橋小腦角區(qū)腫瘤術(shù)后為何會(huì)面癱？

發(fā)布時(shí)間：2022-11-06 17:57:51 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：橋小腦角區(qū)腫瘤

人類的面神經(jīng)(FN)平均包含7500到9370個(gè)軀體神經(jīng)軸突。在3120到5360個(gè)體感軸突和分泌軸突之間，分別束在中間神經(jīng)(Wrisbergs)內(nèi)，中間神經(jīng)與FN密切接觸，但沒(méi)有軸突交換(Thurner et al.，1993)。軸突束被

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　　人類的面神經(jīng)(FN)平均包含7500到9370個(gè)軀體神經(jīng)軸突。在3120到5360個(gè)體感軸突和分泌軸突之間，分別束在中間神經(jīng)(Wrisberg’s)內(nèi)，中間神經(jīng)與FN密切接觸，但沒(méi)有軸突交換(Thurner et al.，1993)。軸突束被多層髓鞘包圍，在少突膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的中央髓鞘和許旺細(xì)胞產(chǎn)生的外周髓鞘之間有一個(gè)圓頂狀的過(guò)渡帶。所謂的FN的Obersteiner-Redlich區(qū)從近端到遠(yuǎn)端方向接近腦干的根出口區(qū)(Guclu et al.，2009)。1(腦池)蛛網(wǎng)膜內(nèi)段，起源于橄欖和腦干下梗之間的隱窩至內(nèi)聲孔(IAP)，是人類較長(zhǎng)的顱內(nèi)段，平均長(zhǎng)度為19.5 mm(Captier et al.，2005)。2節(jié)(口)蛛網(wǎng)膜內(nèi)段從IAP延伸到內(nèi)聲管(IAC)的眼底。在人類較短的3段(迷宮)內(nèi)，F(xiàn)N占據(jù)了IAC的一小部分喙背，并從IAC底部延伸到膝曲神經(jīng)節(jié)(Lescanne et al.，2002;Bendella等人，2016)。在這前三個(gè)節(jié)段內(nèi)，神經(jīng)元軸突分別有髓鞘。軸索束被神經(jīng)內(nèi)膜包圍，形成束束，束束無(wú)序分組，缺乏從顱外神經(jīng)中所知的圓形圖案(Podvinec和Pfaltz,1976;Sekiya等，1985;石井和竹內(nèi)，1993;Captier et al.，2005)。FN的1節(jié)和2/3節(jié)被蛛網(wǎng)膜鞘覆蓋，缺乏神經(jīng)周?chē)蜕窠?jīng)外膜層(Podvinec和Pfaltz,1976;Sekiya等，1985;Lescanne et al.，2002;Captier et al.，2005)。在巖骨的面(輸卵管)管內(nèi)，F(xiàn)N的4(鼓膜)和5(乳突)段進(jìn)一步分裂為巖大神經(jīng)和膝狀神經(jīng)節(jié)接點(diǎn)后的鼓膜索。整個(gè)神經(jīng)被神經(jīng)外膜包圍，嵌入保護(hù)性的神經(jīng)外膜中，較終到達(dá)6節(jié)段(顳外節(jié)段)(Sekiya et al.，1985;Captier et al.，2005)。蛛網(wǎng)膜內(nèi)FN的保護(hù)層減少，相對(duì)缺乏與硬腦膜的直接穩(wěn)定接觸，在生理狀態(tài)下，這部分神經(jīng)不暴露于物理力，這可能是足夠的。保護(hù)主要通過(guò)腦脊液(CSF)、蛛網(wǎng)膜層和腦池解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行。然而，即使在生理狀態(tài)下，蛛網(wǎng)膜內(nèi)FN也會(huì)受到壓力，并暴露于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的搏動(dòng)力(Lescanne等，2002;Bendella等人，2016)。

　　在CPA中發(fā)生的腫瘤病變通常表現(xiàn)為良性和緩慢生長(zhǎng)的模式。它們通過(guò)脫位、拉伸、壓扁、甚至吞噬或浸潤(rùn)的方式慢性影響腦池和顱口部的FN。手術(shù)切除時(shí)的操作會(huì)對(duì)FN的1節(jié)和2/3節(jié)產(chǎn)生額外的急性刺激效應(yīng)，由于它們特別容易受到拉伸(缺乏神經(jīng)外膜)和降低對(duì)壓迫的抵抗力(缺乏神經(jīng)外膜)，術(shù)中損傷的風(fēng)險(xiǎn)很高(Sekiya et al.，1985;Captier et al.，2005;Bendella等人，2016)。在現(xiàn)代神經(jīng)外科時(shí)代，新的“以神經(jīng)為中心”的手術(shù)策略已被開(kāi)發(fā)出來(lái)，以實(shí)現(xiàn)更高的FN保存率和功能預(yù)后(Samii和Matthies,1997b;Sampath等人，2000)。顱內(nèi)FN損傷會(huì)導(dǎo)致面癱，對(duì)患者的心理社會(huì)狀況影響很大，其臨床過(guò)程比外周FN損傷更為嚴(yán)重(Wiet et al.，2001)。當(dāng)術(shù)中損傷發(fā)生時(shí)，直接神經(jīng)末梢或神經(jīng)替代技術(shù)是目前優(yōu)選的治療方法，但仍與功能恢復(fù)較差有關(guān)(Samii和Matthies,1997b)。在過(guò)去的幾十年里，在急性或繼發(fā)性情況下的FN麻痹的顯微外科技術(shù)以及額外的實(shí)驗(yàn)可能性有了較大的提高。與顳內(nèi)或顳外FN損傷相比，此類干預(yù)的效果可能在結(jié)果和結(jié)局上有所不同(Captier等人，2005;burgtte等人，2012)。

　　CPA橋小腦角區(qū)，是由腦干腦橋外緣、巖骨內(nèi)緣和小腦半球前外側(cè)緣構(gòu)成的錐形三角空間，空間雖小但富藏著前庭蝸神經(jīng)、面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、巖靜脈、小腦前上動(dòng)脈等重要解剖結(jié)構(gòu)。腦膜瘤是CPA區(qū)除去聽(tīng)神經(jīng)瘤外二高發(fā)腫瘤，當(dāng)腦膜瘤壓迫聽(tīng)神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)，會(huì)出現(xiàn)耳鳴、聽(tīng)力下降，甚至聽(tīng)力喪失，當(dāng)面神經(jīng)損傷就會(huì)有面肌抽搐或面癱等，如果放任腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)，壓迫到小腦、腦干，患者的生命順利可能就會(huì)受到威脅出現(xiàn)肢體癱瘓甚至昏迷。

　　 cpa腦膜瘤

　　橋小腦角區(qū)腦膜瘤，通常壓迫周?chē)S多重要神經(jīng)血管、小腦甚至腦干，大腫瘤，手術(shù)難度大，手術(shù)不慎易殘留肢體癱瘓、面癱、聽(tīng)力損傷等。完整切除橋小腦角區(qū)腦膜瘤且不傷及周邊腦干、神經(jīng)和血管，手術(shù)的每個(gè)細(xì)節(jié)都至關(guān)重要。是對(duì)一些高齡腦膜瘤患者而言，因?yàn)椴〕涕L(zhǎng)，手術(shù)有較高的并發(fā)癥，很多醫(yī)生往往選擇保守治療，這時(shí)候手術(shù)更應(yīng)把治療效果和術(shù)后生存質(zhì)量放在一位，挑戰(zhàn)較大。

　　什么情況下可以手術(shù)？若腫瘤占位效應(yīng)明顯并引起神經(jīng)功能缺損，則應(yīng)盡快手術(shù)且盡可能全切；但是，手術(shù)全切不應(yīng)當(dāng)以犧牲神經(jīng)功能為代價(jià)。

　　總體而言，橋小腦角區(qū)腦膜瘤應(yīng)以手術(shù)全切為目標(biāo)，根據(jù)術(shù)中情況可接受次全切以保護(hù)神經(jīng)功能；然后定期復(fù)查觀察殘余腫瘤，若腫瘤增大并出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀，如果腫瘤小可以選擇立體定向放射外科治療（SRS），如果腫瘤較大，再次顯微手術(shù)切除腫瘤。

　　CPA區(qū)腦膜瘤巴教授成功案例交流

　　病情回顧：41歲的孟女士，因聽(tīng)神經(jīng)瘤已喪失右耳聽(tīng)力，右側(cè)輕度面癱，做過(guò)了手術(shù)后本以為能松一口氣，沒(méi)想到術(shù)后一年她的左邊耳朵感覺(jué)很悶，還時(shí)不時(shí)地頭疼……本以為是聽(tīng)神經(jīng)瘤復(fù)發(fā)，不曾想醫(yī)院核磁檢查后結(jié)果顯示“左側(cè)橋小腦三角區(qū)腦膜瘤”。而孟女士的腦膜瘤位于橋小腦角區(qū)，這正好連接著大腦三叉神經(jīng)、展神經(jīng)、面神經(jīng)和聽(tīng)神經(jīng)等，手術(shù)牽一發(fā)而動(dòng)全身，哪怕一點(diǎn)小小的損傷均會(huì)帶來(lái)不可逆的后果。國(guó)內(nèi)醫(yī)生都說(shuō)手術(shù)對(duì)聽(tīng)神經(jīng)、面神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)較大，不能確定術(shù)后能夠保留原有的聽(tīng)力且不面癱。

　　治療過(guò)程：網(wǎng)上各種查閱資料，病友圈多方打聽(tīng)得知INC德國(guó)巴特朗菲教授即將來(lái)華進(jìn)行示范手術(shù)教學(xué)，于是他們決定咨詢教授能否為自己手術(shù)。教授研究過(guò)孟女士的病歷后表示盡管手術(shù)困難，但鑒于我以往的經(jīng)驗(yàn)，患者成功手術(shù)的幾率很高。在INC合作的無(wú)錫二人民醫(yī)院，INC德國(guó)巴特朗菲教授為孟女士進(jìn)行手術(shù)，國(guó)內(nèi)神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)協(xié)力配合，加上術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)設(shè)備的使用，較后孟女士的腦膜瘤終于得到了全切，聽(tīng)神經(jīng)和面神經(jīng)也得到了完好保留。

　　腦膜瘤手術(shù)

　　孟女士術(shù)前術(shù)后MR對(duì)比

　　巴教授手術(shù)

　　術(shù)后孟女士麻醉復(fù)蘇后，巴教授盡快到ICU查房，了解患者聽(tīng)神經(jīng)、面神經(jīng)的功能

　　術(shù)后1個(gè)月隨訪，孟女士狀態(tài)良好

　　之所以孟女士的聽(tīng)神經(jīng)、面神經(jīng)能夠得到很好的保留，這離不開(kāi)主刀醫(yī)生高超的技術(shù)水平，此外，也很大水平上歸功于術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)（IONM）對(duì)孟女士神經(jīng)功能的較大保護(hù)。目前，神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)已經(jīng)成為實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能、減少神經(jīng)損傷、提高手術(shù)質(zhì)量的不可或缺的手段，同時(shí)要求外科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生及神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)醫(yī)生協(xié)同配合達(dá)到神經(jīng)功能保護(hù)的目的，根據(jù)具體的手術(shù)部位、手術(shù)入路和方式，針對(duì)術(shù)中易損功能區(qū)或神經(jīng)傳導(dǎo)通路，選擇合理的神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)模式和方案，據(jù)此決定較佳的麻醉方法，確定監(jiān)測(cè)報(bào)警閾值。

　　參考資料：　doi:10.3389/fbioe。36389.86686866667