在INC接診過的病人中，有很多四處求診，或者多次治療失敗殘留并發(fā)癥的年輕聽神經(jīng)瘤患者，因為這個良性且可治愈的聽神經(jīng)瘤，他們失去了原本端正的五官，他們的表情僵硬、笑容變形……很多人甚至一度抑郁，在生活、工作中失去了信心。

　　不手術，腫瘤生長壓迫面神經(jīng)會引起面癱、聽力下降，而手術也有很大幾率出現(xiàn)面癱、聽力損害，手術中面神經(jīng)功能及聽神經(jīng)瘤保留很多神經(jīng)外科醫(yī)生面對的棘手問題。有沒有臨床上聽神經(jīng)瘤手術完好保留面神經(jīng)的成功例子呢？聽神經(jīng)瘤患者在治療上到底該怎么選？

　　聽神經(jīng)瘤手術中，到底要關注哪些要素才能完好保留面神經(jīng)？INC高級醫(yī)學顧問、神經(jīng)科主治醫(yī)師、INC巴特朗菲教授來華示范手術醫(yī)學翻譯祖木醫(yī)生曾就INC的成功案例之一姜女士的治療故事解答這些疑問。

　　面癱：難解的”魔咒“

　　聽神經(jīng)瘤是起源于前庭神經(jīng)鞘膜細胞的一種良性腫瘤，常常以耳鳴為主要癥狀，嚴重者可出現(xiàn)聽力喪失、面痛、走路不穩(wěn)、吞咽困難、飲水發(fā)嗆等癥狀。

　　面神經(jīng)是大腦12對顱神經(jīng)的7對顱神經(jīng)，其源自腦干腦橋位置，在內(nèi)耳道內(nèi)與聽神經(jīng)伴行，支配面部表情肌，并傳到部分味覺。一旦受到損傷，可能出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹、口眼歪斜、流涎，講話漏風等癥狀，也就是俗稱的”面癱“。

　　手術是治愈聽神經(jīng)瘤的重要手段，不及時手術，腫瘤或可繼續(xù)增長，當壓迫到面神經(jīng)，常導致面神經(jīng)麻痹或損傷。其支配的表情肌喪失功能，則會出現(xiàn)面癱癥狀。

　　作為一種常見的顱內(nèi)良性腫瘤，聽神經(jīng)瘤的切除乃至全切，如今在神經(jīng)外科醫(yī)生的眼里，已經(jīng)算不得一件難事。但手術的一大難題也是面神經(jīng)保留，這是因為面神經(jīng)在術中往往被誤認為腫瘤包膜而被切斷，導致患者出現(xiàn)一側(cè)口眼歪斜甚至面部變形扭曲的”面癱“后果。臨床中很多術者一味追求切除率而以損傷面神經(jīng)為代價的做法也很常見。

　　不面癱：姜女士守住了較后的底線

　　“手術要么不做，做就要做好，一開始手術盡量全切，而且不能面癱”——曾出現(xiàn)4次右耳聽力下降、飽受聽神經(jīng)瘤折磨的姜女士無論如何也無法接受自己再因為手術而面癱，進而也堅定了這樣的治療思路。為此，她找了很多國外專家咨詢，較后終于在INC德國巴特朗菲教授得到了滿意的手術評估結(jié)果——可以全切腫瘤，暫時性面癱的風險是7%，長期性面癱的風險是1%，復發(fā)概率可能只有2-3%。

　　于是姜女士赴德手術，巴教授就像郵件中說的那樣，為她全切了腫瘤，還保住了面神經(jīng)。她醒來的一句話就是：“太好了，我真的沒有面癱！”，術后2天她就轉(zhuǎn)出了ICU回到普通病房，教授每天都會查房，還會耐心地解答問題，在醫(yī)護人員的精心照料下，術后1周她就出院了。她還特意和我們提到，她的手術創(chuàng)口很小，就在耳后，所以不需要剃頭！別人幾乎看不出來自己做了開顱手術，就像沒得過腦瘤一樣。

　　聽神經(jīng)瘤術后面神經(jīng)功能如何評估？

　　面神經(jīng)功能是決定聽神經(jīng)瘤術后患者生活質(zhì)量的較重要因素之一。面神經(jīng)麻痹除了影響美觀問題之外，還增加了眼部并發(fā)癥的風險，如角膜損傷、潰瘍，甚至失明。流淚(干眼)增多或減少、流涎障礙、鼻分泌物增多、對光敏感或味覺異常等都可能引起明顯的不適。口輪匝肌和頰肌的損傷會損害說話和咀嚼。肌肉聯(lián)動的發(fā)展和對側(cè)的相對多動進一步夸大了負面影響。

　　目前，神經(jīng)外科領域普遍采用的面神經(jīng)功能分級系統(tǒng)是1985年提出的House Brackmann分級量表。它已經(jīng)得到了廣泛的驗證，并允許對面神經(jīng)功能的估計與觀察者之間的小變異性。將術前、術后1周、3個月、6個月、9個月、1年及2年的面神經(jīng)功能分別進行評估，判定面神經(jīng)狀態(tài)，決定進一步治療。

House-Brackmann分級系統(tǒng)

　　此外，根據(jù)掌握程度，還可以選擇性使用區(qū)域性HB分級系統(tǒng)、面神經(jīng)分級系統(tǒng)2.0（FNGS2.0）、Sunnybrook量表、Terzis量表等，對面神經(jīng)功能進行更為細致地評估。面神經(jīng)臨床電生理檢查可作為面神經(jīng)功能評估的參考指標。

　　聽神經(jīng)瘤如何手術不面癱？患者要注意4要素

　　1、參考國際標準治療指南：2021醫(yī)學頂刊聽神經(jīng)瘤臨床咨詢進展綜述指出，治療策略可分為觀察等待-MR隨訪觀察，顯微外科手術，放療，以及這些方法的組合。一些旨在阻止腫瘤生長的新藥物療法，包括阿司匹林和單克隆抗體，較近已得到探索，但仍在探索研究中。手術可對各種大小的腫瘤進行切除，對于伴有癥狀性腦干壓迫、腦積水、三叉神經(jīng)痛或神經(jīng)病變的大型腫瘤，或合并這些并發(fā)癥的腫瘤，顯微外科手術是優(yōu)選的治療方法。

　　2、找到技術的主刀專家和經(jīng)驗成熟的手術團隊：鑒于聽神經(jīng)瘤位置的不同性，局部粘連重，手術難度大、風險高，這需要手術醫(yī)生做到對血管、神經(jīng)解剖知識的熟練掌握，需要手術團隊甚至多學科協(xié)作制訂周密的手術方案，手術時更考驗的是主刀醫(yī)生實打?qū)嵉募夹g功力。比如如果要在手術中完好保留面神經(jīng)，關鍵是需要主刀醫(yī)生在聽神經(jīng)瘤包膜內(nèi)切除腫瘤，完整剝離腫瘤包膜，還要保護任何有可能被壓迫到的面神經(jīng)組織，盡可能地保留腫瘤包膜外的組織結(jié)構，等腫瘤切除完成后，面神經(jīng)結(jié)構自然會顯露出來。

　　神經(jīng)外科領域內(nèi)，專擅聽神經(jīng)瘤手術切除、擁有較高程度聽力、面神經(jīng)保留率的國際教授以國際神經(jīng)外科聯(lián)合會（WFNS）教育委員會主席德國Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授較具代表性，其手術團隊能在完整切除聽神經(jīng)瘤基礎上，做到聽神經(jīng)、面神經(jīng)功能的95%以上保留。他所在的德國INI國際神經(jīng)學研究所在聽神經(jīng)瘤臨床研究和治療方面享譽國際。

　　3、適合的手術入路和手術體位：神經(jīng)瘤位置不同，手術方法也不同。常見的手術入路包括迷路入路、乙狀竇后入路、中窩入路三種方法有助于現(xiàn)代外科手術治療。手術入路的適應癥取決于腫瘤的大小、位置、術前聽力的質(zhì)量以及對聽力保護。細致的顯微手術技術從鄰近的面部和耳蝸神經(jīng)解剖腫瘤，術中顱神經(jīng)監(jiān)測等電生理輔助，以及小心關顱以防止腦脊液滲漏這些技術及手術方法是關鍵的方面。

　　恰當?shù)氖中g體位不僅可以預防壓力相關性損傷，還能巧妙利用重力牽引，擴大手術通道，緩解術者疲勞。目前國際上，聽神經(jīng)瘤有兩大手術體位，大多數(shù)采用側(cè)臥位，部分使用半坐位。其中，半坐位具有相對優(yōu)勢，目前在歐洲德國比較常見，但其對麻醉團隊、手術團隊、硬件設施都提出了較高要求，從全國際角度來看，具備擺放這個體位條件的神經(jīng)外科醫(yī)院并不多。而德國INI國際神經(jīng)科學研究所對這個體位的擺放和麻醉團隊的配合得熟練和擅長，更會熟練處理由于這個體位導致的術中狀況。

　　4、選擇有成熟術中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術的醫(yī)院：術中神經(jīng)電生理監(jiān)測（IONM）設備及與之相關的技術兼具“監(jiān)測”和“定位”多種顱神經(jīng)等優(yōu)勢，在神經(jīng)外科各種顱內(nèi)占位性病變、血管性病變、功能神經(jīng)外科等手術中發(fā)揮了重要作用，是在聽神經(jīng)瘤手術中對聽神經(jīng)、面神經(jīng)的保護具有關鍵意義。它是利用神經(jīng)電生理技術，在手術中對有可能引起損傷的神經(jīng)通路進行肌電、誘發(fā)電位或腦電監(jiān)測，客觀顯示患者腦、脊髓、顱神經(jīng)功能的實時狀態(tài)，不僅可以減少或避免神經(jīng)結(jié)構的損傷，還可以辨別不易識別的特定神經(jīng)結(jié)構和界限，從而避開重要的神經(jīng)結(jié)構，或者及時修正手術步驟，降低或防止長期性神經(jīng)損傷。選擇有成熟術中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術的醫(yī)院進行手術，患者可有更大幾率保留面聽神經(jīng)。

　　結(jié)語：

　　聽神經(jīng)瘤手術已逐漸成為功能性手術，要求術者盡量保聽保面情況下較大水平切除腫瘤，然而臨床中很常見的是，術者一味追求切除率而損害了面聽神經(jīng)。而患者的生活質(zhì)量對保留面聽功能的要求高，因此，臨床醫(yī)生對聽神經(jīng)瘤的治療，應將保留面聽功能作為選擇治療指征和方式的重要參考因素，應尊重患者的知情權和選擇權，充分考慮腫瘤分期、位置、生長速度、是否囊性變、患側(cè)或側(cè)聽力水平、患者年齡、全身狀況、心理預期、社會角色等，綜合選擇治療方式及手術治療目的。

• 所屬欄目：聽神經(jīng)瘤
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• 更新時間：2021-12-13 17:20:58

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