瘤顯露時，矢狀竇應(yīng)該得到很好的保護(hù)，以防止其破裂。小的矢狀竇破裂應(yīng)使用止血紗布和明膠海綿加生物膠粘連修復(fù)；對于較大的破裂，應(yīng)采用懸吊加壓法固定。當(dāng)腫瘤較小時，如較大直徑小于2 cm的患者，應(yīng)先分離腫瘤附著于大腦鐮的部分及其基底部分，再分離瘤周部分；同時，可能位于腫瘤深層的胼胝體周圍動脈應(yīng)小心保護(hù)。如果腫瘤較大，基底部分較寬，如果血供不豐富，應(yīng)首先切開包膜，然后用取瘤鉗和超聲刀將腫瘤掏空，切除基底部分，一旦體積縮小，則逐段切除塌陷的囊腫壁。
較大直徑大于4 cm的病例中，有8例血供較其豐富，結(jié)果先分離粘連阻斷血供，再在囊腫內(nèi)進(jìn)行逐段切除，效果滿意。腫瘤基底電灼、腫瘤包膜內(nèi)切除等手術(shù)交替進(jìn)行，同時盡可能避免對周圍腦組織的損傷。Oyama等人認(rèn)為，切除基底較寬的腦膜瘤和大腦鐮或電灼粘連部分可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。2對于ⅱ型和ⅲ型腦膜瘤，首先切除腫瘤病灶較大的一側(cè)，然后切開附著于大腦鐮的部分，對側(cè)部分可通過大腦鐮缺損孔切除。如果兩側(cè)都有較大的腫瘤，俞等認(rèn)為應(yīng)沿兩側(cè)切開硬腦膜，向中線翻轉(zhuǎn)，然后分別切除，再行大腦鐮環(huán)形切除。值得注意的是，在鐮狀腦膜瘤手術(shù)中，應(yīng)注意心臟監(jiān)測，因為處理鐮狀細(xì)胞可能會引起心臟驟停。至于我們的研究，沒有以這種情況為特征的病例。
供血動脈的處理
鐮旁腦膜瘤接受來自頸內(nèi)動脈和頸外動脈的血液供應(yīng)；有了豐富的血液供應(yīng)，手術(shù)成功的關(guān)鍵是減少出血。應(yīng)注意:1)術(shù)前應(yīng)行DSA檢查，明確動脈供應(yīng)來源及腫瘤血供情況，并壓迫胼胝體周圍動脈，同時對供應(yīng)動脈進(jìn)行栓塞，以利于減少術(shù)中出血，提高手術(shù)順利性和完全切除，手術(shù)可在栓塞后3~7天內(nèi)進(jìn)行；82)確定手術(shù)野保持在較高位置，以利于靜脈回流和降低顱內(nèi)壓至關(guān)重要；3)在硬腦膜切開前，應(yīng)快速靜脈滴注20%甘露醇250 mL，若顱內(nèi)壓仍無明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)適當(dāng)過度通氣；4)骨瓣翻轉(zhuǎn)時應(yīng)小心用剝離器分離硬腦膜，避免硬腦膜破裂；在中線附近切開硬腦膜時，應(yīng)充分接近矢狀竇邊緣，同時保護(hù)矢狀竇，以避免出血；5)對于腫瘤的供血血管，根據(jù)DSA顯示的動脈分布，遵循先治療動脈再阻斷靜脈的原則，否則患者有腫瘤快速充血擴張進(jìn)而大出血的風(fēng)險。值得注意的是，術(shù)前栓塞在腦膜瘤治療中的作用仍有爭議。已經(jīng)證明，在隨后的切除過程中，它具有減少失血和“軟化腫瘤”等優(yōu)點。
中央溝靜脈保護(hù)
如果中央溝靜脈受傷，患者術(shù)后通常會出現(xiàn)嚴(yán)重的對側(cè)肢體癱瘓。
腫瘤切除后，中央溝靜脈可能因塌陷分離而受傷出血，因此，當(dāng)時不宜電凝，應(yīng)用明膠海綿墊壓迫，為防止血栓栓塞，腫瘤顯露時應(yīng)盡可能避免牽引腦組織，以保護(hù)橋靜脈向矢狀竇引流；手術(shù)入路明顯受阻，應(yīng)在非功能區(qū)對橋靜脈進(jìn)行適當(dāng)電灼。
受累矢狀竇的治療
受累矢狀竇的治療是手術(shù)中的一個難點，對此有很多爭議。經(jīng)驗如下:1)對于只侵犯矢狀竇壁而不侵犯矢狀竇的腫瘤，在切除整個腫瘤后，我們會使用低功率電凝刀多次電切附著在腫瘤上的矢狀竇壁和大腦鐮，可以長期防止腫瘤復(fù)發(fā)。需要注意的是，矢狀竇反復(fù)復(fù)張時，應(yīng)使用冷生理鹽水降溫，以免可能發(fā)生矢狀竇血栓。2)對于侵犯矢狀竇甚至導(dǎo)致矢狀竇部分閉塞的腫瘤，如果位于前三分之一，我們會結(jié)扎切除受累的矢狀竇和大腦鐮，不會造成不良后果；如果腫瘤位于矢狀竇的中間或前三分之一，我們會將腫瘤完全切除，然后用低功率電凝刀反復(fù)切除附著在腫瘤上的矢狀竇壁，術(shù)后進(jìn)行放療或伽瑪?shù)吨委?。如果腫瘤逐漸增大并慢慢阻塞矢狀竇，并且已經(jīng)建立了良好的側(cè)支循環(huán)，我們將進(jìn)行二期手術(shù)以完全切除腫瘤。3)對于完全矢狀竇閉塞的患者，在確認(rèn)側(cè)支循環(huán)滿意后，我們會切除該節(jié)段，而不考慮重建，無論哪個切除部分閉塞。
復(fù)發(fā)的可能原因及其治療
對于鐮旁腦膜瘤，如果手術(shù)后殘留在原發(fā)部位，腫瘤可能會重新生長。一個原因是腫瘤深埋在大腦半球皮層下，不允許有充分暴露的手術(shù)野，因此很難實現(xiàn)根治性切除，這又導(dǎo)致腫瘤從基底復(fù)發(fā)；另一個原因是腦膜瘤本身具有侵襲性和多中心生長等生物學(xué)特性，特別是對于間變性、非典型和惡性腦膜瘤，一些嗜酸細(xì)胞因此可能在原發(fā)灶附近有一些腫瘤殘留。9腦膜瘤復(fù)發(fā)的優(yōu)選治療方法仍然是手術(shù)，術(shù)后可輔以放療，如伽瑪?shù)逗蚗刀。
INC較大鐮旁腦膜瘤案例一則
“從MRI和CT影像上來看，腫瘤的控制成功，沒有腫瘤殘余，術(shù)前肢體無力明顯好轉(zhuǎn)，也無手術(shù)后遺癥的產(chǎn)生。建議2-3年再次復(fù)查MRI。”——這是INC國際神經(jīng)外科顧問團的德國Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授給INC發(fā)來的他對一位60多歲的較大腦膜瘤患者術(shù)后1年半的隨訪回復(fù)。
要知道，患者在手術(shù)前的6年時間里一直在被大腦里的這個較大鐮旁腦膜瘤所苦惱，剛開始癥狀還不明顯，但隨著時間的推移，腦膜瘤長的有5cm那么大了，從影像上看像一顆雞蛋大小。
而在德國INI國際神經(jīng)學(xué)研究所、由INC德國巴特朗菲教授主刀的一場高質(zhì)量手術(shù)直接全部切除了患者大腦深部復(fù)雜部位的腦膜瘤，她大腦中的“定時炸彈”被完全摘除。如今手術(shù)已過去了1年半，從其術(shù)前MR、剛手術(shù)后的MR、術(shù)后1年半多的MR可以清楚看到未見復(fù)發(fā)跡象，患者現(xiàn)在生活如常，幸福的晚年生活不必再被可怕的腫瘤打擾。
- 所屬欄目：腦膜瘤
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- 更新時間：2022-01-05 15:20:39
