嗅溝腦膜瘤起源于篩板及額蝶縫，是一種常見(jiàn)的顱底腫瘤，約占顱內(nèi)腦膜瘤的10%。因腫瘤生長(zhǎng)初期無(wú)明顯癥狀，往往臨床上發(fā)現(xiàn)的腫瘤體積較大。通常，將直徑大于5cm的腫瘤稱為巨大嗅溝腦膜瘤，因其與視路、下丘腦、大腦前動(dòng)脈及其分支關(guān)系密切，手術(shù)切除有較大難度。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)主要包括：

　　1、嗅覺(jué)喪失：雙側(cè)嗅覺(jué)術(shù)后不可避免會(huì)出現(xiàn)喪失，但不會(huì)引起嚴(yán)重障礙。

　　2、大腦前動(dòng)脈供血障礙：手術(shù)過(guò)程中損傷大腦前動(dòng)脈而出現(xiàn)額葉術(shù)后腦水腫、腦腫脹，甚至缺血壞死。

　　3、丘腦下部損傷：患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)昏迷和中樞性高熱。

　　4、視神經(jīng)、大腦前動(dòng)脈及其分支損傷：僅見(jiàn)于腫瘤體積較大，后極延至鞍上者。仔細(xì)分離腫瘤后極當(dāng)可避免。

　　5、腦脊液鼻漏：多因切除腫瘤基底部篩板的硬膜所致，也可以是開顱時(shí)額竇開放而又處理不當(dāng)?shù)慕Y(jié)果。

　　隨著神經(jīng)外科的發(fā)展，腦部腫瘤的治療手術(shù)不再局限于開顱一種選擇，關(guān)于嗅溝腦膜瘤(Olfactory Groove Meningiomas, OGM)手術(shù)的最佳手術(shù)入路的爭(zhēng)議也正在繼續(xù)。INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下世界神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)(WANG)成員、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)顱底手術(shù)委員會(huì)前主席Sebastien Froelich教授(塞巴斯蒂安·福洛里希，“福教授”)在其論文《嗅溝腦膜瘤：不同顯微外科開顱入路和內(nèi)鏡鼻內(nèi)入路的全面評(píng)估——代表歐洲神經(jīng)外科協(xié)會(huì)顱底部門的系統(tǒng)綜述和數(shù)據(jù)分析》中，詳細(xì)闡釋了不同開顱入路顯微手術(shù)和經(jīng)鼻內(nèi)入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)之間的綜合評(píng)估。

　　發(fā)布于《Brain and Spine》期刊上的論文《Olfactory Groove Meningiomas: Comprehensive assessment between the different microsurgical transcranial approaches and the Endoscopic Endonasal Approaches, systematic review and metanalysis on behalf of the EANS skull base section》

　　綜述研究亮點(diǎn)

　　1、對(duì)于嗅溝腦膜瘤(OGM)的治療，手術(shù)入路的選擇遠(yuǎn)非簡(jiǎn)單的“經(jīng)顱頂部入路與經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路”的對(duì)立，而是一個(gè)更為復(fù)雜的多維度決策過(guò)程，涉及開顱手術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)劣比較。

　　2、根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐，額外側(cè)開顱入路和上縱裂開顱入路在治療嗅溝腦膜瘤方面展現(xiàn)出較高的有效性、優(yōu)越性和普適性，可被視為較為理想的治療手段。

　　3、相較于其他入路，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)在術(shù)后功能結(jié)果方面表現(xiàn)出相對(duì)劣勢(shì)，其術(shù)后功能性恢復(fù)情況不盡如人意。

　　嗅溝腦膜瘤選擇開顱還是內(nèi)鏡手術(shù)?INC國(guó)際顱底大咖福教授EANS系統(tǒng)綜述

　　在國(guó)際范圍內(nèi)，針對(duì)嗅溝腦膜瘤(OGM)的手術(shù)入路選擇主要有：額下雙冠狀單側(cè)或雙側(cè)入路、基底縱裂入路、顱下入路、翼點(diǎn)入路、額外側(cè)入路、額眶入路等。當(dāng)前手術(shù)研究領(lǐng)域的一個(gè)重點(diǎn)是創(chuàng)新更為“微創(chuàng)”的顯微鏡下經(jīng)顱入路(MITCA)，無(wú)論是否結(jié)合神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)，例如額眉入路、眶上外側(cè)入路或任何改良的鎖孔眶上入路等。

　　相較于神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，OGM的開顱手術(shù)在手術(shù)成功率、功能結(jié)果、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤切除率以及局部腫瘤復(fù)發(fā)率等方面可能展現(xiàn)出不同的結(jié)果。鑒于此，將上述所有入路不加區(qū)分地歸為單一類別似乎并不妥當(dāng)，這種做法可能會(huì)引起手術(shù)結(jié)果比較時(shí)的偏差。因此，本研究將OGM的手術(shù)入路劃分為以下幾個(gè)主要類別：

　　前額下入路(ASFAs)包括開顱術(shù)以及從ASB的最腹側(cè)開始創(chuàng)建額下手術(shù)入路的方法，常需要雙側(cè)或單側(cè)額下手術(shù)。其他ASFAs還包括經(jīng)額竇或經(jīng)眉間顱下入路和經(jīng)基底縱裂入路。

　　外側(cè)額下入路(LSFAs)涉及所有額顳入路開顱手術(shù)，即“所謂的”翼點(diǎn)入路及其大小的變化，上縱裂入路(SIHAs)通常包括一個(gè)小的雙額或單側(cè)額部開顱術(shù)，在FS的頭側(cè)進(jìn)行。

　　經(jīng)顱顯微鏡手術(shù)包括所有先前報(bào)導(dǎo)的額部或額顳部“微型”開顱術(shù)，和鎖孔入路的原理一致, 從側(cè)面(外側(cè)眶上、額外側(cè)鎖孔、眶上鎖孔神經(jīng)內(nèi)鏡方法)或腹側(cè)手術(shù)入路(經(jīng)眉眶上或眼瞼方法)，并且可以在神經(jīng)內(nèi)鏡的幫助下或不在神經(jīng)內(nèi)鏡的幫助下進(jìn)行。

　　EEAs包括神經(jīng)內(nèi)鏡下鼻內(nèi)擴(kuò)張經(jīng)蝶入路和經(jīng)篩入路。

　　本研究的目的是比較和評(píng)估不同的MTCAs顯微鏡經(jīng)顱手術(shù)入路，以及MITCAs和EEA經(jīng)鼻入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)之間是否有顯著手術(shù)效果差異，從而權(quán)衡和比較不同手術(shù)組之間的臨床和手術(shù)結(jié)果。

　　研究數(shù)據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)

　　所有以英語(yǔ)、西班牙語(yǔ)、法語(yǔ)、意大利語(yǔ)、葡萄牙語(yǔ)和德語(yǔ)發(fā)表的OGM患者報(bào)告，主要入組標(biāo)準(zhǔn)包括;如果在文章中進(jìn)行了區(qū)分，則為所有新WHO I級(jí)OGM患者;所有接受手術(shù)的病人;所有報(bào)告了手術(shù)結(jié)果的患者。從符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文章中收集的變量包括患者的管理數(shù)據(jù)(年齡、性別和隨訪)。記錄術(shù)前臨床體征和癥狀、腫瘤影像特征(在CT掃描和/或MRI中測(cè)量),例如直徑和/或體積的大小。在本綜述中評(píng)估的OGM手術(shù)的主要和次要手術(shù)和功能結(jié)果中，分別在5個(gè)和4個(gè)變量中發(fā)現(xiàn)了統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異:GTR、STR、TSC、TEMC、NND、嗅覺(jué)惡化、額葉功能改善、腦脊液漏和腫瘤直徑。

　　總共有64項(xiàng)研究和1555名患者納入本綜述。女性占比中位數(shù)為69%，平均年齡中位數(shù)為56歲。中位隨訪時(shí)間為45個(gè)月。視覺(jué)障礙的中位占比為38%，嗅覺(jué)減退/嗅覺(jué)缺失的中位占比為57%，智力改變的中位占比為50%。24%的患者出現(xiàn)中位腫瘤尺寸<40 mm，OGMs的中位平均直徑為46 mm。

　　研究結(jié)果

　　1. 腫瘤全切(GTR)

　　LSFA和SIHAS似乎優(yōu)于EEAS，并且LSFA優(yōu)于ASFA，盡管在EEAs、MITCAs和ASFA之間沒(méi)有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異。

　　2. 次全切除腫瘤(STR)：

　　MITCAs與ASFAs中較高的STR發(fā)生率與觀察到的ASFAs比MITCAs中較高(無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)的復(fù)發(fā)率有些不一致,臨床隨訪的中位持續(xù)時(shí)間在MITCAs中(31.5個(gè)月)幾乎是ASFAs中(59.2個(gè)月)的一半，也比其余MTCAs短。

　　3. 相關(guān)并發(fā)癥：

　　新增神經(jīng)功能缺損(NND)、手術(shù)并發(fā)癥(TSC)、神經(jīng)/內(nèi)科并發(fā)癥(TENC)

　　EEAs組觀察到的手術(shù)并發(fā)癥總數(shù)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著高于其他手術(shù)組，主要受術(shù)后腦脊液漏率較高。

　　EEAs術(shù)后神經(jīng)/內(nèi)科術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于LSFAs和MITCAs，LSFAs與MTCAs相比也顯示出良好術(shù)后的優(yōu)勢(shì)。最后，手術(shù)后30天內(nèi)的死亡率在任何手術(shù)組之間都沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異，EEAs也沒(méi)有死亡病例報(bào)告。

　　ASFAs組術(shù)后新增神經(jīng)功能障礙NND發(fā)生率(10.8%)顯著高于LSFAs組(0.9%)。

　　4. 嗅覺(jué)惡化：

　　關(guān)于術(shù)后嗅覺(jué)功能，本綜述中包括的大多數(shù)研究中沒(méi)有系統(tǒng)地報(bào)道。在這個(gè)因素中，EEAs顯示73%患者發(fā)生嗅覺(jué)惡化，這在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著高于ASFAs。值得注意的是，在EEAs研究中，27%的患者在接受手術(shù)時(shí)已經(jīng)嗅覺(jué)喪失，因此預(yù)計(jì)不會(huì)出現(xiàn)額外此類嗅覺(jué)功能喪失。在MTCAs和MITCAs中，術(shù)后嗅覺(jué)惡化沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。從那些評(píng)估嗅覺(jué)保護(hù)(嗅覺(jué)功能保護(hù)和/或至少一種嗅神經(jīng)解剖保存)我們發(fā)現(xiàn)，LSFA(29%)的保存率最高，其次是SIHAs (24%)和asfa(22%)，MITCAs (17%)的保存率較低，EEAs無(wú)保存率報(bào)告。然而，在手術(shù)組之間沒(méi)有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異。

　　5. 額葉功能障礙綜合征改善：

　　額葉功能障礙綜合征和精神改變的改善在LSFAs組(97%)比ASFAs組(79%)更常見(jiàn)，在其他手術(shù)組中發(fā)現(xiàn)類似情況發(fā)生率約為70%。

　　6. 腦脊液漏：

　　EEAs患者與MTCAs和MITCAs患者相比腦脊液泄漏的差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上更為顯著，而且我們還發(fā)現(xiàn)MTCAs患者之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ASFA患者的腦脊液泄漏發(fā)生率高于LSFA患者。術(shù)后腦脊液泄漏的發(fā)生是一個(gè)明顯的不利因素，并且在EEAs中仍有相當(dāng)高的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需腦脊液漏修復(fù)手術(shù)的可能性更高。術(shù)后部位感染、腦膜炎、腦積水和肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率也更高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　7. 復(fù)發(fā)率：

　　報(bào)告的OGM復(fù)發(fā)率評(píng)估顯示，除MITCAs(15.2%)和ASFAs(6.9%)，總體上手術(shù)發(fā)生率順序?yàn)?EEAs > MITCAs > ASFAs > SIHAs > LSFAs，EEA = 5.2% > ASFAs = 3.1% > MITCAs = 2.5% > SIHAs = 0.5% > LSFAs = 0.3%，與次全切手術(shù)后復(fù)發(fā)率相似(且可能相關(guān))，但未見(jiàn)顯著性的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(但需注意到，不同的研究隨訪時(shí)間和復(fù)查頻率的不同，可導(dǎo)致不同的復(fù)發(fā)率結(jié)果報(bào)導(dǎo))。

　　結(jié)論

　　依據(jù)現(xiàn)有的嗅溝腦膜瘤(OGM)手術(shù)研究報(bào)告，本研究通過(guò)對(duì)比分析驗(yàn)證了開顱顯微鏡手術(shù)入路，即額外側(cè)開顱入路(LSFAs)和上縱裂開顱入路(SIHAs)，在實(shí)現(xiàn)腫瘤全切除(GTR)、次全切除(STR)、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、神經(jīng)外科/內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生率以及腦脊液漏發(fā)生率等關(guān)鍵指標(biāo)上，相較于經(jīng)鼻入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)(EEAs)，展現(xiàn)出更為優(yōu)勢(shì)的臨床療效。

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