大部分腦膜瘤屬于良性腫瘤，其手術(shù)治療成效通常較為理想。某些腦膜瘤的手術(shù)位置較為表淺，因此手術(shù)風險相對較低。然而，若因此便斷言腦膜瘤手術(shù)均屬簡易操作，則實為嚴重誤解。事實上，腫瘤的生長部位、體積、質(zhì)地、血液供應，以及是否對腦干造成壓迫，以及其與周圍神經(jīng)、血管及關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的關(guān)聯(lián)，均與手術(shù)風險和難度緊密相關(guān)。

　　本文將呈現(xiàn)INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下世界神經(jīng)外科顧問團(WANG)成員、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)顱底手術(shù)委員會前主席Sebastien Froelich教授(塞巴斯蒂安·福洛里希，“福教授”)一例巨大巖斜區(qū)腦膜瘤的高難度手術(shù)成功案例。

　　病情回顧

　　該54歲的男性患者于2014年被診斷出患有巖斜區(qū)腦膜瘤。與部分患者相似，考慮到腦膜瘤屬于良性腫瘤，且手術(shù)治療伴隨一定風險，他選擇了保守觀察的治療策略。然而，遺憾的是，數(shù)年期間，該患者的腫瘤持續(xù)增長，以至于對腦干造成了壓迫，導致其臨床癥狀不斷加劇。在此期間，患者左側(cè)面部疼痛劇烈，猶如刀割，其痛苦程度非一般人所能想象，此外，還出現(xiàn)了吞咽困難的癥狀，他無法正常進食，而由于睡眠質(zhì)量嚴重下降，他也無法繼續(xù)工作。而等他下定決心進行手術(shù)治療時，腦膜瘤已發(fā)展到巨大體積，手術(shù)具有高難度和高風險。

該患者2014年的磁共振成像(MRI)檢查結(jié)果

該患者2019年的磁共振成像(MRI)檢查結(jié)果

　　手術(shù)過程

　　1 選擇合適的手術(shù)入路：聯(lián)合巖骨入路

　　巖骨聯(lián)合入路是結(jié)合了前巖骨入路和后巖骨入路的手術(shù)方法，通過切除部分巖骨骨質(zhì)來暴露后顱窩和腦干腹側(cè)區(qū)域。

　　聯(lián)合經(jīng)巖骨入路(CTPA)是一種廣泛應用于顱底手術(shù)的入路方式。該入路以其寬敞的手術(shù)視野，為術(shù)者提供了多方向性和多角度的操作可能性，從而使得切除諸如巖斜區(qū)腦膜瘤、三叉神經(jīng)腫瘤、巖骨腫瘤(包括膽固醇囊腫、膽脂瘤、軟骨肉瘤)、前庭神經(jīng)鞘瘤、基底動脈瘤以及腦干海綿狀血管瘤等復雜且具有挑戰(zhàn)性的病變成為可能。該入路適用于各種顱神經(jīng)和主要血管的精細暴露與分離，旨在實現(xiàn)神經(jīng)功能的保護以及腫瘤的有效切除。

適應癥：巨大腫瘤;巖斜腫瘤類型(V / VII側(cè)向位移)

　　2 術(shù)前栓塞

　　術(shù)前通過線圈在咽升動脈處進行栓塞，可以顯著減少術(shù)中出血，由此減少因大量出血引發(fā)的并發(fā)癥風險。此外，降低出血量可以優(yōu)化手術(shù)視野，從而在有效減少手術(shù)所需時間的同時提高腫瘤的切除率，減少腫瘤組織殘留的機會，提升手術(shù)操作的效率，進而縮短了患者接受麻醉和手術(shù)的風險期。

　　3 必要的手術(shù)設(shè)備

　　誘發(fā)電位監(jiān)測：一種在手術(shù)過程中實時監(jiān)測神經(jīng)功能的技術(shù)，其主要目的是為了保護顱神經(jīng)、體感和運動通路免受損傷。通過這些監(jiān)測，手術(shù)團隊可以及時了解到手術(shù)過程中神經(jīng)功能的變化，從而采取相應的保護措施，避免或減少術(shù)后神經(jīng)功能障礙的發(fā)生，提高手術(shù)的安全性。

　　術(shù)中神經(jīng)導航：一種高精度的手術(shù)輔助工具，在手術(shù)中，可用于定位橫竇與乙狀竇的交界區(qū)域。該區(qū)域在是顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)的重要組成部分，然而它們位置深在，解剖結(jié)構(gòu)復雜，傳統(tǒng)的手術(shù)方法難以精確識別。而通過結(jié)合患者術(shù)前的高分辨率影像資料，如MRI或CT掃描，術(shù)中神經(jīng)導航技術(shù)能夠為術(shù)者提供實時的三維解剖定位，幫助術(shù)者識別和避開這些關(guān)鍵區(qū)域，從而減少手術(shù)中的風險。

　　4 術(shù)中腦瘤的腦神經(jīng)解剖與識別

　　在手術(shù)過程中，采用精細的鑷子對神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)周圍的蛛網(wǎng)膜層面進行細致的分離與保護，此時可見第4顱神經(jīng)位于小腦幕下方。手術(shù)中使用CUSA(超聲外科吸引器)刀具對腫瘤進行逐步的減量切除，并與雙手的輕柔解剖操作交替進行。此種手術(shù)操作技術(shù)對于維護位于這一敏感且關(guān)鍵神經(jīng)區(qū)域內(nèi)的基底動脈穿支具有十分重要的意義。

　　在成功識別基底動脈之后，手術(shù)團隊采用低負壓抽吸和顯微剪刀，逐步推移腫瘤，并將其從這些血管周圍小心翼翼地解剖出來。這一精細的操作是在高倍顯微鏡的輔助下進行的，其主要目的是為了安全地切斷連接腫瘤與基底動脈及其穿支之間的小蛛網(wǎng)膜橋。

腫瘤的背側(cè)也使用相同的技術(shù)進行解剖和移除。如果出現(xiàn)腦干水腫并與腦干緊密貼合，則應留下腫瘤殘余物，以避免這些穿支受到任何傷害。

　　逐步地，在腫瘤區(qū)域內(nèi)辨認、分離并顯露出動眼神經(jīng)以及位于Dorello管中的外展神經(jīng)，在整個過程中，需特別注重對這些神經(jīng)結(jié)構(gòu)的保護。

　　5 顱底重建

　　隨后，采用5-0號硬腦膜縫線對顳部的硬腦膜進行細致的縫合，接著使用一層薄薄的骨蠟對中耳進行密封處理。將骨膜鋪展于鼓膜上，并使用膠水加以固定。將適量的腹部脂肪組織填充至手術(shù)腔內(nèi)，以填補巖骨聯(lián)合入路手術(shù)后留下的潛在空腔。利用纖維蛋白膠將脂肪組織固定在適當位置。接著，對顳部和乙狀竇后的硬腦膜進行連續(xù)縫合，確保硬腦膜的縫合達到水密狀態(tài)。最后，將乳突皮質(zhì)骨和骨瓣重新放置，并使用微型鋼板進行固定連接。

　　術(shù)后情況

　　在術(shù)后恢復期間，該患者短暫地經(jīng)歷了不完全性的滑車神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為低頭時出現(xiàn)輕微的雙重視覺，但這一癥狀在三個月內(nèi)完全消失。此外，因中耳炎引起的輕微聽力下降，也在六個月后完全康復。多年來備受巨大巖斜區(qū)腦膜瘤折磨的他，終于在手術(shù)之后獲得了解脫，重新開始了他的正常生活。

術(shù)后MRI成像則表明，腦膜瘤已被幾乎完全切除，僅在海綿竇后部遺留有少量腫瘤組織。

術(shù)后進行的CT檢查未發(fā)現(xiàn)任何并發(fā)癥的存在。

術(shù)后顱骨修復良好。

　　案例分析

　　巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)難點

　　在侵襲前顱窩、中顱窩和后顱窩的情況下，巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)難度較大，其主要難點如下：

　　1、解剖結(jié)構(gòu)復雜

　　多顱窩分布：腫瘤橫跨前顱窩、中顱窩和后顱窩，需要暴露和處理多個解剖區(qū)域。各顱窩內(nèi)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)密集，手術(shù)入路選擇困難。

　　巖斜區(qū)特殊位置：巖斜區(qū)毗鄰重要解剖結(jié)構(gòu)，如頸內(nèi)動脈、海綿竇、腦干、頸靜脈孔等，手術(shù)中極易損傷。

　　2、重要神經(jīng)血管保護

　　顱神經(jīng)的保護：

　　腫瘤常累及多個顱神經(jīng)(III、IV、V、VI、VII、VIII等)，尤其是通過海綿竇和頸靜脈孔的神經(jīng)。長時間的腫瘤壓迫可能導致神經(jīng)粘連，術(shù)中剝離風險高，易造成術(shù)后功能障礙。

　　血管保護：

　　頸內(nèi)動脈(ICA)：腫瘤常與ICA及其分支(如大腦后動脈、迷路動脈等)粘連或包繞，處理不當可能導致腦缺血或血管破裂。

　　基底動脈及其分支：在顱后窩范圍內(nèi)，腫瘤可能緊貼腦干及基底動脈分支(如小腦后下動脈、前下動脈)，增加操作難度。

　　靜脈系統(tǒng)：如巖上竇、巖下竇及乙狀竇，腫瘤侵蝕可能引發(fā)大出血。

　　3、腫瘤與腦干的關(guān)系

　　腫瘤位于巖斜區(qū)并延伸至顱后窩，常壓迫或粘連腦干。腦干是生命中樞，操作稍有不慎可能造成嚴重術(shù)后并發(fā)癥(如意識障礙、呼吸循環(huán)紊亂)。長期壓迫下腦干功能可能部分喪失，術(shù)中復位時需避免血管牽拉引發(fā)腦干缺血。

　　4、手術(shù)入路選擇困難

　　常見手術(shù)入路包括經(jīng)顳下入路、經(jīng)迷路入路、經(jīng)乙狀竇后入路、擴大經(jīng)鼻蝶入路等。不同入路對顱窩分區(qū)的暴露效果不同，需根據(jù)腫瘤位置、大小、侵襲范圍及患者病情決定。選擇入路時需綜合考慮減少對顱神經(jīng)、腦干及重要血管的損傷，同時保證腫瘤切除的徹底性。

　　5、腫瘤切除的徹底性

　　腫瘤與周圍組織粘連：由于腫瘤侵襲和慢性炎癥，可能與硬膜、腦膜、血管和神經(jīng)嚴重粘連，切除時難以完整分離。

　　硬膜內(nèi)外擴展：巖斜區(qū)腦膜瘤常有硬膜內(nèi)外雙向擴展，需同時處理硬膜病灶和骨質(zhì)侵蝕部位，增加手術(shù)操作復雜性。

　　全切難度：雖然全切可能改善長期預后，但過于激進的切除可能增加嚴重并發(fā)癥風險(如顱神經(jīng)癱瘓、大出血)。

　　6、術(shù)中操作與視野限制

　　狹窄的手術(shù)空間：巖斜區(qū)處于深部解剖區(qū)域，視野受限，器械操作受阻。

　　腦組織牽拉風險：暴露腫瘤時可能需要較大腦牽拉，易引發(fā)術(shù)后腦水腫或神經(jīng)功能損傷。

　　巖斜區(qū)手術(shù)的并發(fā)癥風險

　　1、顱神經(jīng)損傷相關(guān)并發(fā)癥

　　II-III對(視神經(jīng)和動眼神經(jīng))損傷：視力下降或喪失;眼瞼下垂、復視、眼球運動障礙。

　　IV、VI對(滑車神經(jīng)和外展神經(jīng))損傷：眼球無法正常向下或外展，導致復視。

　　V對(三叉神經(jīng))損傷：面部感覺異常或麻木(受影響區(qū)域取決于分支，包括眼支、上頜支或下頜支);咀嚼肌無力或咬合障礙。

　　VII對(面神經(jīng))損傷：面癱，即患側(cè)面部表情肌無力;眼瞼閉合不全、飲水漏出、表情不對稱。

　　VIII對(前庭蝸神經(jīng))損傷：聽力下降或耳聾;平衡障礙、眩暈。

　　IX、X對(舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng))損傷：吞咽困難、聲音嘶啞;嗆咳、飲水誤吸，可能導致吸入性肺炎;心率和血壓波動(迷走神經(jīng)功能受損)。

　　XI對(副神經(jīng))損傷：斜方肌無力，影響肩部活動。

　　XII對(舌下神經(jīng))損傷：舌肌無力，舌頭偏向患側(cè)，影響言語和吞咽。

　　2、腦干損傷相關(guān)并發(fā)癥

　　生命體征紊亂：呼吸、心率不穩(wěn)或危及生命的障礙。

　　四肢癱瘓或偏癱：損傷腦干中樞或傳導通路導致運動功能喪失。

　　3、血管損傷相關(guān)并發(fā)癥

　　腦缺血或腦梗死：由于血管損傷或血供中斷，可能出現(xiàn)局灶性或彌漫性缺血。

　　術(shù)中或術(shù)后大出血：血管損傷可能導致術(shù)中出血難以控制，或術(shù)后血腫形成。

　　4、腦組織損傷相關(guān)并發(fā)癥

　　腦水腫：術(shù)后牽拉或操作可能導致嚴重的腦水腫。

　　腦脊液漏：硬腦膜修復不全引起腦脊液漏，可能繼發(fā)顱內(nèi)感染。

　　5、感染相關(guān)并發(fā)癥

　　顱內(nèi)感染：術(shù)后腦脊液漏或硬膜外感染。

　　顱骨修補部位感染：手術(shù)部位感染可能需要二次修復。

　　6、術(shù)后功能恢復障礙

　　長期康復問題：神經(jīng)功能恢復緩慢或永久性喪失。需長期康復治療，甚至遺留終生殘疾。

　　該手術(shù)案例具有哪些特殊挑戰(zhàn)?

　　1、該腫瘤周圍環(huán)繞有豐富的血管結(jié)構(gòu)，主要包括咽升動脈以及頸內(nèi)動脈硬腦膜分支。在手術(shù)過程中，這些血管容易受到損傷，從而導致出血。

　　咽升動脈是滋養(yǎng)軟腭、咽鼓管、口鼻咽區(qū)域以及部分椎旁骨骼肌的重要血管，此外，該動脈在后組顱神經(jīng)、鼓室以及部分后顱窩硬腦膜區(qū)域也有分布。因此，咽升動脈在頭頸顱底腫瘤、硬腦膜動靜脈瘺、動靜脈畸形等疾病的手術(shù)治療中，扮演著主要的供血角色。在處理上述疾病的手術(shù)時，對于咽升動脈的處理與保護顯得十分關(guān)鍵，需采取謹慎的操作以避免血管損傷。

　　2、在腫瘤的發(fā)展過程中，出現(xiàn)了鈣化現(xiàn)象。

　　腫瘤鈣化意味著其質(zhì)地變得更加堅硬，這無疑增加了手術(shù)切除的難度。在手術(shù)操作過程中，由于腫瘤的硬度增加，切除時需要更大的力度和更精細的技術(shù)，這也就提高了對周圍血管和神經(jīng)造成損傷的風險。此外，鈣化的腫瘤可能伴隨著巖尖區(qū)域的骨質(zhì)氣化現(xiàn)象，這一解剖變化使得在手術(shù)過程中更容易發(fā)生腦脊液漏的情況。因此，在進行腫瘤切除的同時，顱底的重建工作顯得尤為關(guān)鍵。

　　3、在該病例中，觀察到硬腦膜的厚度顯著增加，這表明腫瘤已經(jīng)對硬腦膜造成了深度的浸潤。硬腦膜作為顱內(nèi)保護層的重要組成部分，其正常的生理結(jié)構(gòu)和功能對于維持顱內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定至關(guān)重要。然而，腫瘤的浸潤使得硬腦膜的完整性受到破壞，這不僅加劇了手術(shù)的復雜性，因為在切除腫瘤的同時需要對受累的硬腦膜進行相應的處理，而且還可能影響到術(shù)后硬腦膜的修復和腦脊液的循環(huán)平衡。因此，在手術(shù)規(guī)劃和執(zhí)行過程中，必須考慮到硬腦膜浸潤這一因素，采取適當?shù)牟呗砸员M量減少手術(shù)風險和潛在的并發(fā)癥。

　　在該案例中選用聯(lián)合巖骨入路的優(yōu)勢

　　1、該腫瘤的下界位置低于內(nèi)耳道的水平。內(nèi)耳道由骨質(zhì)構(gòu)成，因此在手術(shù)過程中需使用電鉆進行磨除。在此操作中，若頸靜脈球與內(nèi)耳道的位置過于接近，則有較高的風險在磨除骨質(zhì)時損傷血管，導致出血。手術(shù)時必須精確識別內(nèi)耳道與頸靜脈球之間的相對位置關(guān)系。若存在“高位頸靜脈球”的情況，則在磨除內(nèi)聽道骨質(zhì)時的風險顯著增加。一旦發(fā)生血管破裂出血，由于大血管的止血難度較大，這將極大地提高患者的死亡風險。因此，手術(shù)操作需極為謹慎，以確?；颊甙踩?。

　　2、采用巖前入路進行手術(shù)時，對于位于第七和第八顱神經(jīng)腦池段的腫瘤，手術(shù)操作的控制往往難以達到理想狀態(tài)。由于這一入路在解剖上存在一定的局限性，它可能無法為術(shù)者提供足夠的空間和視野，以對這兩根顱神經(jīng)腦池段附近的腫瘤進行精細的操作。

　　3、采用聯(lián)合巖骨入路的手術(shù)方法，能夠為術(shù)者提供一個向上的手術(shù)視野，這一視野的拓展使得手術(shù)能夠更加充分地暴露腫瘤的上部區(qū)域。此外，該入路還能夠清晰地展現(xiàn)動眼神經(jīng)和后交通動脈的結(jié)構(gòu)，這對于手術(shù)中的精細操作至關(guān)重要。因此，聯(lián)合入路的應用，不僅提高了手術(shù)操作的可見性和可控性，也為保護這些重要神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)提供了更為有利的條件。

　　在福教授曾發(fā)表于雜志《Acta Neurochirurgica》的《How I do it: combined petrosectomy》(我是如何操作的：聯(lián)合巖骨切除術(shù))的一文中，他對手術(shù)圖譜進行了詳盡的標注與闡釋，指出聯(lián)合巖骨入路能夠在較短的操作距離內(nèi)，廣泛地顯露大型巖斜坡病變，并且提供了多樣的手術(shù)操作視角。此外，該入路還顯著降低了在手術(shù)過程中對大腦的牽拉性損傷。

 

• 所屬欄目：腦膜瘤
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• 更新時間：2024-11-26 14:00:37

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