所謂的聽神經(jīng)瘤（Acoustic Neurinoma）起源于八對腦神經(jīng)前庭耳蝸神經(jīng)（俗稱聽神經(jīng)）的上支——前庭神經(jīng)的神經(jīng)鞘膜。它位于大腦“橋小腦角區(qū)”，此區(qū)域曾被稱為“血腥三角”，匯集了眾多的血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。

　　耳聾、面癱——聽神經(jīng)瘤手術(shù)風險

　　“手術(shù)后能不面癱嗎？我的聽力還能保留嗎？”這幾乎是每一位聽神經(jīng)瘤病人都要問的問題。

　　之所以手術(shù)切除較大可能會造成面癱、耳聾，這是由于面神經(jīng)是重要的顱神經(jīng)，它位于聽神經(jīng)瘤腹側(cè)，與聽神經(jīng)并行，術(shù)中往往被誤認為腫瘤包膜而被切斷，從而導致患者出現(xiàn)一側(cè)口眼歪斜甚至面部變形扭曲的后果。

　　對如今的神經(jīng)外科醫(yī)生來說，聽神經(jīng)瘤切除算不上是較復雜的手術(shù)，但既要把腫瘤切除干凈，又要盡量保存聽力和面神經(jīng)功能，從這一點上來說可謂是“高難度”。目前臨床上有一半的病人，聽神經(jīng)瘤手術(shù)后面神經(jīng)不是癱瘓就是壞死，于是造成了終身面癱。

　　常見的聽神經(jīng)瘤手術(shù)入路及其適應癥

　　聽神經(jīng)瘤手術(shù)常用包括乙狀竇后入路、迷路入路、耳囊入路、顱中窩入路。

　　1.乙狀竇后入路：經(jīng)乙狀竇后緣、橫竇下緣進人橋小腦角。適用于任意大小腫瘤。能夠保聽，可以處理腫瘤與腦干的粘連。暴露腫瘤所需時間較短。但其術(shù)后顱內(nèi)血腫、梗死發(fā)生率高于經(jīng)迷路入路。

　　2.經(jīng)迷路入路：以骨性外耳道后壁和面神經(jīng)垂直段為前界、顱中窩底硬腦膜為上界、乙狀竇為后界、頸靜脈球為下界、切除乳突及部分迷路，進入內(nèi)聽道和橋小腦角。適用于任意大小、不考慮保存聽力的聽神經(jīng)瘤。該手術(shù)入路較為直接，腦組織牽拉小。術(shù)后面癱發(fā)生率低于乙狀竇后入路，但術(shù)后手術(shù)側(cè)聽力喪失，手術(shù)操作時間相對較長。

　　3、經(jīng)顱中窩入路：于顳骨鱗部開骨窗，經(jīng)顱中窩底、內(nèi)聽道頂壁進入內(nèi)聽道，可暴露內(nèi)聽道全部內(nèi)容到及部分橋小腦角。適合于切除內(nèi)聽道或橋小腦角部分直徑不超過10 mm的腫瘤，是可能保留聽力的選擇。無需犧牲聽力就能充分暴露內(nèi)聽道的3個側(cè)壁的方法；但其對面神經(jīng)損傷風險相對較大，暴露空間及角度有限，顳葉損傷等。

　　術(shù)中面、聽神經(jīng)監(jiān)測

　　常用的術(shù)中監(jiān)測技術(shù)，主要包括聽覺誘發(fā)電位、自由描記肌電圖（Free-EMG）、誘發(fā)性肌電圖（Trigger-EMG）及經(jīng)顱電刺激面神經(jīng)運動誘發(fā)電位（FNMEP）、體感誘發(fā)電位等。

　　1.術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測：

　　聽神經(jīng)瘤手術(shù)中應常規(guī)使用自由描記肌電圖聯(lián)合誘發(fā)性肌電圖對面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、后組顱神經(jīng)等進行監(jiān)測。術(shù)中記錄采用多導聯(lián)模式，包括額肌、咀嚼肌、眼輪匝肌、口輪匝肌、頦肌等導聯(lián)。監(jiān)測中可分為自由肌電反應和誘發(fā)肌電反應。誘發(fā)肌電圖刺激量1～3V提示神經(jīng)保留完整；5?10V可能有損傷；電刺激量>15V則提示面神經(jīng)功能不可逆損傷。

　　由于肌電圖監(jiān)測存在「假陽性」缺陷，即使面神經(jīng)橫斷后刺激遠端仍有反應，在條件允許情況下應采用FNMEP聯(lián)合監(jiān)測技術(shù)。刺激電較置于面運動體表投射區(qū)或者腦電圖國際10/20系統(tǒng)M1/M2，M3/M4等位置，記錄電較選擇口輪匝肌和頦肌。術(shù)中監(jiān)測FNMEP波幅和潛伏期。

　　術(shù)中運動誘發(fā)電位波幅下降≤50%，術(shù)后可獲得較好的面神經(jīng)功能，波幅下降>50%可能預示術(shù)后不同程度面癱。面神經(jīng)監(jiān)測的意義在于：定位面神經(jīng)走行；提示術(shù)中操作對神經(jīng)的刺激和損害；評估術(shù)后神經(jīng)功能。監(jiān)測過程中應注意避免肌松劑對結(jié)果的干擾。

　　2.術(shù)中聽神經(jīng)監(jiān)測：

　　在保留聽力的聽神經(jīng)瘤手術(shù)中可使用聽覺監(jiān)測技術(shù)，具體包括腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）、耳蝸電圖（ECochG）和聽神經(jīng)復合動作電位（CAP）監(jiān)測技術(shù)，可根據(jù)具體情況選擇。BAEP反映延遲性反饋信息，CAP則反映神經(jīng)實時監(jiān)測信息，有條件的可多項監(jiān)測聯(lián)合。

　　聽神經(jīng)動作電位是一種是直接記錄八神經(jīng)的復合性動作電位（compound action potential），又稱「CPA動作電位」?？梢灾苯佑涗泚碜月犐窠?jīng)的動作電位，大大降低術(shù)中聽神經(jīng)損傷造成聽力喪失的可能性，但也存在電較放置困難以及由于電較漂移造成的「假陽性」結(jié)果。

　　聽神經(jīng)瘤術(shù)中對BAEP的I、Ⅲ及Ⅴ波及潛伏期進行監(jiān)測，其中V波幾乎在任何情況下均可以引出，所以當術(shù)中V波潛伏期延長或波幅下降時，需及時告訴術(shù)者，以便調(diào)整，甚至停止操作，直到其恢復。

　　3.術(shù)前腦干及面神經(jīng)功能評估：

　　為確定術(shù)中監(jiān)測達到較為理想的效果，術(shù)前可通過ABR檢查對腦干功能進行評估，通過瞬目反射、神經(jīng)傳導速度的測定，面神經(jīng)F波，面肌肌電圖等多種技術(shù)手段對面神經(jīng)功能進行多方位測定，進一步指導術(shù)中監(jiān)測，合適解讀技術(shù)指標并合理指導預后。術(shù)中單一監(jiān)測技術(shù)應用局限，應聯(lián)合監(jiān)測，較大限度發(fā)揮優(yōu)勢。

　　INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團提示，要想確定整個手術(shù)的順利進行，一方面要依靠一些前沿的設備，比如上文提到的術(shù)中神經(jīng)導航、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測等。另一方面是經(jīng)驗豐富專家，一個經(jīng)驗豐富的專家可以為患者，制定更適合患者的科學合理個性化手術(shù)方案，確定手術(shù)的順利性，降低手術(shù)風險，進而幫助聽神經(jīng)瘤患者更好更快的恢復健康。

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