患者接受一開始治療的時(shí)機(jī)稱為“一次治療”。對(duì)于腦瘤患者，一開始治療的方法要正規(guī)、合理。醫(yī)生需要根據(jù)腦瘤的大小、部位、組織類型及腫瘤的生物學(xué)特性、級(jí)別等，采用相應(yīng)的恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>

　　一次治療對(duì)腦瘤患者的預(yù)后起著決定性作用。如果一次治療方案科學(xué)合理，患者就可以得到更加滿意的預(yù)后。但如果一次治療不當(dāng)，不僅會(huì)給患者帶來(lái)較大的痛苦和經(jīng)濟(jì)損失，還會(huì)更容易復(fù)發(fā)，甚至危及生命。比如聽神經(jīng)瘤，選擇怎樣的治療方式，保守、手術(shù)還是放療，都需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生做出規(guī)范治療。

　　既往早期的聽神經(jīng)瘤手術(shù)主要是以切除腫瘤，提高患者生存率為準(zhǔn)則，但有時(shí)可能是以犧牲聽力和面神經(jīng)功能為代價(jià)而進(jìn)行的。隨著技術(shù)的發(fā)展和相關(guān)手術(shù)設(shè)備突飛猛進(jìn)的進(jìn)步，聽神經(jīng)瘤手術(shù)的成功衡量標(biāo)準(zhǔn)已變成了“盡可能全切”、“不面癱”、“保留聽力”三要素并存。這些都對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生都提出了較大的挑戰(zhàn)。但是很多聽神經(jīng)瘤患者可能面臨著一開始手術(shù)治療失敗的情況，出現(xiàn)這種情況又該如何應(yīng)對(duì)呢？

　　以下內(nèi)容是近期發(fā)表的研究報(bào)告——《前庭神經(jīng)鞘瘤初期治療失敗后的補(bǔ)救性切除術(shù)和放射外科治療的結(jié)果。Outcomes of Salvage Resection and Radiosurgery Following Failed Primary Treatment of Vestibular Schwannomas》

　　目的:

　　評(píng)價(jià)聽神經(jīng)瘤(VS)初期治療失敗后，補(bǔ)救性顯微手術(shù)(MS)和補(bǔ)救性立體定向放射外科(SRS)的療效。

　　方法:

　　將對(duì)VS進(jìn)行1次以上干預(yù)的患者分為4組:MS+SRS組(n=61)，MS+MS組(n=9)，SRS+MS組(n=7)，SRS+SRS組(n=7)，評(píng)估結(jié)果。

　　全部患者均接受伽瑪?shù)吨委煟瑒┝吭?2-13Gy之間。

　　結(jié)果:

　　共納入77例患者(84次治療)。

　　在1組(MS+SRS)中，3%的患者出現(xiàn)面神經(jīng)功能下降，3%的患者出現(xiàn)三叉神經(jīng)感覺喪失，13%的患者面神經(jīng)功能在SRS治療后逐漸好轉(zhuǎn)。

　　2組(MS+MS)的面神經(jīng)功能惡化率較高，但除1例患者外，其余患者的House-Brackmann評(píng)分均為II或III級(jí)。56%的患者獲得了大體全切除(GTR)。當(dāng)采用不同的術(shù)式進(jìn)行補(bǔ)救性切除術(shù)時(shí)，GTR更為常見，面神經(jīng)預(yù)后相似。

　　3組(SRS組+MS組)，GTR率為43%，7例患者中2例出現(xiàn)面神經(jīng)功能惡化。

　　共有接受過SRS治療的7例患者后續(xù)接受MS。干預(yù)之間的中位間隔為42個(gè)月(平均41.4個(gè)月)。對(duì)于大多數(shù)病人來(lái)說(shuō)，是在幾年的過程中腫瘤進(jìn)展生長(zhǎng)的背景下做出接受MS的決定。7例患者中有4例在腫瘤生長(zhǎng)時(shí)出現(xiàn)面部麻木，1例出現(xiàn)面部痙攣。

　　在補(bǔ)充手術(shù)時(shí)，6例患者采用迷路入路，1例采用RS入路。3例患者(43%)達(dá)到GTR。在回顧的手術(shù)報(bào)告中，補(bǔ)救性MS被描述為比通常更困難，缺乏正常的組織面或“剖面粘連（sticky）”。然而，7例患者中只有2例的面神經(jīng)功能惡化。一個(gè)患者的HB分級(jí)從2級(jí)上升到4級(jí)，另一個(gè)患者的HB分級(jí)為6級(jí)。沒有三叉神經(jīng)障礙或面部痙攣的報(bào)告。在術(shù)前有面部痙攣的患者中，這些癥狀在術(shù)后得到緩解。1例患者術(shù)后腦脊液漏。

　　4組(SRS組+SRS組)再次照射后均未出現(xiàn)面癱，1例出現(xiàn)三叉神經(jīng)功能障礙。

　　共有7例患者在腫瘤生長(zhǎng)的情況下接受了兩次SRS治療。一開始干預(yù)前較大腫瘤尺寸(中位數(shù))為22 mm(范圍3-28 mm)。干預(yù)之間的中位間隔為60個(gè)月(平均49.8個(gè)月)。中位隨訪時(shí)間為34個(gè)月。二次SRS治療的邊緣劑量在10-12Gy之間。這組患者中沒有出現(xiàn)面癱。1例患者出現(xiàn)新的三叉神經(jīng)(感覺)障礙，1例患者報(bào)告(使用肉毒桿菌素治療)間歇性面部痙攣。只有1例患者聽力正常。此外，1例患者在二次接受SRS治療后出現(xiàn)腦積水，需要腦室-腹腔分流。在二次SRS治療10個(gè)月后，他出現(xiàn)了頭痛加重的癥狀，并做出了診斷。

　　總共有6例患者需要2次以上的干預(yù):5例患者接受了3次干預(yù)，1例患者接受了4次干預(yù)。無(wú)患者出現(xiàn)惡性病變。自較后一次干預(yù)以來(lái)，該組的中位隨訪時(shí)間為32.5個(gè)月(范圍為15-65個(gè)月)。

　　討論：

　　目前的研究回顧了我們?cè)趯?duì)VS的初次治療失敗后的搶救性切除和放射手術(shù)的機(jī)構(gòu)經(jīng)驗(yàn)?？偟膩?lái)說(shuō)，初次MS和SRS治療的腫瘤控制率都很好。然而，這兩種方法都有可能導(dǎo)致治療失敗，任何二種方法都存在獨(dú)特的挑戰(zhàn)。

　　手術(shù)失敗后

　　MS完全切除后疾病復(fù)發(fā)是少見的?？赡茉谑中g(shù)后10年或更晚才會(huì)發(fā)生，這就是為什么鼓勵(lì)長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)的原因。無(wú)論是否有意殘留，還需要監(jiān)測(cè)殘余疾病。當(dāng)有嚴(yán)重的神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可以采用次全腫瘤切除術(shù)，這已經(jīng)得到了包括我們?cè)趦?nèi)的幾個(gè)小組的支持。我們?cè)噲D找出能夠鼓勵(lì)即時(shí)SRS與對(duì)殘余腫瘤采取作比較觀察的因素，并注意到年紀(jì)輕不是，殘余腫瘤的大小也不是因素之一。然而，當(dāng)回顧進(jìn)展記錄時(shí)，初次手術(shù)前的腫瘤迅速增大似乎是決定因素，術(shù)前腫瘤大小也是如此。一般來(lái)說(shuō)，如果可能，我們會(huì)觀察殘余的腫瘤，這將使腫瘤塌陷到較致密的體積（tumor collapse to its most compact volume），并增加腫瘤死亡。雖然我們不認(rèn)為面神經(jīng)麻痹是SRS治療的禁忌證，但它也允許面神經(jīng)或其他顱神經(jīng)的恢復(fù)。

　　手術(shù)切除后的SRS治療的報(bào)告顯示很好的腫瘤控制率大約為95%，在較近的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述中顯示，術(shù)后和后續(xù)SRS治療的腫瘤控制率為93.9%，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低。輔助SRS治療后面癱是少見的。在20世紀(jì)80年代晚期使用高劑量輻射的較老的結(jié)果中，SRS治療后和既往手術(shù)的面神經(jīng)功能惡化率高達(dá)23%。然而，從20世紀(jì)90年代中期開始使用的SRS治療劑量來(lái)看，新的面癱是較其少見的。Brokinkel等人回顧了6項(xiàng)MS后SRS治療的研究，共159例患者。他們發(fā)現(xiàn)82.8%的患者在手術(shù)后保持了HB 1到2級(jí)的面部功能，隨后在這些患者中有94%在SRS治療后保持穩(wěn)定。此外，與術(shù)后即刻相比，17例患者的面神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)，這表明SRS治療并不排除在神經(jīng)完整的情況下預(yù)期有面神經(jīng)麻痹的恢復(fù)。這在我們的病人系列中得到了證實(shí)。即使在大囊再生長(zhǎng)（macrocystic regrowth）的患者中，我們?nèi)匀豢紤]采取SRS治療，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，囊性腫瘤對(duì)SRS的反應(yīng)甚至更好。

　　盡管SRS是較常用的方法，補(bǔ)充手術(shù)對(duì)于復(fù)發(fā)和殘留VS都是可行的選擇。如果腦干受壓或強(qiáng)烈傾向于手術(shù)的患者，這可能是必要的。改良MS的另一個(gè)指征是頑固性三叉神經(jīng)痛，神經(jīng)減壓后可能好轉(zhuǎn)。在補(bǔ)充手術(shù)中，我們總是尋找血管壓迫的證據(jù)。在我們的隊(duì)列中，接受重復(fù)手術(shù)而不是SRS治療的患者較年輕，癥狀較明顯，在考慮二次干預(yù)時(shí)腫瘤較大。大多數(shù)患者確實(shí)恢復(fù)到HB分級(jí)2或3級(jí)。在手術(shù)方法方面，對(duì)于重復(fù)MS的較佳方法還沒有達(dá)成共識(shí)。一些小組提倡使用相同的方法，而另一些則建議在沒有疤痕的健康組織中使用替代方法。盡管我們的患者數(shù)量太少，無(wú)法進(jìn)行有意義的統(tǒng)計(jì)分析，但我們傾向于采用另一種方法補(bǔ)充進(jìn)行MS，以進(jìn)入未接觸過的手術(shù)領(lǐng)域，從而避免先前手術(shù)相關(guān)的瘢痕組織平面。

　　放療后的失效

　　SRS治療以腫瘤控制率高而聞名?？傮w而言，特別是GKS治療之后進(jìn)一步干預(yù)需要約為3%-5%。然而，考慮到使用SRS治療的腫瘤越來(lái)越多，確實(shí)會(huì)發(fā)生數(shù)量的失效，可以通過切除或再照射來(lái)解決。

　　重要的是不要將治療失敗與SRS后較初發(fā)生的已知腫瘤擴(kuò)張混為一談。Nagano等人描述了多達(dá)75%的患者出現(xiàn)短暫擴(kuò)張。人們相信，初始體積的增加是一種常見的現(xiàn)象，隨著時(shí)間的推移，通常會(huì)隨之出現(xiàn)退縮。神經(jīng)功能障礙并不總是腫瘤生長(zhǎng)的結(jié)果，但可能是輻射本身的結(jié)果。這些類型的損傷可能發(fā)生在SRS治療后3至24個(gè)月的任何地方。在此期間，建議使用皮質(zhì)類固醇，而不是求助于補(bǔ)救性手術(shù)。半數(shù)以上的患者認(rèn)為放射引起的神經(jīng)病變會(huì)在3至12個(gè)月內(nèi)痊愈，只有在連續(xù)成像(通常是2次或更多次磁共振成像)顯示腫瘤持續(xù)生長(zhǎng)或患者因占位效應(yīng)出現(xiàn)癥狀時(shí)，才應(yīng)進(jìn)行SRS治療后的干預(yù)。在我們的患者中，干預(yù)之間的中位持續(xù)時(shí)間為42個(gè)月，并且在幾個(gè)間隔的MRI上發(fā)現(xiàn)了持續(xù)的生長(zhǎng)。

　　治療大量VS的中心經(jīng)常報(bào)告SRS治療后的補(bǔ)救性切除更為困難。然而，這些數(shù)據(jù)是不一致的。Wise等人回顧了37例SRS治療后接受補(bǔ)救性MS的患者。在長(zhǎng)期隨訪中，他們發(fā)現(xiàn)73%的患者HB評(píng)分為1級(jí)或2級(jí)?？偟膩?lái)說(shuō)，他們得出結(jié)論，為了保持面部功能和防止其他并發(fā)癥，無(wú)論是近全切除術(shù)還是次全切除術(shù)都是可取的。我們的隊(duì)列僅包括7名患者，其中3名患者實(shí)現(xiàn)了GTR，這是出于上述原因而有意的。如果有必要，應(yīng)考慮次GTR以保持面神經(jīng)功能。這可能只是在面神經(jīng)上留下一小塊腫瘤邊緣。然而，在某些情況下，根據(jù)患者的年齡、再生長(zhǎng)速度和腫瘤大小，可能需要更的治療方法。

　　對(duì)于初次SRS后進(jìn)展的腫瘤，先前治療后的挽救性SRS仍然是一種選擇。雖然目前文獻(xiàn)中報(bào)道的患者數(shù)量很少，但目前的證據(jù)表明該方法具有高療效和低毒性。大多數(shù)研究組會(huì)提倡至少等待2-3年才能確認(rèn)治療失效，我們的隊(duì)列就是這樣。因此，需在補(bǔ)救性MS和再次照射之間做出決定。如果有腦干壓迫的任何臨床或放射影像學(xué)證據(jù)，如果可行，MS是優(yōu)選的方法?；颊叩哪挲g、合并癥和個(gè)人偏好也可能影響決策過程。

　　目前，共126例患者中有7例報(bào)道再次照射治療VS。再次治療的中位邊緣照射劑量在11.5-13Gy之間，在全部研究中相當(dāng)一致。在我們的重復(fù)SRS治療患者中，中位隨訪時(shí)間為34個(gè)月后，沒有患者需要額外的干預(yù)。雖然1例患者出現(xiàn)面神經(jīng)痙攣，1例患者在二次SRS后出現(xiàn)新的三叉神經(jīng)功能障礙，但沒有患者面神經(jīng)功能惡化。關(guān)于重復(fù)SRS還有很多有待發(fā)現(xiàn)。

　　結(jié)論:

　　對(duì)于MS術(shù)后的復(fù)發(fā)/殘留，SRS治療是主要的治療方法，并不妨礙面部功能的恢復(fù)。如果需要補(bǔ)救性顯微手術(shù)，則應(yīng)考慮另一種方法。對(duì)于SRS治療失效，當(dāng)需要MS時(shí)，次全切除（less than GTR）可能是更好的，再次照射是一個(gè)潛在的順利替代方案。

　　VS的管理是復(fù)雜的，MS和SRS都有治療失敗的可能。MS后可考慮SRS，特別是在腫瘤殘留的情況下，以確保面神經(jīng)功能的保留。面神經(jīng)預(yù)后良好，SRS不妨礙術(shù)后麻痹的恢復(fù)。既往的MS和SRS治療后的補(bǔ)救性MS是一種選擇，盡管它可能具有手術(shù)挑戰(zhàn)性，通常保留給有癥狀的快速增長(zhǎng)的腫瘤患者。較后，盡管需要長(zhǎng)期隨訪，但對(duì)于正在生長(zhǎng)但無(wú)癥狀的小腫瘤應(yīng)該考慮重復(fù)SRS治療，不良事件發(fā)生率較低。

　　參考資料：doi:10.1177/01945998211039786.

• 所屬欄目：聽神經(jīng)瘤
• 如想轉(zhuǎn)載“聽神經(jīng)瘤一開始治療失敗后怎么辦？”請(qǐng)務(wù)必注明來(lái)源和鏈接。
• 網(wǎng)址：http://www.juxingjiadian.com/tingshenjingliu/1177.html
• 更新時(shí)間：2021-10-15 10:33:55

• 上一篇：顱內(nèi)神經(jīng)鞘瘤能治好嗎？預(yù)后如何？
• 下一篇：聽神經(jīng)瘤觀察、手術(shù)、放療，怎么選？