聽(tīng)神經(jīng)瘤雖為良性腫瘤，但容易治療不完全、反復(fù)復(fù)發(fā)，出現(xiàn)耳聾、面癱、甚至癱瘓等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

　　究竟有哪些因素導(dǎo)致聽(tīng)神經(jīng)瘤復(fù)發(fā)？

　　復(fù)發(fā)還能治愈嗎？
 

 

 

 

　　腫瘤殘留是造成聽(tīng)神經(jīng)瘤復(fù)發(fā)的因素之一，而導(dǎo)致腫瘤殘留的因素通常是腫瘤的生長(zhǎng)位置和大小。

 

　　聽(tīng)神經(jīng)瘤是起源于聽(tīng)神經(jīng)鞘的腫瘤，可由內(nèi)耳道口神經(jīng)鞘膜起始處或內(nèi)耳道底，少發(fā)自聽(tīng)神經(jīng)，而多來(lái)源于前庭上神經(jīng)，其次為前庭下神經(jīng)，幾乎都為單側(cè)，兩側(cè)同時(shí)發(fā)生的較少。聽(tīng)神經(jīng)瘤多與面神經(jīng)緊密相連，不易分離，對(duì)于內(nèi)聽(tīng)道型聽(tīng)神經(jīng)瘤，內(nèi)聽(tīng)道口黏連較為嚴(yán)重，因而導(dǎo)致手術(shù)切除難度大、易造成腫瘤殘留，且術(shù)后較其容易面癱、聽(tīng)力喪失。此外，大腫瘤易于與神經(jīng)黏連，術(shù)中為保護(hù)神經(jīng)的功能，也易導(dǎo)致神經(jīng)周圍的腫瘤殘留。

 

 

 

　　聽(tīng)神經(jīng)手術(shù)切除程度低、有腫瘤殘留是造成腫瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。有報(bào)道顯示，殘留率越高，復(fù)發(fā)的可能性就越高。因聽(tīng)神經(jīng)瘤為良性腫瘤，并不是全部殘留的腫瘤均復(fù)發(fā)，也不是全切的腫瘤不復(fù)發(fā)，全切腫瘤也有復(fù)發(fā)的可能性。相關(guān)學(xué)者長(zhǎng)期隨訪聽(tīng)神經(jīng)瘤經(jīng)完全切除、近全切除（切除度≥95%）、次全切除（切除度＜95%）的復(fù)發(fā)率分別為0.3%，5.6%，24%。國(guó)內(nèi)研究顯示，經(jīng)擴(kuò)大迷路≥大概率，腫瘤切除術(shù)后沒(méi)有復(fù)發(fā)。次全切除（殘余5mm×5mm×2mm）的復(fù)發(fā)率是近全切除或完全切除的9倍。單因素分析，可以確切的說(shuō)，腫瘤的殘留率與復(fù)發(fā)呈正相關(guān)。

 

　　另外，有學(xué)者認(rèn)為內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)T2W1是否存在腦脊液信號(hào)影，是否存在周圍水腫也是造成腫瘤殘留的因素之一。
 

 

 

 

　　在無(wú)咖瑪?shù)冻霈F(xiàn)以前，手術(shù)方式為聽(tīng)神經(jīng)瘤的治療方式，咖瑪?shù)秾?duì)部分小型聽(tīng)神經(jīng)瘤有作用，但是常伴有放射性神經(jīng)損傷、治療不完全腫瘤殘留易復(fù)發(fā)，研究顯示聽(tīng)神經(jīng)瘤大小超過(guò)3cm，伽馬刀容易造成腦干、顱神經(jīng)損傷，導(dǎo)致腦水腫、肢體麻木無(wú)力、面癱等，容易復(fù)發(fā)，建議采用神經(jīng)外科顯微鏡下手術(shù)治療。

 

　　通俗來(lái)說(shuō)，聽(tīng)瘤做手術(shù)還是放療（伽馬刀or質(zhì)子）？這要看病情條件、能及的就醫(yī)手術(shù)條件，包括腫瘤大小（一般3厘米以內(nèi)）和生長(zhǎng)位置，患者能不能找到經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生全切腫瘤并且保留神經(jīng)功能？放療雖然不用開(kāi)顱、不會(huì)流血，但不能完全切除根治腫瘤，做放療相當(dāng)于只是把腫瘤暴打一頓、腫瘤并沒(méi)有“斬草除根”，同時(shí)還伴有放射性的損傷等。如經(jīng)濟(jì)條件允許、有較高生活質(zhì)量要求、有較高的就醫(yī)資源通道，優(yōu)選“保聽(tīng)保面的全切手術(shù)方案”。

 

 

 

　　目前臨床較常用的三種手術(shù)方式分別為中顱窩路徑、經(jīng)乙狀竇后入路、經(jīng)迷路入路手術(shù)。經(jīng)迷路入路對(duì)于大聽(tīng)神經(jīng)瘤效果較好，但無(wú)法直視內(nèi)聽(tīng)道外1/3的腫瘤，有時(shí)會(huì)造成腫瘤殘留，復(fù)發(fā)率也高于前兩者。乙狀竇入路在保留聽(tīng)力方面具有優(yōu)勢(shì)，手術(shù)視野清晰，適用于大、中、小各類聽(tīng)神經(jīng)瘤，能保留面神經(jīng)及聽(tīng)神經(jīng)。中顱窩入路的優(yōu)點(diǎn)為復(fù)發(fā)率較低，但多用于小腫瘤，優(yōu)點(diǎn)為能直接打開(kāi)內(nèi)聽(tīng)道，術(shù)野清晰，能清晰的看到面神經(jīng)與腫瘤的關(guān)系，適用于中、小腫瘤，盡管全切除與面神經(jīng)保留率不斷增高，但目前仍然以犧牲聽(tīng)力為代價(jià)。

 

　　簡(jiǎn)言之，對(duì)于不同類型腫瘤，應(yīng)選擇不同的手術(shù)入路。對(duì)于聽(tīng)力喪失的患者可使用迷路入路，確保腫瘤的全切除。對(duì)于聽(tīng)力尚存在功能的患者，大腫瘤行乙狀竇后入路，中小腫瘤行中顱窩路徑。

 

 

 

　　有研究顯示復(fù)發(fā)聽(tīng)神經(jīng)瘤囊性變居多，增長(zhǎng)較為迅速，較短時(shí)間內(nèi)可出現(xiàn)臨床癥狀。囊性腫瘤的囊液和囊壁中含有的基質(zhì)金屬蛋白會(huì)加速腫瘤的囊性變、瘤壁與周圍的組織粘連，其內(nèi)大量CD68陽(yáng)性細(xì)胞可以刺激到血管密度增加與炎性反應(yīng)。術(shù)后囊性聽(tīng)神經(jīng)瘤殘留比實(shí)性瘤殘留腫瘤生長(zhǎng)周期短，且細(xì)胞核增殖速度更快，需更頻繁的治療。但普遍認(rèn)為腫瘤的復(fù)發(fā)與囊實(shí)性無(wú)關(guān)。

 

　　目前，隨著病理分子學(xué)的發(fā)展，術(shù)后病理Ki-67提示腫瘤細(xì)胞活躍度，Ki-67高應(yīng)密切隨訪。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科的發(fā)展，近年來(lái)Ki-67檢測(cè)已普遍，監(jiān)測(cè)術(shù)后Ki-67值，一般Ki-67≥5時(shí)密切隨訪，提示高復(fù)發(fā)。

 

 

　　有報(bào)道顯示，顯微外科手術(shù)治療聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后聽(tīng)力保留的結(jié)果差異較大（0%到93%）。單純從手術(shù)的療效而言，與同樣大小的散發(fā)性聽(tīng)神經(jīng)瘤相比，NF2-聽(tīng)神經(jīng)瘤的聽(tīng)力及面神經(jīng)功能術(shù)后保留效果要差，手術(shù)切除效果亦不佳。這一點(diǎn)與腫瘤的生物學(xué)特點(diǎn)密切地相關(guān)，因其更傾向于侵襲周邊的蝸神經(jīng)和面神經(jīng)，產(chǎn)生嚴(yán)重的粘連，神經(jīng)不易分離，不像單發(fā)的聽(tīng)神經(jīng)瘤那樣多數(shù)僅累及前庭神經(jīng)。而且有報(bào)道約59%的NF2病例可同時(shí)并發(fā)蝸神經(jīng)和面神經(jīng)鞘瘤，如在術(shù)中不能很好地辨認(rèn)即會(huì)造成術(shù)后功能受損。同時(shí)，兩者的術(shù)后復(fù)發(fā)率亦明顯不同。15mm以下的腫瘤全切術(shù)后，NF2-聽(tīng)神經(jīng)瘤的長(zhǎng)期復(fù)發(fā)率在50%以上，而相應(yīng)的單側(cè)散發(fā)的聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后則沒(méi)有明顯復(fù)發(fā)。

 

 

　　研究顯示，聽(tīng)神經(jīng)瘤有些實(shí)性腫瘤血供豐富，囊實(shí)性血供豐富的略差一些。聽(tīng)神經(jīng)瘤的血供由3條供血?jiǎng)用}供血，分別為腦橋支及腦膜動(dòng)脈分支，靜脈主要由巖靜脈回流至巖上竇。有學(xué)者在2008年8月至2016年8月對(duì)21例高血供聽(tīng)神經(jīng)瘤進(jìn)行手術(shù)切除，6例患者全切除，15例因血供豐富造成殘留?；颊吣[瘤血供較為豐富，在手術(shù)中，切除腫瘤時(shí)，手術(shù)視野相對(duì)模糊，切除邊界腫瘤時(shí)為防止誤切腦組織相對(duì)保守，造成腫瘤殘留；手術(shù)過(guò)程中出血較多，從而造成患者血壓下降，從而被迫停止腫瘤切除。這些都是造成腫瘤殘留的原因，從而導(dǎo)致腫瘤的復(fù)發(fā)。

 

 

　　聽(tīng)神經(jīng)瘤及術(shù)后復(fù)發(fā)的優(yōu)選治療方法是顯微外科腫瘤切術(shù)。切除手術(shù)是解決腫瘤占位效應(yīng)、緩解神經(jīng)壓迫損傷、避免復(fù)發(fā)較高效直接的方式。

 

 

 

　　術(shù)后復(fù)發(fā)聽(tīng)神經(jīng)瘤常與周圍組織、纖維粘連不清，術(shù)后殘留經(jīng)過(guò)放射治療的患者，粘連更為嚴(yán)重。盡管腫瘤與血管神經(jīng)粘連時(shí)，手術(shù)難度加大，但在條件允許的條件下，應(yīng)根據(jù)具體病情選用個(gè)體化手術(shù)入路，減少上次手術(shù)造成的瘢痕組織粘連的影響，減小手術(shù)難度。

 

 

　　伽馬刀是臨床中常用的放射治療方式之一。體小的聽(tīng)神經(jīng)瘤(如<3cm)或術(shù)后腫瘤殘余的患者，以及全身情況差，不能耐受全麻手術(shù)者，可選擇伽馬刀治療。放射外科治療聽(tīng)神經(jīng)瘤的目的是防止腫瘤生長(zhǎng)，但無(wú)法根治腫瘤，還可能造成正常神經(jīng)的損傷，并且也容易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后需要再次放療或手術(shù)。

 

 

　　目前給與觀察治療均為階段性觀察，短期內(nèi)對(duì)于復(fù)發(fā)患者進(jìn)行影像學(xué)觀察。沒(méi)有臨床癥狀和/或腫瘤<3cm，可以考慮隨訪觀察，如果腫瘤增大、出現(xiàn)癥狀則需考慮手術(shù)。如果腫瘤≥3cm，伴或不伴有腦干壓迫、腦積水、三叉神經(jīng)痛，都應(yīng)選擇手術(shù)切除。

 

　　如果經(jīng)濟(jì)條件允許，有較高生活質(zhì)量要求，想獲得更好的預(yù)后效果，建議向INC國(guó)際神經(jīng)外科專家尋求咨詢意見(jiàn)。INC國(guó)際神經(jīng)外科專家巴特朗菲教授專研復(fù)雜腦瘤手術(shù)30余年，擁有豐富的聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)順利全切經(jīng)驗(yàn)。