腦動(dòng)靜脈畸形（大腦AVM，CAVM，cAVM）是大腦動(dòng)脈和靜脈之間的異常連接，而對(duì)于動(dòng)靜脈畸形患者來說，較可怕的兩個(gè)字就是“出血”。在嚴(yán)重的情況下，血管破裂并且腦內(nèi)有出血（顱內(nèi)出血）。然而，在一半以上的AVM患者中，出血是一癥狀。出血引起的癥狀包括意識(shí)喪失，突然和嚴(yán)重的頭痛，惡心，嘔吐，失禁和視力模糊等。也可能由出血部位的局部腦組織損傷引起的損害，包括癲癇發(fā)作，單側(cè)無力（偏癱），身體一側(cè)的觸覺喪失和語言處理缺陷（失語）。破裂的AVM造成相當(dāng)大的死亡率和發(fā)病率。動(dòng)靜脈畸形未破裂之前，出血率低，一旦破裂，每年的出血率將會(huì)升高5倍。

　　很多動(dòng)靜脈畸形患者出于對(duì)手術(shù)的懼怕，會(huì)選擇將放療作為治療手段，立體定向放射治療將的放射線精確的射向目標(biāo)部位，目的在于使動(dòng)靜脈畸形的血管腔閉塞。然而伽馬刀真的能治好動(dòng)靜脈畸形嗎？疑難位置的動(dòng)靜脈畸形該怎么治療？一起來看看今天的案例交流。

　　36歲女性AVM伽馬刀治療后殘留

　　竟是在這個(gè)疑難位置

　　36女性Amanda，由于腦出血送醫(yī)檢查，結(jié)果為來自丘腦/基底節(jié)AVM出血，補(bǔ)充Spetzler-Martin分級(jí)6級(jí):S2V1E1/A2B0C0。原來Amanda的腦動(dòng)靜脈畸形已經(jīng)檢查出多年，Amanda多方抉擇后選擇了伽馬刀治療。

　　而就在伽馬刀治療3年后，造影顯示AVM大部分閉塞，然而顳葉內(nèi)側(cè)少量殘留畸形團(tuán)向BVR引流（右ICA造影，側(cè)位）。而現(xiàn)在想要解決顳葉內(nèi)側(cè)依然活躍的動(dòng)靜脈畸形，手術(shù)是Amanda的更優(yōu)選擇。

　　▼軸位T1加權(quán)像，既往行γ刀治療

　　▼顳葉內(nèi)側(cè)少量殘留畸形團(tuán)向BVR引流（右ICA造影，側(cè)位）

　　而在查詢顳葉內(nèi)側(cè)相關(guān)資料時(shí)，Amanda了解到顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)包括顳較、杏仁體、海馬和海馬旁結(jié)構(gòu)，顳較的范圍是從顳葉尖部向外側(cè)至顳上回水平，特征是顳上溝或顳下溝出現(xiàn)。顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)與前連合、同側(cè)的穹隆、連接顳枕葉的下縱束以及連接額顳葉的鉤束等結(jié)構(gòu)相關(guān)。顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)本身就與學(xué)習(xí)和記憶有密切關(guān)系，而且上述顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)所聯(lián)絡(luò)區(qū)域的病變也可能造成智力和記憶力下降，所以智力和記憶力的損害是前顳葉癲癇切除術(shù)的重要風(fēng)險(xiǎn)之一。

　　智力影響、記憶力下降，Amanda害怕，她的孩子尚小需要照顧，如果自己出現(xiàn)問題，她沒辦法想象后果。多方搜尋下，Amanda找到了國(guó)際腦動(dòng)靜脈畸形手術(shù)教授——INC美國(guó)Lawton教授，希望教授能為她解決這個(gè)位于顳葉內(nèi)側(cè)面的動(dòng)靜脈畸形。

　　神外教科書級(jí)別教授再次手術(shù)

　　終獲順利全切

　　Michael T.Lawton教授作為國(guó)際血管神經(jīng)外科領(lǐng)域顱內(nèi)血管畸形治療的教授。他目前是BNI的CEO兼神經(jīng)外科主席，還是美國(guó)“腦血管畸形聯(lián)盟”(Brain Vascular Malformation Consortium)的研究員，之前曾任美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)主席、美國(guó)神經(jīng)外科學(xué)會(huì)主席，并連續(xù)六年被評(píng)為美國(guó)馬林雜志“較醫(yī)生”稱號(hào)（ Doctors，Marin Magazine，2011-2017年），從2007年至今，他也一直蟬聯(lián)“美國(guó)較佳醫(yī)生”稱號(hào)（Best Doctors in American）。

　　Lawton教授手術(shù)操作情況

　　▼右側(cè)眶顴開顱，經(jīng)側(cè)裂入路，牽開顳較暴露來自ICA鞍上段、MCA的M1段、PCA的P2段和小腦幕切跡。

　　▼電凝供應(yīng)顳葉內(nèi)側(cè)面型AVM的PCA的P2供血支，減少畸形團(tuán)血供。

　　▼移除AVM

　　▼顯露PCA周圍至其ParOccA和CalcA（P2P）分叉

　　▼沿小腦幕見PCA的大腦腳段（P2A）和硬化的供血支。

　　Lawton教授關(guān)于顳葉內(nèi)側(cè)面AVM的切除策略

　　顳葉內(nèi)側(cè)面AVM位于鉤回下角、海馬旁回和/或海馬內(nèi)側(cè)的組織團(tuán)塊中。這些皮層結(jié)構(gòu)深藏在顳葉內(nèi)側(cè)緣。在一些位置特別靠前（比如鉤回）的顳葉內(nèi)側(cè)面型AVM中，血供還可以來自后交通動(dòng)脈（PCoA）、TempPolA和ATA的丘腦穿支血管。顳葉內(nèi)側(cè)面型AVM多半靠后（比如在大腦腳外側(cè)緣或海馬旁回的后方），有更多來自PCA分支，包括PosTempA和IPChA的供血。引流向深部的BVR，也會(huì)通過顳葉底面靜脈向后外側(cè)、通過側(cè)裂深部靜脈向前外側(cè)次級(jí)引流。特別在優(yōu)勢(shì)半球，這型AVM因?yàn)榘杏洃浌δ艿暮ｑR而影響到功能。

　　(a)1步：使用眶顴入路垂直顯示AVM，經(jīng)側(cè)裂分離，就像前往基底動(dòng)脈分叉動(dòng)脈瘤的入路。

　　(b)2步：移除眶骨可以比翼點(diǎn)入路提供更靠前的徑路，使術(shù)野可以延伸到顳葉內(nèi)側(cè)表面。卸下顴弓以便顳葉向后外側(cè)回縮，進(jìn)一步拓寬術(shù)野。向后外側(cè)回縮顯露顳葉內(nèi)側(cè)面，使之成為一個(gè)凸面的入路?？偟膩碚f，眶顴開顱縮短了到達(dá)AVM的工作距離，并增加顯露。分離側(cè)裂將顳葉內(nèi)側(cè)面從粘連的額葉上分開，打開頸動(dòng)脈池和腳間池，分離圍繞鉤回的AChA。

　　(c)3步：沿島葉內(nèi)側(cè)和下方進(jìn)一步分離至PCA。顳葉內(nèi)側(cè)面型AVM向深部引流至BVR。

　　(d)4步：這樣就可以牽開顳較，不必?fù)p傷重要的引流靜脈。使用眶顴-經(jīng)側(cè)裂顯露AVM基底部，可以很早看到來自AChA和PCA的P2段，以及來自PCoA（AntThaP）、TempPolA和ATA的供血支。

　　(e)5步：這些供血支沿內(nèi)側(cè)軟膜邊緣（鉤回）進(jìn)入畸形團(tuán)，形成內(nèi)側(cè)前界。

　　(f)6步：骨架化AChA和PCA的P2段，閉掉來自PCA的終末支，包括HippoA、PosTempA和IPChA，向內(nèi)推移保護(hù)中腦穿支（PosThaP、PedP、CirP、ThGenP和mPChA）。通過島葉和杏仁核界定的AVM的外側(cè)緣，沿周邊分離AVM，可以不影響記憶功能（步驟6）。

　　(g)7步：較大的AVM會(huì)向顳下角延伸，需打開腦室才能確認(rèn)其外側(cè)邊界。很容易保護(hù)對(duì)于記憶功能起關(guān)鍵作用的后海馬環(huán)路。這樣的垂直入路會(huì)遮擋AVM后上緣，要把它向內(nèi)下拉入手術(shù)通道里。與BVR相連的畸形團(tuán)的深部一般都是在黑暗中，直到分離快結(jié)束的時(shí)候才能看到。

　　用于顳葉內(nèi)側(cè)面型AVM的手術(shù)入路，是用于顳葉側(cè)裂面型AVM入路的遠(yuǎn)端變型。

　　腦動(dòng)靜脈畸形——

　　七種腦動(dòng)靜脈畸形：切除原理和技巧

　　本文案例及切除策略均來自于Lawton教授作為作者編著的國(guó)際腦動(dòng)靜脈畸形教科書級(jí)——《七種腦動(dòng)靜脈畸形：切除原理和技巧》?！镀叻N腦動(dòng)靜脈畸形：切除原理和技巧》主要關(guān)注腦葉和腦深部動(dòng)靜脈畸形的顯微手術(shù)切除技術(shù)。本書介紹了7種動(dòng)靜脈畸形，描述了32種AVM亞型的解剖地圖和手術(shù)策略，并闡述了腦動(dòng)靜脈畸形切除的八個(gè)步驟，并總結(jié)了在臨床中常見腦動(dòng)靜脈畸形的處理治療方法，成為神經(jīng)外科醫(yī)生的重要參考。

　　圖Lawton教授動(dòng)靜脈畸形手術(shù)技巧專著及中文翻譯版本，包含700多幅精美的彩色插圖，對(duì)AVM進(jìn)行明確分類及準(zhǔn)確手術(shù)路徑進(jìn)行介紹，詳盡闡述動(dòng)靜脈畸形切除術(shù)的策略，總結(jié)常見動(dòng)靜脈畸形臨床特征。

　　Michael T.Lawton教授贈(zèng)送給INC的著作禮物，并祝詞：Thank you for your hospitality in shanghai.I am looking forward to working with you.Best wishs for your success in INC and in neurosurgery.（誠(chéng)摯感謝您在上海的熱情款待，我期待著和您一起工作，祝您在INC和神經(jīng)外科取得成功。）

　　Lawton教授發(fā)表了450多篇神經(jīng)外科文章，3部教科書的作者（《七種腦動(dòng)靜脈畸形：切除原理和技巧》、《七種動(dòng)脈瘤：夾閉術(shù)的原理和技巧》、《七種搭橋術(shù)：血運(yùn)重建的原則和技術(shù)》），70多本醫(yī)學(xué)書籍的部分章節(jié)作者，600多個(gè)講座及國(guó)際40多個(gè)神經(jīng)外科機(jī)構(gòu)的特邀教授，先后榮獲William L.Young成就獎(jiǎng)(2017)、國(guó)際神經(jīng)學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)頒發(fā)的青年神經(jīng)外科學(xué)獎(jiǎng)、Harold Rosegay教學(xué)獎(jiǎng)以及Diane Ralston臨床和基礎(chǔ)科學(xué)教學(xué)獎(jiǎng)等殊榮……在腦動(dòng)靜脈畸形（AVM）的臨床治療方面，Michael T.Lawton教授身上的學(xué)術(shù)光環(huán)不勝枚舉，這證明了他攻克各種腦血管病變的實(shí)力和不斷精進(jìn)前行的信念。

　　國(guó)際腦血管手術(shù)巨擘Michael T.Lawton教授

　　除了理論巨著，Lawton教授近千臺(tái)腦動(dòng)靜脈畸形手術(shù)量，4400余例腦動(dòng)脈瘤、1000余例海綿狀血管畸形患者的成功治療案例，個(gè)人手術(shù)記錄較高的神經(jīng)外科醫(yī)生，這也是眾多神經(jīng)外科醫(yī)生難以企及的。

　　“手術(shù)經(jīng)驗(yàn)就是，我們致力讓每一位病人在這里得到較獨(dú)特、較多方位的照顧。”巴洛神經(jīng)研究所主席兼CEO、INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下國(guó)際神經(jīng)外科顧問團(tuán)成員教授、美國(guó)神經(jīng)外科學(xué)會(huì)前主席Michael T.Lawton（羅頓）教授在INC二屆國(guó)際神經(jīng)外科顧問團(tuán)年會(huì)專訪中這樣描述巴洛治療病患的手術(shù)理念。

　　除了以上的治療方案，Michael T.Lawton教授還會(huì)根據(jù)患者不同級(jí)別的腦動(dòng)靜脈畸形（AVM）采用多模式方法進(jìn)行治療，包括對(duì)較小的腦動(dòng)脈畸形可以前沿行血管栓塞然后手術(shù)摘除、當(dāng)病變具有基于位置和血管解剖的高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)則可以在血管栓塞后進(jìn)行放射治療……種種前沿治療策略的聯(lián)合、重組和優(yōu)化，腦動(dòng)靜脈畸形患者的致死致殘率近年來在國(guó)際上大為下降?！　?/p>

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