聽神經(jīng)瘤面癱的九大必知問題【術(shù)后篇】

發(fā)布時(shí)間：2022-05-07 14:47:38 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：聽神經(jīng)瘤面癱的九大必知問題【術(shù)后篇】

腫瘤切除程度與面神經(jīng)保護(hù)也有的關(guān)系，如果不幸術(shù)后出現(xiàn)面癱，或者術(shù)前面癱情況在術(shù)后沒有得到好轉(zhuǎn)，應(yīng)該如何重建面神經(jīng)功能呢？本期我們將帶您了解更多聽神經(jīng)瘤治療與面癱的問題

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　　腫瘤切除程度與面神經(jīng)保護(hù)也有的關(guān)系，如果不幸術(shù)后出現(xiàn)面癱，或者術(shù)前面癱情況在術(shù)后沒有得到好轉(zhuǎn)，應(yīng)該如何重建面神經(jīng)功能呢？本期我們將帶您了解更多聽神經(jīng)瘤治療與面癱的問題。

聽神經(jīng)瘤術(shù)后面癱能恢復(fù)嗎？——聽神經(jīng)瘤面癱的九大必知問題【術(shù)后篇】

　　腫瘤切除程度也是影響面癱發(fā)生的重要因素。有病例報(bào)道顯示，腫瘤全切除后面癱的發(fā)生率為20％～50％。對(duì)于強(qiáng)烈要求確保面神經(jīng)功能完好的患者，選擇次全或大部切除也不失為一種合理的治療方案。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)提示面神經(jīng)功能明顯下降時(shí)，建議暫停手術(shù)并告知家屬，以調(diào)整手術(shù)方案。對(duì)于未行腫瘤全切除的患者，術(shù)后需密切隨訪，必要時(shí)行放射外科輔助治療。

　　意見：

　?。ǎ保┞犐窠?jīng)瘤切除術(shù)中應(yīng)全程行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，包括自由EMG及刺激EMG，其中刺激EMG有助于識(shí)別和定位面神經(jīng)。術(shù)中出現(xiàn)自由EMG預(yù)警，提示面神經(jīng)就在附近，應(yīng)謹(jǐn)慎操作，必要時(shí)輔助刺激EMG定位。

　?。ǎ玻┦中g(shù)以切除腫瘤和盡可能保留面、聽神經(jīng)功能為較終目標(biāo)，對(duì)于術(shù)前面神經(jīng)功能正常的患者，術(shù)中保護(hù)面神經(jīng)功能應(yīng)該放在更加重要的地位，如果腫瘤切除困難或神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)提示面神經(jīng)功能可能受損，可選擇腫瘤部分切除或次全切除。

　?。ǎ常┟嫔窠?jīng)意外斷裂后的處理，應(yīng)盡早行面神經(jīng)重建，重建的方式根據(jù)神經(jīng)遠(yuǎn)近側(cè)殘端的情況進(jìn)行選擇，包括端－端直接吻合、端－端橋接移植修復(fù)及替代神經(jīng)移植修復(fù)。吻合的方法包括顯微縫合和生物蛋白膠粘合，其中端－端直接吻合作為優(yōu)選方案，替代神經(jīng)移植修復(fù)是面神經(jīng)腦干端缺失后的惟一選擇。

　?。ǎ矗┠[瘤切除后，應(yīng)對(duì)解剖保留的面神經(jīng)功能進(jìn)行神經(jīng)電生理學(xué)評(píng)估，如果刺激EMG無法引出，提示面神經(jīng)功能已經(jīng)完全損害，應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行面神經(jīng)功能重建；如果刺激EMG可以引出，無論EMG的波幅和潛伏期如何改變，都建議直接關(guān)顱，術(shù)后給予患者藥物治療和功能訓(xùn)練，密切隨訪面神經(jīng)功能的恢復(fù)程度，并定期進(jìn)行神經(jīng)電生理學(xué)評(píng)估。

　　術(shù)后面癱恢復(fù)過程中，面肌運(yùn)動(dòng)恢復(fù)良好者，約有一半患者在術(shù)后3-6個(gè)月出現(xiàn)恢復(fù)癥狀。術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)恢復(fù)跡象者，40%可達(dá)到完全恢復(fù)；而當(dāng)術(shù)后4-6個(gè)月以上才有恢復(fù)者，僅少數(shù)患者可以完全恢復(fù)。

　　有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后一年以上尚無恢復(fù)者，較終均無面肌運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)，雖然面肌功能恢復(fù)的程度隨一次出現(xiàn)恢復(fù)癥狀的時(shí)間延長(zhǎng)而降低，但其結(jié)果均要好于或等同于舌下-面神經(jīng)吻合術(shù)后的恢復(fù)程度。因此早期康復(fù)尤為重要，聽神經(jīng)瘤術(shù)后的面癱應(yīng)觀察一年后再?zèng)Q定是否再手術(shù)。

　　術(shù)后通過的面神經(jīng)康復(fù)功能鍛煉，能助力患者的康復(fù)效果。面癱的康復(fù)，可通過高壓氧、理療、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物干預(yù)、功能鍛煉、針灸促進(jìn)面癱的康復(fù)。

　　聽神經(jīng)瘤術(shù)后面癱的處理方案制定取決于多方面因素，重點(diǎn)需評(píng)估面神經(jīng)的解剖完整性、面癱已發(fā)生的時(shí)長(zhǎng)、面癱的嚴(yán)重程度及神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)結(jié)果等，并結(jié)合患者的自我意愿進(jìn)行綜合評(píng)估。對(duì)于聽神經(jīng)瘤術(shù)中明確發(fā)生面神經(jīng)解剖離斷且未行一期重建的面癱患者，應(yīng)盡早進(jìn)行神經(jīng)替代移植術(shù)。無法確認(rèn)面神經(jīng)解剖完整性是否保留的面癱患者，由于面神經(jīng)損傷機(jī)制的不同，可呈現(xiàn)兩種不同的臨床過程。

　　一種是由于腫瘤切除過程中面神經(jīng)受到了直接損傷（如牽拉、熱損傷及部分?jǐn)嗔训龋?，此類患者的面癱通常表現(xiàn)為早期發(fā)生、程度較重（Ｈ-Ｂ分級(jí)Ⅴ～Ⅵ級(jí)）且預(yù)后不佳，需采用手術(shù)干預(yù)。

　　另一種為遲發(fā)性（術(shù)后數(shù)天至１個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)），癥狀逐漸加重，在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)可恢復(fù)至正?；蚪咏＃ǎ?Ｂ分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)），呈一過性表現(xiàn)，有文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率為2％～41％；導(dǎo)致此類面癱的原因可能包括膝狀神經(jīng)節(jié)內(nèi)病毒的再激活、神經(jīng)供血穿支動(dòng)脈痙攣、面神經(jīng)迷路段的遲發(fā)性水腫及蛛網(wǎng)膜下腔的無菌性炎癥等，而非術(shù)中對(duì)面神經(jīng)的直接損傷；糖皮質(zhì)激素、抗病毒和血管活性藥物可能使患者獲益。

　　然而，對(duì)于具體的聽神經(jīng)瘤術(shù)后面癱患者，臨床上很難區(qū)分上述兩種情況，此時(shí)，面癱存在的時(shí)長(zhǎng)和嚴(yán)重程度對(duì)治療方案的選擇起決定性的作用。術(shù)后早期的面癱患者應(yīng)進(jìn)行藥物治療和隨訪，結(jié)果不佳時(shí)應(yīng)考慮行神經(jīng)替代移植手術(shù)。

　　關(guān)于隨訪的時(shí)程和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，以往的觀點(diǎn)普遍認(rèn)為術(shù)后隨訪１年無明顯恢復(fù)時(shí)可選擇手術(shù)治療，但面肌失支配的時(shí)長(zhǎng)增加又會(huì)影響替代移植手術(shù)的療效。參照較近的研究結(jié)果，聽神經(jīng)瘤術(shù)后隨訪６個(gè)月時(shí)，對(duì)于仍表現(xiàn)為Ｈ-Ｂ分級(jí)Ⅴ～Ⅵ級(jí)或好轉(zhuǎn)未超過一個(gè)級(jí)別的重度面癱患者，即應(yīng)盡早行神經(jīng)替代移植手術(shù)。對(duì)于隨訪時(shí)間＞６個(gè)月的重度面癱患者，神經(jīng)替代移植手術(shù)仍可能使患者獲益。

　　但隨著損傷時(shí)程的延長(zhǎng)，可能出現(xiàn)損傷遠(yuǎn)端的殘留神經(jīng)組織降解、神經(jīng)肌肉接頭失活及面肌萎縮等不可逆性改變，導(dǎo)致神經(jīng)替代移植手術(shù)效果不佳。因此，目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，神經(jīng)替代移植術(shù)的合適干預(yù)時(shí)間窗不應(yīng)超過術(shù)后2年。病程＞2年的重度面癱患者，應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估肌肉的萎縮程度和殘存活力。可對(duì)各區(qū)域面肌進(jìn)行針較EMG檢測(cè)，以插入電位陽性作為面肌活力尚存的依據(jù)。對(duì)于EMG陽性區(qū)域，可對(duì)相應(yīng)的面神經(jīng)分支進(jìn)行替代移植；對(duì)于EMG無反應(yīng)的區(qū)域，則提示面肌無神經(jīng)再支配可能，可行肌肉的移植重建。

　　隨著病程繼續(xù)延長(zhǎng)，患者可出現(xiàn)面部肌肉萎縮，神經(jīng)電生理檢查往往提示多方位部EMG均無反應(yīng)。此時(shí)，面肌的失活是長(zhǎng)期性的，故手術(shù)時(shí)機(jī)無特定要求，根據(jù)患者的意愿即可。目前常用的肌肉移植重建術(shù)式包括：部分顳肌翻轉(zhuǎn)懸吊、分期的跨面神經(jīng)移植加股薄肌游離肌瓣移植、股薄肌游離肌瓣移植后咬肌神經(jīng)一期再支配等。

　　長(zhǎng)期中度面癱（Ｈ-Ｂ分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)）且無好轉(zhuǎn)的患者，表現(xiàn)為雙側(cè)面容的不對(duì)稱，面肌尚有活動(dòng)但又受限，同時(shí)又可存在患側(cè)鼻唇溝、眼裂、口裂的加深、局部肌肉緊繃僵硬以及聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)等痙攣性癥狀。上述弛緩性和痙攣性癥狀構(gòu)成了所謂的面癱后遺癥。對(duì)于弛緩性癥狀，可根據(jù)患者意愿，對(duì)局部區(qū)域行靜態(tài)修復(fù)，例如針對(duì)眼部的提眉術(shù)、瞼緣縫合術(shù)、眥成形術(shù)，以及針對(duì)中下面部的闊筋膜張肌懸吊術(shù)加除皺術(shù)等。痙攣性癥狀可通過對(duì)損傷部位或以遠(yuǎn)的面神經(jīng)節(jié)段行外膜和束膜的松解來好轉(zhuǎn)，也可行肉毒素局部注射。

　　意見：

　　聽神經(jīng)瘤術(shù)后面癱患者，如果確認(rèn)面神經(jīng)已經(jīng)斷裂，則應(yīng)盡早行神經(jīng)替代移植手術(shù)。相反如果面神經(jīng)存在解剖保留，則應(yīng)給予藥物治療及康復(fù)治療至少６個(gè)月，并隨訪評(píng)估面神經(jīng)功能恢復(fù)程度，如果此時(shí)面癱仍然為Ｈ-Ｂ分級(jí)Ⅴ～Ⅵ級(jí)，且未見明顯恢復(fù)，則應(yīng)選擇神經(jīng)替代移植手術(shù)，如果面癱為ＨＢ分級(jí)Ⅰ～Ⅳ級(jí)，則應(yīng)繼續(xù)給予藥物治療及康復(fù)治療至12個(gè)月，然后根據(jù)臨床和神經(jīng)電生理學(xué)檢查結(jié)果決定是否需要輔助整形類外科手術(shù)。

　　對(duì)于病程＞２年的聽神經(jīng)瘤術(shù)后面癱患者，首先需要進(jìn)行插入電位檢查來明確面肌萎縮程度，若插入電位陽性則可以選擇神經(jīng)移植類手術(shù)；若插入電位陰性，則只能選擇肌肉移植類或混合型功能重建類手術(shù)。對(duì)于聽神經(jīng)瘤術(shù)后出現(xiàn)痙攣性面癱后遺癥的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行面神經(jīng)松解術(shù)緩解痙攣性癥狀，然后再輔助給予其他合適的功能重建方案。

　　聽神經(jīng)瘤手術(shù)治療總結(jié)

　　面神經(jīng)功能的保留不僅依賴于醫(yī)生嫻熟的手術(shù)操作技巧、與神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)團(tuán)隊(duì)的良好合作，還依賴于對(duì)不同程度面神經(jīng)損傷后的正確處理。但目前國(guó)內(nèi)的實(shí)際情況是，有相當(dāng)比例的聽神經(jīng)瘤手術(shù)團(tuán)隊(duì)缺乏術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)輔助，而主要依賴手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，且出現(xiàn)面神經(jīng)損傷后也缺乏科學(xué)合理的修復(fù)技術(shù)。這導(dǎo)致聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后發(fā)生面癱的概率還高，部分患者會(huì)殘留不同程度的面神經(jīng)功能障礙。如果經(jīng)濟(jì)條件允許，有較高生活質(zhì)量要求，想獲得更加預(yù)后效果，建議患者尋找有成功手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生、有前沿醫(yī)療設(shè)備的醫(yī)院進(jìn)行聽神經(jīng)瘤手術(shù)。

　　在德國(guó)國(guó)際神經(jīng)中心INI，早已將聽神經(jīng)瘤手術(shù)預(yù)后推到了高潮，達(dá)到了“全切腫瘤又保聽、保面”的理想效果，十幾年前的統(tǒng)計(jì)就已經(jīng)做到了：大概率以上患者腫瘤全切，五年復(fù)發(fā)率只有4%以下，面聽神經(jīng)解剖保留率全切，面神經(jīng)的功能保留率在90%以上。術(shù)后面神經(jīng)、聽神經(jīng)功能的保留和恢復(fù)，與術(shù)前損傷程度、病程發(fā)展時(shí)間、術(shù)后規(guī)范康復(fù)條件等有直接關(guān)系，每個(gè)患者的情況都會(huì)有些不同。