海綿竇(CS)的平均尺寸為2厘米長，1厘米寬;該區(qū)域神經(jīng)、血管交錯(cuò)解剖高度復(fù)雜，涉及多個(gè)顱神經(jīng)、重要腦動(dòng)脈、巨大靜脈叢和腦干;因此海綿竇腦膜瘤被稱為最難以治療的腦膜瘤之一，1980年以前，該區(qū)域幾乎被視為“手術(shù)禁區(qū)”，手術(shù)伴有極高的死亡率和致殘率。盡管在七十年代顯微外科技術(shù)得到了發(fā)展，但人們認(rèn)為顯微神經(jīng)外科在處理海綿竇內(nèi)及周圍的病變方面已經(jīng)達(dá)到了極限。損傷神經(jīng)結(jié)構(gòu)的極高風(fēng)險(xiǎn)，以及引起無法控制的出血或術(shù)后腦脊液漏似乎是一個(gè)不可避免的難題。

圖示藍(lán)色區(qū)域?yàn)楹＞d竇，海綿竇包圍垂體復(fù)合體，包含顱神經(jīng)(CNs) III、IV、V1、V2和VI，頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)的海綿段和頸動(dòng)脈周圍交感神經(jīng)叢。顱神經(jīng)III、IV和VI被蛛網(wǎng)膜鞘和蛛網(wǎng)膜顆粒包圍，海綿竇內(nèi)腦膜瘤由此產(chǎn)生。

　　INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下世界神經(jīng)外科顧問團(tuán)(WANG)成員，世界神經(jīng)外科學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)(WFNS)內(nèi)鏡委員會(huì)前主席Henry W.S. Schroeder(施羅德)教授、攜手世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)顱底手術(shù)委員會(huì)前主席Sebastien Froelich教授(塞巴斯蒂安·福洛里希，“福教授”)與世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)終身榮譽(yù)主席Takeshi Kawase教授，聯(lián)合合其他國際神外教授共同撰寫了《Management of cavernous sinus meningiomas: Consensus statement on behalf of the EANS skull base section》(海綿竇腦膜瘤的處理：EANS(歐洲神經(jīng)外科學(xué)會(huì)年會(huì))顱底分會(huì)的共識(shí)聲明)。共識(shí)討論了關(guān)于海綿竇腦膜瘤的一系列問題，并提出對(duì)海綿竇腦膜瘤的管理建議。

　　海綿竇腦膜瘤EANS顱底分會(huì)共識(shí)總結(jié)

　　01. 病史、臨床檢查及內(nèi)分泌檢查

　　EANS工作組推薦，新診斷的海綿竇腦膜瘤患者應(yīng)有由神經(jīng)眼科醫(yī)生采集的完整病史和臨床檢查，包括視力和視野、眼壓、角膜反射和面部感覺改變。此外，當(dāng)涉及垂體復(fù)合體時(shí)，應(yīng)進(jìn)行全面的內(nèi)分泌學(xué)評(píng)估和補(bǔ)充血檢，以排除任何術(shù)前內(nèi)分泌學(xué)缺乏癥(C級(jí))。

　　02. 放射影像學(xué)評(píng)估

　　EANS工作組推薦所有對(duì)新發(fā)現(xiàn)的與海綿竇腦膜瘤相對(duì)應(yīng)的病變的患者都要進(jìn)行3D T1釓劑后序列、3D T2解剖序列、飛行時(shí)間(TOF)血管造影序列和Fat sat(脂肪抑制)序列的腦部MRI，以評(píng)估腫瘤在鞍旁區(qū)橫向/向上/向后的延伸、顱神經(jīng)II-VI的受累性、該區(qū)域的整體解剖和血管系統(tǒng)，特別是頸內(nèi)動(dòng)脈的海綿竇段。當(dāng)需要手術(shù)時(shí)，還應(yīng)進(jìn)行腦部CT掃描以評(píng)估存在的鞍旁區(qū)骨質(zhì)增生。當(dāng)CT掃描不能進(jìn)行時(shí)(不管是什么原因)，在T2加權(quán)圖像中可以充分準(zhǔn)確地看到骨質(zhì)增生。作為術(shù)前計(jì)劃的一部分，可以進(jìn)行數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)和球囊閉塞試驗(yàn)，以評(píng)估頸內(nèi)動(dòng)脈的通暢性和頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的耐受性(C級(jí))。

　　03. 患者評(píng)估

　　EANS工作組推薦在治療前對(duì)海綿竇腦膜瘤患者進(jìn)行綜合評(píng)估，以便廣泛討論任何手術(shù)或非手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益以及疾病的自然病史，尤其是對(duì)無癥狀的患者。在生活質(zhì)量、功能損害和死亡率方面也應(yīng)作坦率討論(C級(jí))。

　　04. 保守治療

　　EANS工作組推薦，對(duì)于對(duì)鄰近顳葉無腫塊占位效應(yīng)的新診斷的無癥狀海綿竇腦膜瘤患者，應(yīng)建議采用保守治療和連續(xù)影像學(xué)隨訪(C級(jí))。每當(dāng)懷疑海綿竇腦膜瘤是孕激素誘發(fā)時(shí)，應(yīng)首先停止激素治療。

　　05. 放射治療與立體定向放射外科

　　EANS工作組推薦，在以下情況下，只要與視神經(jīng)(ON)的距離超過3毫米，應(yīng)考慮采用(單次劑量或分割)SRS或SRT(C級(jí)):

　　-無癥狀>40歲患者，在初始保守治療后，單純海綿竇內(nèi)<2.5 cm的海綿竇腦膜瘤，影像監(jiān)測顯示腫瘤有生長;

　　-無癥狀的有部分海綿竇外海綿竇腦膜瘤患者在初始保守治療后系列成像顯示有生長;

　　-有癥狀的海綿竇腦膜瘤<2.5 cm的患者，只要癥狀與視神經(jīng)受壓迫無關(guān)，就可行該治療;

　　-有癥狀的部分海綿竇外海綿竇腦膜瘤的患者，且有手術(shù)禁忌證。

　　EANS工作組推薦，如果與視神經(jīng)的距離小于3毫米且同側(cè)視覺功能良好，則應(yīng)考慮分割放療治療(見上文)(C級(jí))。

　　06. 手術(shù)

　　EANS工作組推薦在以下情況下進(jìn)行手術(shù)治療(C級(jí))：

　　-不典型病變或診斷不明

　　-癥狀迅速進(jìn)展或影像檢查異常

　　-有癥狀的海綿竇腦膜瘤

　　-在放療后復(fù)發(fā)

　　-腫瘤組織學(xué)呈進(jìn)襲性或海綿竇外部分腫瘤生長

　　-對(duì)無癥狀的年輕(<40歲)患者，但生長中的海綿竇腦膜瘤 ，如果患者同意，可考慮手術(shù)治療。

　　-由于視神經(jīng)壓迫導(dǎo)致的進(jìn)行性視力缺失

　　海綿竇的外科入路

　　1)經(jīng)額顳開顱的常規(guī)硬腦膜內(nèi)入路:眶顴顳下聯(lián)合硬腦膜外下入路

　　2)Dolenc入路;前床突硬膜外切除，剝離硬腦膜以提供硬腦膜間入路

　　圖：1983年的第一篇文獻(xiàn)——Dolenc技術(shù)的提出。1983年，VinkoDolenc教授首次提出了硬膜外處理前中顱底的骨質(zhì)獲得較大手術(shù)空間(減少對(duì)腦組織的牽拉)，并且從硬膜外分離硬膜和海綿竇外側(cè)壁，更好的、更安全的暴露該區(qū)域的重要神經(jīng)、血管，包括頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段、海綿竇段以及三叉、動(dòng)眼等顱神經(jīng)。該手術(shù)理念的提出，極大的提高了該區(qū)域病變手術(shù)的可能性，特別是海綿竇腫瘤和血管性病變。此后，該手術(shù)入路被命名為Dolenc入路

　　圖：1985年的第二篇文獻(xiàn)，是整個(gè)Dolenc入路體系最重要的一篇，開創(chuàng)了硬膜外前床突切除術(shù)，以及特殊的硬膜切開、遠(yuǎn)環(huán)打開的方法，此為Dolenc入路的最核心步驟，可以避免海綿竇區(qū)病變手術(shù)時(shí)引起的顱神經(jīng)、血管損傷，減少并發(fā)癥。

　　3)Kawase入路(經(jīng)巖骨經(jīng)天幕前入路)

　　Takehsi Kawase教授在顱底解剖和手術(shù)方面處于國際領(lǐng)先地位。他以提出高難度的Kawase手術(shù)入路聞名國際, 這一入路為顱底斜坡中部至海綿竇區(qū)域提供了更好的視野，可在直視腦橋表面的情況下清除硬膜外及硬膜內(nèi)腫瘤。通過這種入路，顱底神經(jīng)損傷、顳葉和腦干的牽拉損傷的風(fēng)險(xiǎn)被降到了最低水平。

　　1986年，Kawase教授和Dolenc教授在斯洛文尼亞參加學(xué)術(shù)會(huì)議。兩位世界神外巨匠的無國界友誼：共同合作33年之久。

　　4)內(nèi)鏡輔助經(jīng)顱入路和內(nèi)鏡鼻內(nèi)入路

　　在經(jīng)鼻入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)過程中，大多數(shù)中國神經(jīng)外科醫(yī)生都是用左手手持神經(jīng)內(nèi)鏡，右手手持操作器械，如吸引器，刮匙，雙極電凝等。如果需要精細(xì)操作，可能需要助手幫助拿著吸引器或神經(jīng)內(nèi)鏡，甚至雙人四手操作。由于鼻腔空間有限，如果助手操作不熟練或配合不默契，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)鼻腔內(nèi)器械“打架”等情況。為了解決這個(gè)問題，福教授提出了一種“筷子技術(shù)chopsticks technique”，可以讓術(shù)者同時(shí)操作“內(nèi)鏡、吸引器、第三個(gè)器械”，真正做到“人鏡合一”，為國際神經(jīng)內(nèi)鏡發(fā)展和顱底顯微手術(shù)技術(shù)進(jìn)步做出卓著貢獻(xiàn)。

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　　世界神經(jīng)外科學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)(WFNS)內(nèi)鏡委員會(huì)前主席

　　歐洲神經(jīng)內(nèi)鏡學(xué)會(huì)前主席

　　德國神經(jīng)內(nèi)鏡和神經(jīng)導(dǎo)航協(xié)會(huì)前主席

　　德國格賴夫斯瓦爾德大學(xué)(Greifswald University)神經(jīng)外科教授兼主席

　　德國顱底外科學(xué)會(huì)科學(xué)委員會(huì)成員

　　作為德國乃至國際著名的神經(jīng)內(nèi)鏡大師，施羅德教授擅長領(lǐng)域涵蓋內(nèi)鏡神經(jīng)外科(腦積水、囊腫、腦室內(nèi)病變)、內(nèi)鏡顱底手術(shù)(腦膜瘤、前庭神經(jīng)鞘瘤、表皮樣囊腫)、鼻內(nèi)鏡顱底手術(shù)(垂體瘤、顱咽管瘤)、周圍神經(jīng)手術(shù)等，經(jīng)其神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療的腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤病例切除率高、治愈率高、復(fù)發(fā)率較低。

　　此外，施羅德教授對(duì)于國際神經(jīng)外科學(xué)術(shù)研究及發(fā)展貢獻(xiàn)卓著，他曾在各類神經(jīng)外科專業(yè)雜志、期刊上發(fā)表了上百余篇學(xué)術(shù)論文，且與德國其他神經(jīng)外科專家一起合著、編纂了《神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)》和《神經(jīng)外科實(shí)用手冊》等專業(yè)叢書，對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)生具有極大的臨床實(shí)踐指導(dǎo)意義。以其超群的神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)和深厚的學(xué)術(shù)功底，施羅德教授經(jīng)常作為特邀講師來華指導(dǎo)國內(nèi)神經(jīng)外科專家進(jìn)行垂體瘤、腦膜瘤、顱咽管瘤等神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)培訓(xùn)，并多次受邀參與國際專業(yè)研討神經(jīng)外科腫瘤疾病診治的學(xué)術(shù)盛會(huì)。

　　輔助治療

　　EANS工作組推薦，如果在隨訪中通過腫瘤殘余體積分析觀察到殘留腫瘤生長，在次全手術(shù)切除后考慮輔助SRS或f-SRT(C級(jí))。

　　隨訪

　　對(duì)診斷為海綿竇腦膜瘤的患者應(yīng)根據(jù)最新的EANO指南進(jìn)行適當(dāng)?shù)碾S訪，包括腫瘤、眼科、內(nèi)分泌、神經(jīng)病學(xué)和神經(jīng)外科評(píng)估(C級(jí))。

　　結(jié)論

　　對(duì)疑似海綿竇腦膜瘤患者的初步評(píng)估必須包括臨床、眼科、內(nèi)分泌和放射影像學(xué)評(píng)估。無論何時(shí)確診海綿竇腦膜瘤，都必須由包括神經(jīng)外科醫(yī)生、放射腫瘤醫(yī)生、放射科醫(yī)生、眼科醫(yī)生和內(nèi)分泌科醫(yī)生在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行全面評(píng)估。無論選擇何種治療，患者都應(yīng)該在三級(jí)轉(zhuǎn)診中心進(jìn)行管理。

　　由于外科技術(shù)在過去20年里發(fā)生了巨大的發(fā)展，顯微手術(shù)不應(yīng)該被禁止在海綿竇腦膜瘤的治療措施中，特別是當(dāng)涉及到具有眼球運(yùn)動(dòng)、視覺或內(nèi)分泌損傷的年輕患者的進(jìn)襲性病變時(shí)，(或是：三叉神經(jīng)功能障礙/神經(jīng)痛)。

　　如果決定將手術(shù)作為一線治療，開顱手術(shù)似乎能提供最好的腫瘤控制和比神經(jīng)內(nèi)鏡有更高的全切除率，特別是當(dāng)腫瘤向外側(cè)延伸到海綿竇外側(cè)壁時(shí)。通過神經(jīng)內(nèi)鏡，在海綿竇外腫瘤的外生部分進(jìn)行骨性顱底減壓和有限的腫瘤切除，在與放療結(jié)合時(shí)，對(duì)大多數(shù)患者都能有效地緩解癥狀和實(shí)現(xiàn)腫瘤控制。對(duì)于小的/無癥狀的病變/老年患者，不應(yīng)提倡手術(shù)作為一線治療。立體定向放射治療和立體定向放射外科都能很好地控制腫瘤，眼球運(yùn)動(dòng)/視覺并發(fā)癥的發(fā)生率較低。然而，垂體功能障礙的中長期風(fēng)險(xiǎn)是不可忽視的。

• 所屬欄目：腦膜瘤
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• 更新時(shí)間：2024-12-16 15:06:57

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