一臺(tái)成功的聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)：“功能保留”且保障生活質(zhì)量是重要目標(biāo)

發(fā)布時(shí)間：2022-02-11 13:59:11 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)

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　　聽(tīng)神經(jīng)瘤處理策略包括隨訪觀察、手術(shù)治療和立體定向放射外科治療，對(duì)于癥狀出現(xiàn)惡化的患者，必要時(shí)可采取包括腦室腹腔分流術(shù)等其補(bǔ)救措施在內(nèi)的治療手段。傳統(tǒng)聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)主要是以切除腫瘤，提高患者生存率為準(zhǔn)則，但有時(shí)可能是以犧牲聽(tīng)力和面神經(jīng)功能為代價(jià)而進(jìn)行的。隨著技術(shù)的發(fā)展和相關(guān)手術(shù)設(shè)備突飛猛進(jìn)的進(jìn)步，聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)的成功衡量標(biāo)準(zhǔn)已變成了“盡可能全切”、“不面癱”、“保留聽(tīng)力”三要素并存。這些都對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生都提出了較大的挑戰(zhàn)。

　　功能保留逐漸成為治療的首要目標(biāo)，在聽(tīng)神經(jīng)瘤中，正常的面神經(jīng)因腫瘤擠壓、推擠后形態(tài)及位置發(fā)生改變，面神經(jīng)保留率不高。而選擇高超技術(shù)手法的手術(shù)專家，采用術(shù)中全程監(jiān)測(cè)可明確面聽(tīng)神經(jīng)與腫瘤的相對(duì)位置，從而明確腫瘤切除的邊界在哪里，或可爭(zhēng)取順利、無(wú)損傷且盡可能地完全切除。聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)難度較大，開(kāi)展聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室建議達(dá)到相應(yīng)資質(zhì)和技術(shù)水平，并配備術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)、術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航等必要設(shè)備。

　　歐洲神經(jīng)外科學(xué)會(huì)EANS顱底委員會(huì)相關(guān)專家曾在2020年發(fā)表在歐洲神外雜志《ActaNeurochirurgica》中的論文《Surgical management for large vestibular schwannomas:a systematic review,meta-analysis,and consensus statement on behalf of the EANS skull base section》中指出，聽(tīng)神經(jīng)瘤的治療主要目標(biāo)應(yīng)集中在維持生活質(zhì)量（QoL）上，在確保較佳腫瘤控制的同時(shí)盡力保持面聽(tīng)神經(jīng)功能，從而滿足患者期望。

　　聽(tīng)神經(jīng)瘤的順利手術(shù)入路選擇

　　聽(tīng)神經(jīng)瘤位置不同，手術(shù)方法也不同。經(jīng)迷路入路、乙狀竇后入路、中顱窩入路這三種手術(shù)入路相對(duì)可達(dá)到順利切除。手術(shù)入路的適應(yīng)癥取決于腫瘤的大小、位置、術(shù)前聽(tīng)力的質(zhì)量以及對(duì)聽(tīng)力保護(hù)。細(xì)致的顯微手術(shù)技術(shù)從鄰近的面部和耳蝸神經(jīng)解剖腫瘤，術(shù)中顱神經(jīng)監(jiān)測(cè)等電生理輔助，以及小心關(guān)顱以防止腦脊液滲漏這些技術(shù)及手術(shù)方法是關(guān)鍵的方面。

　　其中，經(jīng)乙狀竇后入路是主流的手術(shù)方式，可避免造成不必要的對(duì)正常組織結(jié)構(gòu)的損傷，可沿著正常的生理間隙輕松找到聽(tīng)神經(jīng)瘤，并進(jìn)行切除，同時(shí)還可很好地保護(hù)顱神經(jīng)。

　　就腫瘤切除操作技巧而言，國(guó)際上較前沿的是采用“內(nèi)聽(tīng)道磨除術(shù)”，”膜內(nèi)切除術(shù)“，這是一個(gè)手術(shù)理念指導(dǎo)下的手術(shù)技巧，該理念由德國(guó)INI的Samii教授提出，至今已有40余年的歷史，Samii教授和德國(guó)巴特朗菲（HelmutBertalanffy）教授在同一個(gè)醫(yī)院及領(lǐng)域共事十幾年，他們都是這一理念的高超踐行者，在聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)治療方面都是國(guó)際神經(jīng)外科專家。

　　枕下乙狀竇后經(jīng)內(nèi)耳道入路技巧

　　枕下乙狀竇后經(jīng)內(nèi)耳道入路是聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)較常用的手術(shù)入路，它具有可保留聽(tīng)力，手術(shù)途經(jīng)結(jié)構(gòu)比較熟悉，顯露充分，適于切除任何大小的腫瘤等優(yōu)點(diǎn)。由于橋腦小腦角區(qū)和內(nèi)耳道的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，故了解該區(qū)域重要結(jié)構(gòu)之間的顯微解剖關(guān)系對(duì)術(shù)中準(zhǔn)確辨認(rèn)和保護(hù)血管、神經(jīng)及聽(tīng)力器官具有重要實(shí)用價(jià)值。

　　手術(shù)體位選擇：枕骨下切除聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)采用過(guò)的體位有半坐、俯臥、側(cè)仰臥、側(cè)臥和斜側(cè)位。這種體位與嚴(yán)重的長(zhǎng)期性后遺癥無(wú)關(guān),但是,偶然可遇到氣栓和低血壓的問(wèn)題。由于老年病人有低血壓的危險(xiǎn),所以使用側(cè)仰臥的體位。除了能夠預(yù)防低血壓外,這種體位的其他優(yōu)點(diǎn)是小腦橋腦角視野較好、易于腫瘤切除、無(wú)需考慮氣栓、和方便手術(shù)醫(yī)生?，F(xiàn)在,大多數(shù)小腦橋腦角腫瘤切除都采用這種體位。如果由于既往的外傷,造成嚴(yán)重的頸椎關(guān)節(jié)強(qiáng)直或者頸部活動(dòng)受限,可以采用側(cè)位。腦脊液(CSF)間歇性波動(dòng),并流入術(shù)野,不是問(wèn)題,事實(shí)上,它使神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)保持濕潤(rùn)。目前在歐洲德國(guó)比較常見(jiàn)，但其對(duì)麻醉團(tuán)隊(duì)、手術(shù)團(tuán)隊(duì)、硬件設(shè)施都提出了較高要求，從全國(guó)際角度來(lái)看，具備擺放這個(gè)體位條件的神經(jīng)外科醫(yī)院并不多。而德國(guó)INI國(guó)際神經(jīng)科學(xué)研究所對(duì)這個(gè)體位的擺放和麻醉團(tuán)隊(duì)的配合得熟練和擅長(zhǎng)，更會(huì)熟練處理由于這個(gè)體位導(dǎo)致的術(shù)中狀況。

半坐位圖示

　　監(jiān)測(cè)：在手術(shù)過(guò)程中,用連續(xù)電生理方法監(jiān)測(cè)面神經(jīng)功能已經(jīng)成為常規(guī)的步驟。這種監(jiān)測(cè)的好處已有報(bào)道?？墒褂脦追N不同的麻醉技術(shù)來(lái)實(shí)施這一監(jiān)測(cè)。一種方法是小心地連續(xù)點(diǎn)滴肌肉松弛劑,便于評(píng)估面神經(jīng)功能。肌松藥的劑量可通過(guò)刺激尺神經(jīng)引起顫動(dòng)來(lái)控制。另一種技術(shù)是采用持續(xù)給予小劑量異丙酚。面神經(jīng)功能的監(jiān)測(cè)是通過(guò)使用兩個(gè)記錄電較,個(gè)在眼輪匝肌內(nèi),另一個(gè)在口輪匝肌內(nèi),連續(xù)記錄肌電圖的活動(dòng)來(lái)完成的(圖72-1)。當(dāng)電較在靜態(tài)時(shí),電凝刺激面神經(jīng)會(huì)引起肌內(nèi)收縮,而這種肌肉收縮可被放置在面頰部的運(yùn)動(dòng)傳感器記錄下來(lái)。單較刺激被用來(lái)定位Ⅶ顱神經(jīng)。放置在咬肌中的電較監(jiān)測(cè)V顱神經(jīng)的功能。

　　面、位聽(tīng)神經(jīng)的辨認(rèn)和保護(hù)：因聽(tīng)神經(jīng)瘤多數(shù)起于前庭神經(jīng)，面、位聽(tīng)神經(jīng)分別位于前庭神經(jīng)的前上方和前下方，故常被推向腫瘤腹側(cè)，少數(shù)情況也可被推向后方。術(shù)中尋找面、位聽(tīng)神經(jīng)可先在腫瘤后下方找到IX、X腦神經(jīng)，神經(jīng)在腦干的起始處，在這里可找到顏色蒼白表面呈粗顆粒狀的四腦室脈絡(luò)叢，其外側(cè)為小腦絨球，恰好位于面、位聽(tīng)神經(jīng)起點(diǎn)水平，是術(shù)中尋找面、位聽(tīng)神經(jīng)腦干端的重要標(biāo)志。找到面、位聽(tīng)神經(jīng)束起始部位后，可從內(nèi)側(cè)向外側(cè)分離。由于腫瘤長(zhǎng)時(shí)間壓迫，面、位聽(tīng)神經(jīng)纖維變薄、變長(zhǎng)，彼此分離，術(shù)中應(yīng)注意辨認(rèn)和保護(hù)，較好術(shù)中應(yīng)用電生理監(jiān)測(cè)方法協(xié)助保護(hù)。

　　內(nèi)耳道結(jié)構(gòu)保護(hù)：由于腫瘤的長(zhǎng)時(shí)間壓迫，內(nèi)耳道口往往有所擴(kuò)大，當(dāng)內(nèi)耳道內(nèi)腫瘤較大需要磨開(kāi)內(nèi)耳道后壁時(shí)，磨除范圍以顯露腫瘤外較為限，不必磨至內(nèi)耳道底。內(nèi)耳道總長(zhǎng)度約為（9.9±0.9）mm，受到手術(shù)角度的限制，較大順利磨開(kāi)內(nèi)耳道后壁的長(zhǎng)度約為全長(zhǎng)的60%左右，因此如果希望保留聽(tīng)力，內(nèi)耳道后壁的磨除長(zhǎng)度不宜超過(guò)6-7mm，超過(guò)此長(zhǎng)度就可能損傷半規(guī)管?？偰_距內(nèi)耳道僅（11.1±1.6)mm（8.3~13.1mm)，有的變異范圍，磨開(kāi)內(nèi)耳道后壁骨質(zhì)時(shí)容易受損。有文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)損傷單個(gè)半規(guī)管尚不致?lián)p傷聽(tīng)力，損傷總腳后則會(huì)導(dǎo)致聽(tīng)力喪失，因此磨除內(nèi)耳道后壁不要過(guò)遠(yuǎn)，以保護(hù)總腳不受損傷。頸靜脈球至內(nèi)耳道的距離變異較大，本組有(例頸靜脈球突入顳骨巖部高達(dá)內(nèi)耳道水平，緊鄰內(nèi)耳道底，向外側(cè)磨除內(nèi)耳道后壁時(shí)較易損傷；因此，術(shù)前進(jìn)行顳骨巖部薄層CT掃描（包括骨窗像），觀察內(nèi)耳道的角度、長(zhǎng)短、顳骨巖部氣化情況、耳蝸、半規(guī)管和頸靜脈球的位置，對(duì)于術(shù)中保護(hù)重要結(jié)構(gòu)有價(jià)值。

　　血管保護(hù)：因?yàn)槁?tīng)神經(jīng)瘤常無(wú)大血管供血，腫瘤表面粗大血管多為途經(jīng)血管，切除聽(tīng)神經(jīng)瘤時(shí)可仔細(xì)分離加以保護(hù)。小腦前下動(dòng)脈在面、位聽(tīng)神經(jīng)束下方和面、位聽(tīng)神經(jīng)束之間者占85%，多被腫瘤推向前下方，要特別注意保護(hù)。如果手術(shù)中對(duì)小腦前下動(dòng)脈擠壓過(guò)重或電凝過(guò)強(qiáng)均可造成腦干缺血，出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙等嚴(yán)重的并發(fā)癥。內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈和弓下動(dòng)脈75%來(lái)自小腦前下動(dòng)脈內(nèi)耳道袢的內(nèi)耳道前段或內(nèi)耳道段，供應(yīng)聽(tīng)力和前庭器官，對(duì)保留聽(tīng)力重要。小腦前下動(dòng)脈和小腦后下動(dòng)脈發(fā)出后分別在面、位聽(tīng)神經(jīng)束上方和下方圍繞腦干走行，發(fā)生聽(tīng)神經(jīng)瘤時(shí)分別被推向上方和下方，要注意尋找和保護(hù)。

　　注意：橋腦小腦角區(qū)和內(nèi)耳道的解剖差異比較大，不能一味抱住測(cè)量數(shù)據(jù)不放，但充分熟悉該區(qū)域重要解剖結(jié)構(gòu)的相對(duì)位置和標(biāo)志，對(duì)于提高手術(shù)全切除率，降低并發(fā)癥具有重要的實(shí)用價(jià)值。

所屬欄目：聽(tīng)神經(jīng)瘤
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更新時(shí)間：2022-04-16 17:40:23