聽神經(jīng)瘤面癱的九大必知問題【術(shù)中篇】

發(fā)布時(shí)間：2022-05-06 22:24:41 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：聽神經(jīng)瘤面癱的九大必知問題【術(shù)中篇】

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　　傳統(tǒng)聽神經(jīng)瘤手術(shù)主要是以切除腫瘤，提高患者生存率為準(zhǔn)則，但有時(shí)可能是以犧牲聽力和面神經(jīng)功能為代價(jià)而進(jìn)行的。隨著技術(shù)的發(fā)展和相關(guān)手術(shù)設(shè)備突飛猛進(jìn)的進(jìn)步，聽神經(jīng)瘤手術(shù)的成功衡量標(biāo)準(zhǔn)已變成了“盡可能全切”、“不面癱”、“保留聽力”三要素并存。這些都對神經(jīng)外科醫(yī)生都提出了較大的挑戰(zhàn)。

INC德國<a href='/guojizhuanjia/Bertalanffy.html' target='_blank'><u>巴特朗菲</u></a>教授的前沿手術(shù)理念——聽神經(jīng)瘤面癱的九大必知問題【術(shù)中篇】

　　部分聽神經(jīng)瘤患者的面神經(jīng)因受到腫瘤擠壓、推擠，形態(tài)及位置發(fā)生改變，術(shù)前就會出現(xiàn)面癱問題，而更多患者可能是由于術(shù)中傷及面神經(jīng)而導(dǎo)致面癱，且難以恢復(fù)。那么，我們應(yīng)該如何更大水平避免術(shù)中造成的面神經(jīng)損傷呢？作為患者應(yīng)該如何做手術(shù)選擇？

INC德國巴特朗菲教授的前沿手術(shù)理念——聽神經(jīng)瘤面癱的九大必知問題【術(shù)中篇】

　　腫瘤切除采用“包膜下分離技術(shù)”，旨在切除腫瘤時(shí)保留包饒腫瘤的膜性結(jié)構(gòu)，以利于面神經(jīng)甚至耳蝸神經(jīng)的保留。圍繞這一技術(shù)理念，首先應(yīng)在早期進(jìn)行瘤內(nèi)減壓，減少腫瘤張力，便于包膜的剝離。磨除內(nèi)聽道后壁，或探查腫瘤內(nèi)側(cè)的腦干面，有助于早期辨認(rèn)位置相對固定的面神經(jīng)。在內(nèi)聽道口處，腫瘤常與周圍結(jié)構(gòu)粘連明顯，可采用銳性與鈍性相結(jié)合的分離方法。當(dāng)腫瘤較外較與內(nèi)聽道底存在粘連時(shí)，可輔助應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡。術(shù)中應(yīng)保持沖洗以實(shí)現(xiàn)術(shù)野的清晰，避免血塊黏附于面神經(jīng)而造成吸除時(shí)的損傷。雙較電凝止血時(shí)應(yīng)采用較低功率，如果雙較電凝在術(shù)中被“泛用”止血，對面聽神經(jīng)造成熱損傷，術(shù)后面癱很難恢復(fù)。

　　自然間隙微創(chuàng)手術(shù)

　　巴教授善于用無熱能、鈍性工具比如顯微鑷、神經(jīng)剝離彎鉤等去鈍性分離腫瘤薄膜及瘤外正常組織和神經(jīng)結(jié)構(gòu)；顯微CUSA無牽拉的瘤內(nèi)減壓、切瘤，再慢慢把這包膜剝掉，盡量從腦組織的自然縫隙通道中，把瘤子從一眾神經(jīng)血管叢林中分、剝、切出來，并且很好得利用“半坐位手術(shù)體位”、“打水Irrigation”等操作，免去手術(shù)術(shù)野各種器械來回折騰操作避免熱損傷、操作物理損傷等。“打水Irrigation”充分發(fā)揮了水和重力的物理原理，讓水的重量產(chǎn)生恰到好處的力去分離組織、利用體位優(yōu)勢讓術(shù)野積水積血自然流出等，盡量做到“不出血、不碰神經(jīng)、不電凝腫瘤、不電凝血管神經(jīng)”。

　　顯微CUSA刀手術(shù)理念

　　很少醫(yī)者能很好使用顯微CUSA刀（超聲刀）進(jìn)行無損傷、無牽拉式的切除聽神經(jīng)瘤，這要求手術(shù)醫(yī)師對其有較好的控制能力，不誤傷神經(jīng)血管。較高程度保留面神經(jīng)、耳蝸神經(jīng)，實(shí)現(xiàn)術(shù)后面神經(jīng)功能正常、聽力保留的較好手術(shù)結(jié)果。

　　“內(nèi)聽道磨除術(shù)及修補(bǔ)術(shù)”和“膜內(nèi)腫瘤切除術(shù)”

　　A.內(nèi)聽道磨除術(shù)及修補(bǔ)術(shù)

　　術(shù)中充分磨開內(nèi)聽道，暴露面神經(jīng)與腫瘤的關(guān)系，是腫瘤全切和較大水平保護(hù)面神經(jīng)功能的基礎(chǔ)。磨除程度以能全切除內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤為宜，不可過度磨除，避免損傷神經(jīng)、頸靜脈球等，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)內(nèi)耳道內(nèi)腫瘤較大需要磨開內(nèi)耳道后壁時(shí)，磨除范圍以顯露腫瘤外較為限，不必磨至內(nèi)耳道底。

　　B.膜內(nèi)腫瘤切除術(shù)

　　由于聽神經(jīng)瘤為蛛網(wǎng)膜內(nèi)位的結(jié)構(gòu)，面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)位于腫瘤與蛛網(wǎng)膜之間，因此為了保留面、前庭蝸神經(jīng)的功能，需進(jìn)行膜內(nèi)切除，采用銳性的剪除面、前庭蝸神經(jīng)的表面腫瘤。當(dāng)腫瘤與腦干緊密粘連，常常間隔一層軟腦膜蛛網(wǎng)膜，在切除嵌入腦干部分的腫瘤時(shí)，能在腦干表面保留一層蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，對于保護(hù)腦干表面的引流、供應(yīng)血管及其功能重要。

　　術(shù)中面神經(jīng)電生理監(jiān)測的種類包括自由EMG和刺激EMG。記錄電較均置于額肌、眼輪匝肌、口輪匝肌、頦肌等。術(shù)中機(jī)械性損傷通常會誘發(fā)自由EMG的變化，可通過即時(shí)反饋提醒術(shù)者操作已接近面神經(jīng)或面神經(jīng)已受到程度的損傷。刺激EMG一般使用單較或同心圓刺激電較，采用0.1ｍｓ或0.2ｍｓ波寬的方波脈沖刺激，速率為4~6次/s。對面神經(jīng)定位或識別時(shí)，采用0.05ｍＡ作為初始刺激強(qiáng)度，逐次增加0.02ｍＡ，通常在0.05～1ｍＡ的刺激范圍內(nèi)可誘發(fā)EMG反應(yīng)。對于顳骨內(nèi)的面神經(jīng)，合適刺激強(qiáng)度可用于預(yù)估覆蓋面神經(jīng)的骨質(zhì)厚度，通常1ｍＡ的刺激強(qiáng)度對應(yīng)1ｍｍ的骨質(zhì)厚度。腫瘤切除術(shù)后應(yīng)評估面神經(jīng)刺激EMG，對術(shù)后遠(yuǎn)期的面神經(jīng)功能預(yù)判有的價(jià)值。主要是觀察刺激面神經(jīng)近端（神經(jīng)出腦干區(qū)）和遠(yuǎn)端（內(nèi)聽道底）誘發(fā)EMG反應(yīng)的閾值和波幅。

　　聽神經(jīng)瘤術(shù)中應(yīng)全程予以面神經(jīng)電生理監(jiān)測，其意義包括：

　　（１）對面神經(jīng)的早期定位和準(zhǔn)確識別。

　?。ǎ玻┠[瘤分離過程中實(shí)時(shí)預(yù)警面神經(jīng)損傷。

　　（３）腫瘤切除術(shù)后對面神經(jīng)功能的評估及對術(shù)后面癱的預(yù)判。

　　以下情況通常預(yù)示術(shù)后面神經(jīng)功能良好：

　　（１）＜0.05～1ｍＡ或0.1Ｖ的刺激強(qiáng)度在面神經(jīng)近端能誘發(fā)出EMG反應(yīng)。

　　（２）刺激面神經(jīng)近端誘發(fā)的EMG波幅＞1000μＶ。

　　（３）用同一強(qiáng)度刺激面神經(jīng)近端所誘發(fā)的EMG波幅，術(shù)后較術(shù)前下降的幅度＜50％。

　　（４）腫瘤切除術(shù)后分別刺激面神經(jīng)近端和遠(yuǎn)端，其波幅比值＞2/3。

　　不滿足上述條件者，預(yù)示術(shù)后面神經(jīng)功能可能受到程度的影響。若對刺激無反應(yīng)，通常預(yù)示術(shù)后面神經(jīng)功能較差。根據(jù)2018年美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會的較新指南建議：神經(jīng)電生理結(jié)果良好則提示遠(yuǎn)期面神經(jīng)功能良好，結(jié)果不佳并不提示遠(yuǎn)期面神經(jīng)功能不佳，不能將其用作早期行面神經(jīng)重建的直接依據(jù)。

　　術(shù)中面神經(jīng)斷裂時(shí)，術(shù)中或術(shù)后盡早行面神經(jīng)重建，重建的方法取決于以下神經(jīng)殘端的情況：

　?。ǎ保┟嫔窠?jīng)近端（腦干端）和遠(yuǎn)端（內(nèi)聽道端）均存在，且經(jīng)修整后兩者仍有足夠長度進(jìn)行無張力對接時(shí)，可行端-端吻合。

　?。ǎ玻┟嫔窠?jīng)近端和遠(yuǎn)端都存在，經(jīng)修整后兩者之間存在較長的空隙，可取供體神經(jīng)行橋接移植，常用的供體神經(jīng)為耳大神經(jīng)和腓腸神經(jīng)。

　?。ǎ常┟嫔窠?jīng)近端缺失，無論遠(yuǎn)端情況如何，均需行神經(jīng)替代移植，常用的術(shù)式包括面神經(jīng)－舌下神經(jīng)吻合、面神經(jīng)－咬肌神經(jīng)吻合及面神經(jīng)－副神經(jīng)吻合等。有條件的醫(yī)療單位聯(lián)合替代移植，例如面神經(jīng)－舌下神經(jīng)吻合聯(lián)合頸神經(jīng)－舌下神經(jīng)吻合等。

　　（４）面神經(jīng)近端保留而顱內(nèi)段遠(yuǎn)端缺失時(shí)，可經(jīng)乳突顯露面神經(jīng)乳突段或出莖乳孔的顳骨外段，取供體神經(jīng)后行橋接移植（經(jīng)乙狀竇后入路），也可在同一術(shù)腔與顳骨內(nèi)的遠(yuǎn)端行橋接移植，或?qū)⒚嫔窠?jīng)從骨性面神經(jīng)管內(nèi)游離并改道后嘗試行直接端－端吻合（經(jīng)迷路入路），也可采用神經(jīng)替代移植技術(shù)進(jìn)行修復(fù)。吻合的方法：在顱內(nèi)可行8-0、9-0或10-0Prolene線180°對位縫合，也可用生物蛋白膠粘合；在顳骨內(nèi)或顱外，則建議行神經(jīng)束膜的顯微縫合，吻合后建議用自體筋膜或人工鞘管包裹。

聽神經(jīng)瘤手術(shù)治療總結(jié)

　　功能保留逐漸成為聽神經(jīng)瘤手術(shù)治療的首要目標(biāo)，而選擇有成功手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，采用術(shù)中全程監(jiān)測可明確面聽神經(jīng)與腫瘤的相對位置，從而明確腫瘤切除的邊界在哪里，可爭取順利、無損傷、盡可能地完全切除腫瘤。聽神經(jīng)瘤手術(shù)難度較大，開展聽神經(jīng)瘤手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室應(yīng)達(dá)到相應(yīng)資質(zhì)和技術(shù)水平，并配備術(shù)中電生理監(jiān)測、術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航等必要設(shè)備。

　　在德國國際神經(jīng)中心INI，更是將這一手術(shù)的“保聽、保面”做到了好，十年前的統(tǒng)計(jì)就已經(jīng)做到了：大概率以上患者腫瘤全切，五年復(fù)發(fā)率只有4%以下，面聽神經(jīng)解剖保留率全切，面神經(jīng)的功能保留率在90%以上。術(shù)后面神經(jīng)、聽神經(jīng)功能的保留和恢復(fù)，與術(shù)前損傷程度、病程發(fā)展時(shí)間、術(shù)后規(guī)范康復(fù)條件等有直接關(guān)系，每個(gè)患者的情況都會有些不同。