巖骨前入路，即Kawase入路，是由INC世界神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)成員、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)終身榮譽(yù)主席Takeshi Kawase教授所創(chuàng)，作為顱底外科極為重要的手術(shù)入路之一，Kawase入路是因經(jīng)巖骨入路夾閉基底動(dòng)脈低位動(dòng)脈瘤而開(kāi)創(chuàng)的。這個(gè)區(qū)域被下斜坡、腦干和顱神經(jīng)包圍，稱為“no-man's land”，在Kawase教授提出Kawase入路以前，沒(méi)有任何一種手術(shù)入路可以到達(dá)這個(gè)地方。

　　Kawase入路可以充分地暴露斜坡的中上部，內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路(EEA)則可到達(dá)中顱窩底部。為比較巖骨前入路(ATPA)和內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路(EEA)的優(yōu)缺點(diǎn)，INC兩位國(guó)際大咖分別帶來(lái)了各自的研究成果。

　　Kawase教授認(rèn)為，在硬腦膜外，EEA入路能直接到達(dá)巖骨尖端內(nèi)側(cè)，但術(shù)野受到巖尖以及兩側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈巖旁段的限制;而Kawase入路則可以直達(dá)巖尖，但受到頸內(nèi)動(dòng)脈巖段和下方外展神經(jīng)的限制。打開(kāi)硬腦膜后，EEA能夠直視兩側(cè)的外展神經(jīng)腦池段，而Kawase入路能夠很好地暴露第III-VIII顱神經(jīng)腦池區(qū)域。

　　Sebastien Froelich 教授作為INC旗下世界神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)(WANG)的專家成員、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)顱底手術(shù)委員會(huì)前主席，其研究認(rèn)為使用 EEA 切除腦膜瘤，目的是避免腦牽引，減少穿越手術(shù)野的顱神經(jīng)損傷，但是EEA用于切除巖斜坡腦膜瘤較少，因其腦脊液漏率高(28.1%)，腫瘤全切率低(18.8%)。盡管巖前入路降低了面神經(jīng)麻痹、聽(tīng)力損失和腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)，但是該入路仍有損傷巖淺大神經(jīng)(GSPN)和膝狀神經(jīng)節(jié)(GG)的風(fēng)險(xiǎn)。

　　Kawase入路與EEA入路技術(shù)操作要點(diǎn)

　　01. Kawase入路

　　傳統(tǒng)開(kāi)顱經(jīng)硬腦膜外入路到達(dá)中顱底。使用顯微鏡(A-C)和使用內(nèi)鏡(D-F)識(shí)別巖斜區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)。

　　A. 骨窗下前方為三叉神經(jīng)壓跡，后方為弓狀隆起，下方為頸動(dòng)脈管以及后下方內(nèi)聽(tīng)道。

　　B. 切除小腦幕，打開(kāi)后顱窩的硬腦膜后，三叉神經(jīng)呈現(xiàn)在腦干前方。

　　C. 術(shù)野放大后，可以看見(jiàn)外展神經(jīng)的腦池段在三叉神經(jīng)的內(nèi)側(cè)進(jìn)入Dorello管。

　　D. Meckel 腔表面由兩個(gè)厚的硬腦膜折疊覆蓋，分別是巖斜區(qū)折疊以及巖床折疊(小腦幕)，滑車(chē)神經(jīng)位于小腦幕游離緣的下方。

　　E. 內(nèi)鏡向后視角可以看到面聽(tīng)神經(jīng)在進(jìn)入內(nèi)耳道之前的部分。為了暴露半月神經(jīng)節(jié)，小腦幕需向后切至滑車(chē)神經(jīng)出硬腦膜處，巖床折疊需向前切開(kāi)1cm。

　　F. 切除小腦幕后，可以看到半月神經(jīng)節(jié)走向卵圓孔和圓孔。

　　AICA：小腦前下動(dòng)脈;BA：基底動(dòng)脈;Cv：斜坡;FO：卵圓孔;GSPN：巖淺大神經(jīng);SPS：巖上竇;TE：小腦幕。

　　02. 內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路(EEA)

　　利用0°(A、B、E)和30°(C、D、F)內(nèi)鏡識(shí)別EEA入路的解剖學(xué)標(biāo)志。在高倍視野下可以清晰看到視交叉前部(B)和后部(C)。D和F為左側(cè)巖斜區(qū)的高倍視野中的結(jié)構(gòu)，E顯示斜坡的下部。

　　P：垂體;IC：頸內(nèi)動(dòng)脈;Med：延髓;Pons：腦橋;VA：椎動(dòng)脈。

　　INC福教授改良Kawase入路切除巖斜區(qū)腦膜瘤

　　36歲的小宛被查出一個(gè)生長(zhǎng)于極為復(fù)雜的巖尖區(qū)、4.5cm左右的腦膜瘤，腦干和左顳葉受壓，術(shù)前左眼視力更是降至微弱的0.1.到了幾乎無(wú)法視物的程度。福教授在仔細(xì)查看小宛的狀況后表示：“手術(shù)目的是實(shí)現(xiàn)完全切除。對(duì)于能完全切除的 I 級(jí)腦膜瘤，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)非常低。”

　　僅僅距離發(fā)現(xiàn)腫瘤兩個(gè)多月，小宛選擇在北京天壇醫(yī)院接受手術(shù)。鑒于小宛腫瘤位于巖尖區(qū)，且已經(jīng)壓迫腦干和左顳葉，福教授十分具有針對(duì)性地選擇了采用顳下巖前入路。這一入路也是經(jīng)改良后的 Kawase 入路。

　　在福教授主刀之下，與北京天壇醫(yī)院手術(shù)團(tuán)隊(duì)緊密合作，最終，手術(shù)十分順利，小宛的顱神經(jīng)(尤其是動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、三叉神經(jīng))被保護(hù)得很好，沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后一個(gè)月，小宛幾乎恢復(fù)如初。

　　點(diǎn)擊閱讀小宛的故事：腦瘤潛伏者：一次體檢意外發(fā)現(xiàn)4cm腦膜瘤，無(wú)癥狀的她為何堅(jiān)定選擇手術(shù)?

　　巖斜區(qū)腦膜瘤兩種手術(shù)入路的應(yīng)用

　　巖斜腦膜瘤可分為2種亞型：中線型和側(cè)型。源于硬腦膜巖斜區(qū)腦膜層的腦膜瘤很容易侵犯Meckel腔和腦池，通常在腫瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)之間沒(méi)有清晰的解剖面。巖斜腦膜瘤是手術(shù)入路選擇中頗具爭(zhēng)議的實(shí)體之一，尤其是在選擇開(kāi)顱和鼻內(nèi)入路時(shí)。在選擇巖斜區(qū)硬膜內(nèi)部分的入路時(shí)，必須考慮與病變相關(guān)的關(guān)鍵神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的位置，包括外展神經(jīng)和三叉神經(jīng)。

　　這些中樞神經(jīng)系統(tǒng)相對(duì)于腫瘤的位置是選擇入路的關(guān)鍵。中線源性巖斜中腦膜瘤傾向于側(cè)移三叉神經(jīng)，使外展神經(jīng)下移，使中線入路(即EEA)比側(cè)入路更安全。側(cè)源性腦膜瘤使三叉神經(jīng)和外展神經(jīng)同時(shí)移位，采用Kawase入路更安全。

　　當(dāng)巖斜腦膜瘤包繞這些神經(jīng)時(shí)，兩種方法都不能減輕在腫塊內(nèi)定位和解剖中樞神經(jīng)系統(tǒng)的困難。在這些情況下，使用神經(jīng)監(jiān)測(cè)，例如使用體感誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)和提供實(shí)時(shí)反饋的Kartush解剖器(Medtronic ENT)尤其有用。

　　巖斜腦膜瘤的手術(shù)入路沒(méi)有一個(gè)完美的統(tǒng)一方案，因此，對(duì)于腫瘤的主要部位切除采用哪一種手術(shù)入路是非常關(guān)鍵的。事實(shí)上，前外側(cè)入路對(duì)于擴(kuò)大到中顱窩和外側(cè)裂的腫瘤也可能是必要的。

　　Kawase入路 vs EEA入路 優(yōu)缺點(diǎn)對(duì)比

　　EEA相對(duì)于Kawase入路的主要優(yōu)勢(shì)在于，EEA避免了大腦回縮，這是現(xiàn)代顱底外科的基本原則。此外，還可以擴(kuò)大手術(shù)視野以及直接進(jìn)入腫瘤的血管供應(yīng)。在這個(gè)區(qū)域應(yīng)用EEA時(shí)，可以避免硬膜間腔，特別是卵圓孔周?chē)撵o脈出血。

　　與Kawase入路相比，EEA還存在明顯的缺點(diǎn)，除了解剖上的局限性。鼻內(nèi)顱底手術(shù)需要額外的培訓(xùn)和設(shè)備，2名外科醫(yī)生(耳鼻喉科醫(yī)生和神經(jīng)外科醫(yī)生)，且神經(jīng)內(nèi)鏡醫(yī)生學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)。

　　盡管這一領(lǐng)域在療效和避免并發(fā)癥方面取得了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，但腦脊液漏仍然可能發(fā)生。處理腫瘤血管包裹使任何手術(shù)更具挑戰(zhàn)性。然而，在EEA期間，由于與Kawase入路相比手術(shù)通道狹窄，這個(gè)問(wèn)題尤其令人畏懼。

　　當(dāng)腫瘤臨近巖斜區(qū)中部和外展神經(jīng)尾側(cè)時(shí)，EEA入路優(yōu)于Kawase入路;當(dāng)病變位于頸內(nèi)動(dòng)脈巖旁段后方或側(cè)方，以及病變累及中顱窩或者顳下區(qū)時(shí)，Kawase入路優(yōu)于EEA入路。該兩種入路亦為優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，對(duì)于復(fù)雜的病變可聯(lián)合兩種甚至更多的入路來(lái)達(dá)到切除腫瘤的目的。

　　關(guān)于INC兩位國(guó)際大咖Kawase教授與福教授

　　Takeshi Kawase教授是神經(jīng)外科領(lǐng)域高難度手術(shù)入路Kawase入路的創(chuàng)始者，也是國(guó)際神經(jīng)外科后顱窩知名解剖三角區(qū)Kawase三角區(qū)發(fā)現(xiàn)及定義者。近幾年，Takeshi Kawase教授作為國(guó)際講師，經(jīng)常來(lái)華參與同國(guó)內(nèi)神經(jīng)外科醫(yī)生的學(xué)術(shù)技術(shù)交流。在INC主辦的世界神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)年會(huì)、第六屆國(guó)際顱底創(chuàng)傷和微創(chuàng)神經(jīng)外科大會(huì)等，Kawase教授帶來(lái)了其個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)方法的解析，旨在促進(jìn)國(guó)內(nèi)外技術(shù)交流。

　　世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)終身榮譽(yù)主席(2014年至今)

　　世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)主席(2013-2015年)

　　世界神經(jīng)外科學(xué)院(WANS)第一任主席(2005-2006年)

　　日本神經(jīng)外科學(xué)會(huì)主席(2004-2005年)

　　日本顱底學(xué)會(huì)主席(2005-2011年)

　　世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)顱底外科委員會(huì)主席(2001-2009年)

　　亞太顱底協(xié)會(huì)主席(1999-2001)

　　慶應(yīng)義塾大學(xué)榮譽(yù)教授(2010年至今)

　　德國(guó)科學(xué)院院士(2003至今)

　　美國(guó)神經(jīng)外科學(xué)會(huì)會(huì)員(1997至今)

　　福教授是國(guó)際知名的神經(jīng)外科內(nèi)鏡手術(shù)專家。對(duì)于脊索瘤、腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤等都有大量的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，多采取神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)高難度位置的微創(chuàng)手術(shù)。他尤其擅長(zhǎng)神經(jīng)內(nèi)鏡鼻內(nèi)入路的顱底腫瘤切除。他提出了克服脊索瘤的顱底基礎(chǔ)方法、鼻內(nèi)鏡和下鼻甲聯(lián)合皮瓣修復(fù)擴(kuò)大鼻內(nèi)入路后大面積顱底缺損的手術(shù)方法，這對(duì)于顱底脊索瘤的治療、對(duì)于患者的預(yù)后具有重要意義。

　　在2023年第二屆獨(dú)墅醫(yī)幟顱腦解剖培訓(xùn)班暨蘇州市2023年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目“神經(jīng)解剖培訓(xùn)”會(huì)議中，福教授就曾開(kāi)展神經(jīng)解剖培訓(xùn)課程，并現(xiàn)場(chǎng)講解Kawase入路的理論及解剖實(shí)操。

• 所屬欄目：腦膜瘤
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• 更新時(shí)間：2025-04-14 18:59:00

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