四腦室腫瘤需要治療嗎？

發(fā)布時間：2022-08-31 16:13:41 | 閱讀：次| 關鍵詞：

四腦室腫瘤需要治療嗎？四腦室腫瘤占全部顱內病變的15%;在腦室系統(tǒng)的腫瘤中，它們在2/3的病例中被診斷。根據(jù)現(xiàn)代標準，這種病理的一階段治療是顯微外科切除。然而，這些腫瘤的外科治療對于神經(jīng)外科醫(yī)生來說仍然是一個

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　　四腦室腫瘤需要治療嗎？四腦室腫瘤占全部顱內病變的1–5%;在腦室系統(tǒng)的腫瘤中，它們在2/3的病例中被診斷。根據(jù)現(xiàn)代標準，這種病理的一階段治療是顯微外科切除。然而，這些腫瘤的外科治療對于神經(jīng)外科醫(yī)生來說仍然是一個挑戰(zhàn)，因為它們靠近功能上重要的解剖結構(腦干、小腦、通路、血管等)。)的后顱窩。因此，這方面的手術可能會出現(xiàn)各種術后并發(fā)癥。迄今為止，盡管微創(chuàng)手術是大勢所趨，但標準的枕下正中入路通常用于切除腦室和腦干腫瘤。根據(jù)文獻，顱后窩的正中枕下入路與腦脊液漏(高達27%的病例)和假性腦膜膨出(高達23%的病例)的相關。

　　四腦室腫瘤的臨床表現(xiàn)

　　患有四腦室腫瘤的患者出現(xiàn)的癥狀或者是由于腦脊液通過四腦室腔的流出受到限制而導致顱內壓升高的結果，或者是腫瘤壓迫四腦室壁。

　　由于這個原因，IV腦室腫瘤的特征是ICP增加的癥狀(頭痛、惡心、嘔吐)；小腦損傷的癥狀，特別是共濟失調、故意震顫、小腦構音障礙；以及腦神經(jīng)功能障礙(從V到XII)。運動和感覺障礙不太常見，發(fā)生在腫瘤增大和擴散的情況下。

　　根據(jù)分析系列，較常見的癥狀是頭痛(33–全切)，惡心，嘔吐(38–全切)，復視(26.9–33.3%)，步態(tài)障礙(33–全切)，視力障礙(9.8–29%)，頭暈(15.4–66.7%)，延髓綜合征(17，1–50%)，感覺和錐體障礙(7–69.2%)和精神狀態(tài)的變化(2–17.2%)。

　　四腦室腫瘤的外科治療

　　在20世紀20年代，手術治療四腦室腫瘤的方法是側腦室穿刺、胼胝體穿刺和顳下減壓鉆孔。這些操作是治標不治本的，沒有產生有利的結果。

　　Germanides(1894)進行了一開始四腦室腫瘤的外科手術，Oppenheim(1912)和Krause(1913)進行了一開始成功的外科手術。庫欣發(fā)展了一種治療這些疾病的外科技術，包括廣泛暴露后顱窩的兩側。當這些病人坐著時，Martel開始對他們進行手術，并引流手術傷口。然而，在20世紀初，四腦室病變的總死亡率仍然很高。例如，在Razdolsky I.Ya的工作中，術后死亡率為31%。

　　迄今為止，隨著顯微外科技術、麻醉、術中神經(jīng)生理監(jiān)測新方法的發(fā)展，以及對四腦室解剖的詳細研究，手術治療的結果有了的好轉，但盡管如此，對現(xiàn)代神經(jīng)外科醫(yī)生來說，治療這種病理仍是一項困難的任務。

　　四腦室腫瘤神經(jīng)外科手術入路的變異

　　開顱階段

　　四腦室腫瘤的經(jīng)典入路是枕下入路。在實施上述方法后，暴露小腦半球、蚓部和髓質。與鎖眼方法相比，這種技術有優(yōu)點也有缺點。優(yōu)點是暴露了更多的解剖結構，因此在手術傷口中有更好的定向，并且操作更自由。然而，這種方法與大的肌肉和軟組織切口、腦組織大量暴露于環(huán)境影響有關，和增加鼻竇損傷的風險。作者傾向于切除和開顱。兩種選擇各有利弊；然而，根據(jù)Gnanalingham對開顱術和顱骨切除術的并發(fā)癥進行比較的研究，在顱骨切除術組的患者中，腦脊液漏和假性腦膜膨出的數(shù)量明顯更高(分別為27對4%和23對9%)。

　　文獻也描述了一種枕下正中入路。該方法的精髓在于開顱時在寰枕膜上留有骨瓣。當傷口閉合時，骨頭更容易固定到位并且更穩(wěn)定。根據(jù)作者的說法，由于更好地保存了寰枕關節(jié)的解剖結構和天然軟組織層，這項技術降低了腦脊液漏和術后頭痛的風險。

　　一些作者認為，在顯微階段沒有腫瘤擴散到四腦室的顱側部分的情況下，可以通過從馬讓迪孔側向切開脈絡膜，而不向上切開下髓帆，來應用通過正中孔的入路。

　　播求的文章描述了在幾個病例中移除IV腦室的室管膜瘤，并且在80.8%的病例中，切割脈絡膜足以充分移除腫瘤。他還認為，通過正中孔的方法，在扁桃體和懸雍垂適當回縮的情況下，可以清楚地看到側隱窩和四腦室腔的下部。由于執(zhí)行下髓帆的向上切口和較佳軌跡的選擇的無用性，開顱手術的尺寸可以地較小化。

　　枕下鎖孔入路可顯露扁桃體、蚓部和髓質。它們提供了更小的軟組織切口、更小的小腦和其他解剖結構牽拉風險、更小的環(huán)境影響(顯微鏡光線)和更小的鼻竇損傷風險。同時，當進行鎖孔手術時，外科醫(yī)生在操作上受到限制，并且需要具有很高的資格和經(jīng)驗。

　　在他2008年的專著《神經(jīng)外科中的鎖孔入路》，Perneczky描述了一種中線枕下鎖孔技術，工作廊道直徑3 cm，包括寰枕后膜上方的空間。Perneczky還提出了枕下入路的變型，這取決于腫瘤在IV腦室腔中的定位。

　　Charlie Teo描述了一種使用迷你小腦延髓入路的四腦室鎖孔入路，表明小腦半球并不總是需要完全暴露，并且減小開顱手術的尺寸可以減少橫向解剖的肌肉量。在他看來，只有當鉆孔的邊界與四腦室腫瘤的上較平齊時，才能切除骨頭。

　　2019年，David Pitskhelauri發(fā)表了一系列200名使用鉆孔技術進行手術的患者，其中17名患者采用了微創(chuàng)枕下入路。開顱手術的尺寸為14毫米，切口的長度為3-4厘米。

　　在2020年，Corniola描述了使用1 cm的枕骨切除來顯微外科切除IV腦室尾部的小室管膜下瘤的臨床病例。

　　正中微創(chuàng)枕下入路除了用于切除具有正中定位的后顱窩腫瘤之外，還用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)的其他病變。

　　濱田采用了小骨瓣開顱術，而Rauf通過枕下鉆孔，在上項線下2-3cm處，在一個孤立的IV腦室中實施了內窺鏡下導水管成形術。

　　值得注意的是Bergsneider，其描述了在不切除骨頭的情況下通過枕骨大孔進入IV腦室的內窺鏡方法。作者成功地使用一種軟性內視鏡來移除五位病患腦室內的囊蟲囊腫。

　　微觀階段

　　進入IV腦室的一種方法被認為是由Walter Dandy描述的經(jīng)皮方法。它包括小腦蚓部的解剖。然而，由于這種方法引起的神經(jīng)缺陷，其應用目前受到限制。

　　目前，如Matsushima等人所描述的，通過小腦延髓裂對IV腦室的腫瘤進行手術的不同變型已經(jīng)被普遍接受。就手術意義而言，他比較了幕下間隙的小腦延髓裂和幕上間隙的側裂。根據(jù)腫瘤在腦室中的位置，Matsushima等人將經(jīng)小腦延髓裂的入路細分為幾種方法。當腫瘤位于腦室腔深處或大腦導水管旁正中時，采用“擴大開放法”。在這種情況下，懸雍垂扁桃體和髓扁桃體間隙都是雙側切開的。“側壁開放法”包括單側解剖小腦延髓裂以進入四腦室的中央?yún)^(qū)域。在腫塊病變偏側的情況下，作者建議解剖對側裂。對于“側隱窩開放法”，在腫瘤位于側隱窩的較遠端部分的情況下，使用扁桃體延髓裂的單側解剖。

　　此外，進入IV腦室的一種方法是通過馬讓迪孔，該孔通常被腫瘤擴大，并根據(jù)情況解剖脈絡膜。

　　還有一種使用管狀牽開器通過小腦半球經(jīng)皮質進入IV腦室的方法，Jamshidi等人在一系列3名患者中對此進行了描述?？紤]到導航系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，以不損傷小腦深部核。

　　大多數(shù)作者目前使用小腦延髓裂入路的變體。在一些系列中，作者使用了經(jīng)小腦延髓裂和經(jīng)馬讓迪孔的兩種入路來解剖脈絡叢。Ferguson等人發(fā)表了一系列采用末端入路和經(jīng)皮入路進行手術的患者。值得注意的是，越來越傾向于使用經(jīng)小腦延髓裂的入路，而不再使用經(jīng)皮入路，后者在特定情況下用于源自小腦蚓部的腫瘤。