鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤能治好嗎？手術(shù)方式及入路介紹

發(fā)布時間：2020-03-31 17:48:18 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤占腦膜瘤的4-10%，幾乎普遍存在不同程度的視力喪失。這些腫瘤起源于鞍結(jié)節(jié)、交叉溝、蝶竇緣、橫膈膜，通常在上后方取代視交叉，在外側(cè)或前上側(cè)取代視神經(jīng)。它們通常延伸到

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　　鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤占腦膜瘤的4-10%，幾乎普遍存在不同程度的視力喪失。這些腫瘤起源于鞍結(jié)節(jié)、交叉溝、蝶竇緣、橫膈膜，通常在上后方取代視交叉，在外側(cè)或前上側(cè)取代視神經(jīng)。它們通常延伸到一個或兩個視神經(jīng)管。早期診斷和顯微外科技術(shù)的進(jìn)步基本上消除了近期顯微外科系列手術(shù)的死亡率，但即使是當(dāng)代的研究仍然報(bào)告術(shù)后視力下降高達(dá)20%。

腦膜瘤

　　1897年的一份關(guān)于鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的報(bào)告是在一次尸檢中偶然發(fā)現(xiàn)的，1916年庫欣報(bào)告了一例成功切除該腫瘤的病例。1938年Cushing和Eisenhardt總結(jié)28例手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)，一次對鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的起源、生長、臨床表現(xiàn)、手術(shù)方法及預(yù)后做了系統(tǒng)闡述，并將術(shù)瘤分為四期：（1）早期，（2）無癥狀期，（3）適合手術(shù)期，（4）晚期或不能手術(shù)期。

　　鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的典型臨床特征是，成人正常蝶鞍平片雙孔半盲伴原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，被認(rèn)為是一種“鞍上交叉綜合征”。然而，在大多數(shù)患者中，視力的喪失似乎是不對稱的，即一只眼睛的視力較早退化，而另一只眼睛的視力則相對完整，直到晚期。術(shù)前磁共振(MR)圖像也觀察到鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的不對稱性，顯示腫瘤的震中往往略偏離中線，盡管主要位置大致位于中心結(jié)構(gòu)上。據(jù)報(bào)道，腫瘤中心的側(cè)方與視力較差的一側(cè)相對應(yīng)。腦血管造影前后圖像顯示，腫瘤的硬腦膜供血者多呈“日射”染色，多位于中線外，提示腫瘤在顯微解剖學(xué)上并非完全起源于中線。

　　對于患者的視覺結(jié)果和手術(shù)入路的選擇至關(guān)重要的是，外科醫(yī)生能夠識別鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤視神經(jīng)管擴(kuò)張的高發(fā)生率。75%或更多的患者已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了這種擴(kuò)展，早期的視神經(jīng)管減壓是優(yōu)化視覺結(jié)果的一個重要因素。同樣重要的視覺結(jié)果是小血管的保存到視神經(jīng)和交叉的下表面。這些血管是上垂體動脈復(fù)合體的一部分，起源于雙側(cè)頸內(nèi)動脈的內(nèi)側(cè)壁。

　　鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的治療選擇手術(shù)切除，以好轉(zhuǎn)視力，達(dá)到完全切除腫瘤的目的。

　　有兩種方法可以切除這些腫瘤:經(jīng)顱入路(TCA)和鼻內(nèi)窺鏡入路(EEA)。對于哪種方法提供前沿的結(jié)果，以及是否有一部分患者更適合EEA，存在著很大的爭議。類似隊(duì)列的比較，即適用于EEA全切除的病例，在文獻(xiàn)中缺乏。

　　內(nèi)窺鏡經(jīng)鼻入路治療視神經(jīng)管內(nèi)的腦膜瘤有許多優(yōu)點(diǎn)，并伴有進(jìn)行性視覺障礙。在鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)中，視神經(jīng)管減壓及視神經(jīng)管內(nèi)探查是避免癥狀復(fù)發(fā)的重要步驟，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路可能有助于避免癥狀復(fù)發(fā)。視神經(jīng)萎縮和視力惡化時間是術(shù)后視力預(yù)后的評估因素。

　　Kong等人的研究結(jié)果支持EEA優(yōu)于TCA，至少在并發(fā)癥可接受的視力好轉(zhuǎn)方面是這樣，盡管TCA仍是治療鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的合適方法。

　　神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)內(nèi)鏡手術(shù)達(dá)到微創(chuàng)不開顱

　　盡可能通過外科手術(shù)切除惡性腦膜瘤，如果良性腦膜瘤較大或引起神經(jīng)系統(tǒng)疾病，則將其切除。手術(shù)類型取決于腫瘤的大小和位置。神經(jīng)外科醫(yī)生從各個方向看你的狀況，找到對你的大腦，關(guān)鍵神經(jīng)和恢復(fù)正常功能的能力影響較小的手術(shù)入路。

　　前沿微創(chuàng)手術(shù)允許神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)入以前難以或無法到達(dá)的區(qū)域。

　　可以使用內(nèi)窺鏡鼻內(nèi)入路（EEA）直接接近顱底和上脊柱的腦膜瘤。這種前沿的微創(chuàng)方法允許外科醫(yī)生通過鼻子的自然走廊進(jìn)入腫瘤，而無需打開切口。然后外科醫(yī)生通過鼻腔和鼻腔去除腦膜瘤。

　　EEA治療提供無切口愈合，無損傷和更快恢復(fù)時間的好處。

　　手術(shù)入路應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小和生長方式的不同進(jìn)行選擇。

　　1、腫瘤直徑小于3cm，采用單側(cè)額下入路

　　單側(cè)額下入路為鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤較早期的經(jīng)典手術(shù)入路，但具有易損傷嗅神經(jīng)和額竇開放后導(dǎo)致潛在性感染和腦脊液漏等缺點(diǎn)。

　　2、偏側(cè)生長，采用翼點(diǎn)入路；

　　翼點(diǎn)入路通過廣泛去除蝶骨嵴和充分解剖側(cè)裂，只需少許程度的腦組織牽拉就可到達(dá)鞍上，而無損傷嗅神經(jīng)和額竇開放之憂，現(xiàn)在已為神經(jīng)外科醫(yī)生廣泛采用，Jallo等對23例直徑2～5cm的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤全部采用翼點(diǎn)或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，20例全切腫瘤。翼點(diǎn)入路時一般將患者頭位旋轉(zhuǎn)15～20°，過度旋轉(zhuǎn)會使腫瘤位于同側(cè)視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈的下方而影響顯露和切除，Ciric則全部采用仰臥，在手術(shù)不同階段通過手術(shù)床的旋轉(zhuǎn)而達(dá)到顯露目的。

　　3、腫瘤直徑大于3cm，采用單側(cè)額下聯(lián)合翼點(diǎn)入路；

　　單側(cè)額下聯(lián)合翼點(diǎn)入路兼有上兩種入路的優(yōu)點(diǎn)，即可直視下處理腫瘤的基底和分離對側(cè)的瘤體，又有利于暴露和切除后較的腫瘤，我們對于瘤體較大（>3cm）和偏側(cè)生長者，均采用此入路。

　　4、對于瘤體特別較大者，采用雙額冠狀開顱，結(jié)扎前矢狀竇經(jīng)縱裂入路。

　　雙額冠狀開顱通過結(jié)扎前矢狀竇，將雙側(cè)額葉向兩側(cè)牽開，經(jīng)縱裂進(jìn)入可以提供寬闊的術(shù)野，對于較大瘤體的后上較暴露和瘤體與前循環(huán)動脈之間關(guān)系的顯示是本入路的較大優(yōu)點(diǎn)。由于損傷較大，我們僅在瘤體特別較大(>6cm)時采用。但手術(shù)入路往往與術(shù)者的習(xí)慣有關(guān)系，并無固定原則。

　　INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下組織國際神經(jīng)外科顧問團(tuán)（WANG）成員、法國巴黎狄德羅大學(xué)Lariboisiere醫(yī)院神經(jīng)外科教授兼主席Sebastien Froelich教授擅長革新神經(jīng)內(nèi)鏡的手術(shù)方式，在治療復(fù)雜腦腫瘤采取神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)高難度位置的微創(chuàng)手術(shù)上，發(fā)明了獨(dú)特的“筷子手法”，不止提高了腫瘤的切除率，更使腫瘤患者有著更好的預(yù)后效果。據(jù)悉，Sebastien Froelich教授選擇單獨(dú)或聯(lián)合使用前沿的設(shè)備和方法(顯微鏡、內(nèi)窺鏡、微多普勒、超聲真空抽吸器)，并且與耳鼻喉科醫(yī)生、眼科醫(yī)生、頜面部外科醫(yī)生、放射治療師、質(zhì)子治療師和神經(jīng)腫瘤等領(lǐng)域的專家、醫(yī)師多方合作，使“筷子手法”更有利于復(fù)雜腦膜瘤的手術(shù)與管理，此項(xiàng)技術(shù)手法在法國乃至整個歐洲都有著重要的影響力，教授本人更是憑借筷子手法而受邀成為50多家醫(yī)學(xué)院的課程主任和講師。

　　INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)：盡管在使用經(jīng)鼻技術(shù)進(jìn)入前顱底和鞍區(qū)方面已取得了長足的進(jìn)步，但對于將其用于治療蝶鞍型腦膜瘤患者的適應(yīng)癥仍存在許多疑問。根據(jù)迄今為止文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)現(xiàn)，開顱手術(shù)具有適用于任何大小的腫瘤，切除范圍更好，內(nèi)分泌病和脊液漏出率較低，視神經(jīng)早期減壓的優(yōu)勢。視覺好轉(zhuǎn)率。當(dāng)前，這些方法較能滿足鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤患者完全切除腫瘤，視力正常和擺脫手術(shù)并發(fā)癥的理想。