聽神經(jīng)瘤面癱怎么治？
發(fā)布時間：2022-05-10 17:51:45 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：聽神經(jīng)瘤面癱怎么治？
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聽神經(jīng)瘤術(shù)后面癱的處理方案制定取決于多方面因素，重點(diǎn)需評估面神經(jīng)的解剖完整性、面癱已發(fā)生的時長、面癱的嚴(yán)重程度及神經(jīng)電生理監(jiān)測結(jié)果等，并結(jié)合患者的自我意愿進(jìn)行綜合評估。
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聽神經(jīng)瘤術(shù)后面癱的處理方案制定取決于多方面因素，重點(diǎn)需評估面神經(jīng)的解剖完整性、面癱已發(fā)生的時長、面癱的嚴(yán)重程度及神經(jīng)電生理監(jiān)測結(jié)果等，并結(jié)合患者的自我意愿進(jìn)行綜合評估。對于聽神經(jīng)瘤術(shù)中明確發(fā)生面神經(jīng)解剖離斷且未行一期重建的面癱患者，應(yīng)盡早進(jìn)行神經(jīng)替代移植術(shù)。無法確認(rèn)面神經(jīng)解剖完整性是否保留的面癱患者，由于面神經(jīng)損傷機(jī)制的不同，可呈現(xiàn)兩種不同的臨床過程。
術(shù)神經(jīng)損傷
一種是由于腫瘤切除過程中面神經(jīng)受到了直接損傷（如牽拉、熱損傷及部分?jǐn)嗔训龋?，此類患者的面癱通常表現(xiàn)為早期發(fā)生、程度較重（Ｈ-Ｂ分級Ⅴ～Ⅵ級）且預(yù)后不佳，需采用手術(shù)干預(yù)。
遲發(fā)性癥狀
另一種為遲發(fā)性（術(shù)后數(shù)天至１個月內(nèi)出現(xiàn)），癥狀逐漸加重，在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)可恢復(fù)至正?；蚪咏＃ǎ?Ｂ分級Ⅰ～Ⅱ級），呈一過性表現(xiàn)，有文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率為2％～41％；導(dǎo)致此類面癱的原因可能包括膝狀神經(jīng)節(jié)內(nèi)病毒的再激活、神經(jīng)供血穿支動脈痙攣、面神經(jīng)迷路段的遲發(fā)性水腫及蛛網(wǎng)膜下腔的無菌性炎癥等，而非術(shù)中對面神經(jīng)的直接損傷；糖皮質(zhì)激素、抗病毒和血管活性藥物可能使患者獲益。
然而，對于具體的聽神經(jīng)瘤術(shù)后面癱患者，臨床上很難區(qū)分上述兩種情況，此時，面癱存在的時長和嚴(yán)重程度對治療方案的選擇起決定性的作用。術(shù)后早期的面癱患者應(yīng)進(jìn)行藥物治療和隨訪，結(jié)果不佳時應(yīng)考慮行神經(jīng)替代移植手術(shù)。
關(guān)于隨訪的時程和手術(shù)時機(jī)的選擇，以往的觀點(diǎn)普遍認(rèn)為術(shù)后隨訪１年無明顯恢復(fù)時可選擇手術(shù)治療，但面肌失支配的時長增加又會影響替代移植手術(shù)的療效。參照較近的研究結(jié)果，聽神經(jīng)瘤術(shù)后隨訪６個月時，對于仍表現(xiàn)為Ｈ-Ｂ分級Ⅴ～Ⅵ級或好轉(zhuǎn)未超過一個級別的重度面癱患者，即應(yīng)盡早行神經(jīng)替代移植手術(shù)。對于隨訪時間＞６個月的重度面癱患者，神經(jīng)替代移植手術(shù)仍可能使患者獲益。
但隨著損傷時程的延長，可能出現(xiàn)損傷遠(yuǎn)端的殘留神經(jīng)組織降解、神經(jīng)肌肉接頭失活及面肌萎縮等不可逆性改變，導(dǎo)致神經(jīng)替代移植手術(shù)效果不佳。因此，目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，神經(jīng)替代移植術(shù)的合適干預(yù)時間窗不應(yīng)超過術(shù)后2年。病程＞2年的重度面癱患者，應(yīng)重點(diǎn)評估肌肉的萎縮程度和殘存活力?？蓪Ω鲄^(qū)域面肌進(jìn)行針較EMG檢測，以插入電位陽性作為面肌活力尚存的依據(jù)。對于EMG陽性區(qū)域，可對相應(yīng)的面神經(jīng)分支進(jìn)行替代移植；對于EMG無反應(yīng)的區(qū)域，則提示面肌無神經(jīng)再支配可能，可行肌肉的移植重建。
隨著病程繼續(xù)延長，患者可出現(xiàn)面部肌肉萎縮，神經(jīng)電生理檢查往往提示多方位部EMG均無反應(yīng)。此時，面肌的失活是長期性的，故手術(shù)時機(jī)無特定要求，根據(jù)患者的意愿即可。目前常用的肌肉移植重建術(shù)式包括：部分顳肌翻轉(zhuǎn)懸吊、分期的跨面神經(jīng)移植加股薄肌游離肌瓣移植、股薄肌游離肌瓣移植后咬肌神經(jīng)一期再支配等。
長期中度面癱（Ｈ-Ｂ分級Ⅲ～Ⅳ級）且無好轉(zhuǎn)的患者，表現(xiàn)為雙側(cè)面容的不對稱，面肌尚有活動但又受限，同時又可存在患側(cè)鼻唇溝、眼裂、口裂的加深、局部肌肉緊繃僵硬以及聯(lián)帶運(yùn)動等痙攣性癥狀。上述弛緩性和痙攣性癥狀構(gòu)成了所謂的面癱后遺癥。對于弛緩性癥狀，可根據(jù)患者意愿，對局部區(qū)域行靜態(tài)修復(fù)，例如針對眼部的提眉術(shù)、瞼緣縫合術(shù)、眥成形術(shù)，以及針對中下面部的闊筋膜張肌懸吊術(shù)加除皺術(shù)等。痙攣性癥狀可通過對損傷部位或以遠(yuǎn)的面神經(jīng)節(jié)段行外膜和束膜的松解來好轉(zhuǎn)，也可行肉毒素局部注射。
意見：
聽神經(jīng)瘤術(shù)后面癱患者，如果確認(rèn)面神經(jīng)已經(jīng)斷裂，則應(yīng)盡早行神經(jīng)替代移植手術(shù)。相反如果面神經(jīng)存在解剖保留，則應(yīng)給予藥物治療及康復(fù)治療至少６個月，并隨訪評估面神經(jīng)功能恢復(fù)程度，如果此時面癱仍然為Ｈ-Ｂ分級Ⅴ～Ⅵ級，且未見明顯恢復(fù)，則應(yīng)選擇神經(jīng)替代移植手術(shù)，如果面癱為ＨＢ分級Ⅰ～Ⅳ級，則應(yīng)繼續(xù)給予藥物治療及康復(fù)治療至12個月，然后根據(jù)臨床和神經(jīng)電生理學(xué)檢查結(jié)果決定是否需要輔助整形類外科手術(shù)。
對于病程＞２年的聽神經(jīng)瘤術(shù)后面癱患者，首先需要進(jìn)行插入電位檢查來明確面肌萎縮程度，若插入電位陽性則可以選擇神經(jīng)移植類手術(shù)；若插入電位陰性，則只能選擇肌肉移植類或混合型功能重建類手術(shù)。對于聽神經(jīng)瘤術(shù)后出現(xiàn)痙攣性面癱后遺癥的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行面神經(jīng)松解術(shù)緩解痙攣性癥狀，然后再輔助給予其他合適的功能重建方案。
聽神經(jīng)瘤手術(shù)治療總結(jié)
面神經(jīng)功能的保留不僅依賴于醫(yī)生嫻熟的手術(shù)操作技巧、與神經(jīng)電生理監(jiān)測團(tuán)隊(duì)的良好合作，還依賴于對不同程度面神經(jīng)損傷后的正確處理。但目前國內(nèi)的實(shí)際情況是，有相當(dāng)比例的聽神經(jīng)瘤手術(shù)團(tuán)隊(duì)缺乏術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測輔助，而主要依賴手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，且出現(xiàn)面神經(jīng)損傷后也缺乏科學(xué)合理的修復(fù)技術(shù)。這導(dǎo)致聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后發(fā)生面癱的概率還高，部分患者會殘留不同程度的面神經(jīng)功能障礙。如果經(jīng)濟(jì)條件允許，有較高生活質(zhì)量要求，想獲得更加預(yù)后效果，建議患者尋找有成功手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生、有前沿醫(yī)療設(shè)備的醫(yī)院進(jìn)行聽神經(jīng)瘤手術(shù)。
在德國國際神經(jīng)中心INI，早已將聽神經(jīng)瘤手術(shù)預(yù)后推到了高潮，達(dá)到了“全切腫瘤又保聽、保面”的理想效果，十幾年前的統(tǒng)計(jì)就已經(jīng)做到了：大概率以上患者腫瘤全切，五年復(fù)發(fā)率只有4%以下，面聽神經(jīng)解剖保留率全切，面神經(jīng)的功能保留率在90%以上。術(shù)后面神經(jīng)、聽神經(jīng)功能的保留和恢復(fù)，與術(shù)前損傷程度、病程發(fā)展時間、術(shù)后規(guī)范康復(fù)條件等有直接關(guān)系，每個患者的情況都會有些不同。
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