“這段時(shí)間以來，左側(cè)臉部如刀割般疼痛，這種疼痛常人想象不出來，甚至還出現(xiàn)吞咽困難，無法進(jìn)食、難以入眠、無法工作……沒有醫(yī)生愿意為我手術(shù)，我一度陷入絕望、苦不堪言，但不甘在這種疾病的折磨中度過余生，最終非常幸運(yùn)遇到Froelich教授!”54歲的Bruno(布魯諾)感激地說道。

　　6年間，從2014年發(fā)現(xiàn)這個(gè)腦膜瘤開始，Bruno的腫瘤從未停止生長，甚至已經(jīng)壓迫到腦干，而他的癥狀也在不斷加重……直到2019年才徹底擺脫這種折磨。一切要?dú)w功于INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下世界神經(jīng)外科顧問團(tuán)(WANG)成員、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)顱底手術(shù)委員會(huì)前主席Sebastien Froelich教授(塞巴斯蒂安·福洛里希教授，福教授)的成功手術(shù)。

　　福教授采取巖骨聯(lián)合入路完美切除了他腦子里這顆巨大的巖斜區(qū)腦膜瘤，術(shù)前癥狀逐漸改善。術(shù)后 MRI 顯示腫瘤幾乎完全切除，腦干受壓解除。

　　巖斜區(qū)腦膜瘤是顱底手術(shù)中最復(fù)雜的病變之一，瘤周富有關(guān)鍵的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，手術(shù)全切難度大、神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)高。在這個(gè)案例中福教授使用的巖骨聯(lián)合入路，優(yōu)勢是可廣泛暴露巖斜區(qū)域并提供多個(gè)入路的手術(shù)操作角度，避免腦組織牽引壓迫。

巖斜區(qū)解剖結(jié)構(gòu)

　　病情回顧

　　術(shù)前癥狀：布魯諾因頭痛、吞咽困難和左側(cè)面部疼痛入院。核磁共振成像顯示，2014年以來，左側(cè)巖斜腦膜瘤對腦干有腫塊影響，生長緩慢。

　　術(shù)前MRI：核磁共振成像顯示，從2014年發(fā)現(xiàn)腫瘤以來，左側(cè)巖斜坡腦膜瘤中逐漸增大、壓迫腦干，造成布魯諾癥狀惡化。

▼MRI-2014

▼MRI-2019

　　手術(shù)預(yù)案

　　巖骨聯(lián)合入路為腫瘤和關(guān)鍵結(jié)構(gòu)提供了多個(gè)手術(shù)入路視角，并可通過電凝巖后硬腦膜和天幕使一些主要供血?jiǎng)用}斷流。巖骨聯(lián)合入路的關(guān)鍵步驟之一是切開天幕，對于大多數(shù)巖斜區(qū)腦膜瘤來說，天幕是硬膜附著的重要組成部分。該手術(shù)通過電凝凝固來自大腦中動(dòng)脈的小腦幕，阻斷腫瘤供血?jiǎng)用}，并暴露手術(shù)入路空間。

　　經(jīng)巖骨入路的優(yōu)點(diǎn)是縮短了手術(shù)入路距離，早期斷流腫瘤血供，減少了腦牽引需求，以及在切除過程中使用多個(gè)視野的可能性。但這種手術(shù)入路的主要缺點(diǎn)是技術(shù)要求高、耗時(shí)長，而且并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，如肺栓塞或靜脈竇血栓形成和腦脊液瘺。此外，還有聽力損失的風(fēng)險(xiǎn)。

　　對于巖斜區(qū)腦膜瘤，巖后入路常與巖前入路聯(lián)合，也稱為巖骨聯(lián)合入路。選擇巖骨聯(lián)合入路的原因有多種：首先，腫瘤的下邊界低于內(nèi)耳道。其次，巖前入路對第七和八顱神經(jīng)腦池段的腫瘤無法得到理想的手術(shù)操作控制。第三，聯(lián)合入路提供了向上的手術(shù)視野，可以充分暴露腫瘤的上部、動(dòng)眼神經(jīng)和后交通動(dòng)脈。這種聯(lián)合入路提供了多個(gè)視野，每條手術(shù)入路都可用于各種顱神經(jīng)和主要血管的最佳的暴露分離，達(dá)到保護(hù)神經(jīng)、有效切除腫瘤的目的。

　　1、術(shù)前影像評估：

MRI未顯示任何腦干水腫。

　　Labbè 靜脈呈現(xiàn)規(guī)則的解剖結(jié)構(gòu)。術(shù)前CT掃描有助于評估骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，包括腫瘤鈣化、巖尖氣化和耳后間隙情況。評估膝狀神經(jīng)節(jié)上方以及頸動(dòng)脈管水平的顱底裂縫也很重要，以減少手術(shù)入路過程中這些結(jié)構(gòu)受傷的風(fēng)險(xiǎn)。

　　▼最后，福教授還評估了頸靜脈球相對于內(nèi)耳道的高度。

　　2、術(shù)前血管造影和栓塞

　　術(shù)前血管造影可以評估腫瘤的血管化。該序列顯示來自咽升動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈硬腦膜分支情況，以由外側(cè)干和腦膜下干為代表。

　　術(shù)前通過線圈在咽升動(dòng)脈處進(jìn)行栓塞，可以顯著減少術(shù)中出血。

　　3、患者的體位

　　患者仰臥位，肩部抬高，頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn) 70° 至 80°。

　　4、皮膚切口

　　“C”手術(shù)切口從額部開始，延伸到耳朵周圍和后面，并在乳突尖端下方終止。

　　5、必要的手術(shù)設(shè)備

　　誘發(fā)電位監(jiān)測：監(jiān)測顱神經(jīng)、體感和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位

　　術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航：用于定位橫竇-乙狀竇交界區(qū)

　　6、關(guān)鍵手術(shù)步驟

　　顳肌筋膜間解剖;顳頂枕L形開顱術(shù);巖后切除術(shù);巖前切除術(shù);硬腦膜切開與幕脫離;關(guān)顱

　　手術(shù)圖解紀(jì)實(shí)

　　1、顳肌筋膜解剖

　　▼第一個(gè)手術(shù)步驟是顳肌的筋膜解剖，以游離皮瓣。一旦找到脂肪層，就進(jìn)行筋膜間解剖，然后將顳肌以逆行方式抬高至骨膜下。

　　2、頸部肌肉脫離

　　▼試驗(yàn)單極沿著上項(xiàng)線分離胸鎖乳突肌、二腹肌。在此過程結(jié)束時(shí)，這些肌肉會(huì)向下回縮，直到暴露外耳道后緣以及顴骨根部。

　　3、開顱手術(shù)

　　▼在橫竇-乙狀竇交界區(qū)鉆孔，術(shù)中多普勒確定橫竇、乙狀竇位置。在顳骨水平前方進(jìn)行鉆孔，然后行“一體式”顳骨和乙狀竇后開顱手術(shù)。

　　4、“美容式”乳突切除術(shù)

　　▼使用不帶壓板的開顱手術(shù)刀和骨刀，逐步實(shí)現(xiàn)“美容式”乳突磨除術(shù)。

　　5、后巖骨切除術(shù)

　　▼使用金剛鉆進(jìn)行乳突磨除術(shù)，并逐步識(shí)別竇內(nèi)硬膜和迷路系統(tǒng)。乙狀竇處的骨質(zhì)磨除暴露是通過金剛鉆和咬骨鉗完成。

　　6、前巖骨切除術(shù)

　　▼顱中窩磨平，逐漸暴露棘孔，凝固并切斷腦膜中動(dòng)脈，逐步識(shí)別并暴露巖淺大神經(jīng)(GSPN)、動(dòng)眼神經(jīng)、弓狀隆起和巖骨嵴( Kawase三角的界限)并暴露分離硬膜。

　　▼如果大腦張力高，切開乙狀竇后硬腦膜，暴露后組顱神經(jīng)池，并釋放腦脊液。Kawase三角的鉆孔應(yīng)從最安全的區(qū)域開始，該區(qū)域靠近動(dòng)眼神經(jīng)，在那里形成一個(gè)孔。然后，在不斷沖洗的情況下，該腔向后和后外側(cè)方向逐漸擴(kuò)大，直至暴露后顱窩的硬膜。

　　前巖骨磨除術(shù)，然后向下和向后延伸，直到到達(dá)耳蝸和上半規(guī)管周圍的骨質(zhì)。

　　7、顳部硬腦膜切口

　　▼切開顳部硬腦膜，另一個(gè)切口更橫向和更靠后，注意識(shí)別 Labbé 靜脈并避免其受傷。最后使用術(shù)中多普勒檢查小腦幕靜脈的通暢性，避免血管不通。

　　8、乙狀竇前硬腦膜切口

　　▼乙狀竇前硬腦膜以半圓形方式逐漸打開。

　　9、分離天幕

　　▼從后向小腦幕游離緣的切口開始。

　　▼硬腦膜非常厚并且被腫瘤侵犯。Kerrison咬骨鉗分塊逐步切除腫瘤侵犯的小腦幕，并使腫瘤上部廣泛暴露。

　　然后分離暴露三叉神經(jīng)孔側(cè)面硬腦膜和Meckel腔，暴露動(dòng)眼神經(jīng)。

　　10、腫瘤的腦神經(jīng)解剖

　　▼使用鑷子分離保護(hù)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)周圍的蛛網(wǎng)膜平面，第4顱神經(jīng)在小腦幕下可見。使用CUSA刀對腫瘤逐漸減瘤和雙手進(jìn)行輕柔解剖操作交替進(jìn)行，該術(shù)中操作技術(shù)對于保護(hù)位于這個(gè)脆弱且關(guān)鍵神經(jīng)區(qū)域的基底動(dòng)脈穿支是極其重要的。

　　這項(xiàng)技術(shù)對于保留位于這個(gè)脆弱區(qū)域的基底動(dòng)脈穿支是強(qiáng)制性的

　　11、從病變處解剖穿支

　　▼雙鉗技術(shù)交替切除腫瘤。識(shí)別出基底動(dòng)脈后，利用低抽吸和顯微剪刀逐漸移動(dòng)腫瘤并將其從這些血管中自由解剖。這個(gè)精細(xì)的手術(shù)是在高倍鏡下進(jìn)行的，目的是為了安全地切斷連接腫瘤與基底動(dòng)脈及其穿支的小蛛網(wǎng)膜橋。

　　腫瘤的背側(cè)也使用相同的技術(shù)進(jìn)行解剖和移除。如果出現(xiàn)腦干水腫并與腦干緊密貼合，則應(yīng)留下腫瘤殘余物，以避免這些穿支受到任何傷害。

　　12、第三腦神經(jīng)的識(shí)別

　　▼逐漸地，從腫瘤中識(shí)別、分離和暴露出動(dòng)眼神經(jīng)和Dorello管中的外展神經(jīng)，注意神經(jīng)保護(hù)。

　　13、關(guān)顱

　　▼然后用5-0硬腦膜縫線縫合顳部硬腦膜，然后用一層薄薄的骨蠟密封中耳。將骨膜涂在鼓膜上并用膠水固定。將足量腹部脂肪組織放入手術(shù)腔中，以填充巖骨聯(lián)合入路術(shù)后殘腔。使用纖維蛋白膠來固定脂肪。在顳部和乙狀竇后硬腦膜上進(jìn)行連續(xù)縫合，硬腦膜水密縫合。乳突皮質(zhì)骨和骨瓣被替換并用微型鋼板連接。

　　術(shù)后情況

　　術(shù)后過程中，Bruno出現(xiàn)了短暫性不完全性滑車神經(jīng)麻痹，低頭有輕微復(fù)視，但是癥狀在3個(gè)月后完全恢復(fù)，因中耳炎導(dǎo)致聽力輕微下降，在6個(gè)月后也完全恢復(fù)。飽受巨大巖斜區(qū)折磨多年痛不欲生的Bruno終于通過一次手術(shù)得到了解脫，從此過上了正常人的生活。

術(shù)后CT掃描未顯示任何術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后MRI顯示腦膜瘤幾乎完全切除，海綿竇后部有少量殘留。

　　腦膜瘤想要獲得良好預(yù)后，首選手術(shù)全切。由于腦膜瘤會(huì)長在大腦任何有腦膜的地方，不同位置需要不同手術(shù)入路，對于主刀經(jīng)驗(yàn)，團(tuán)隊(duì)配合、設(shè)備儀器的要求也各不相同。諸如巖斜區(qū)腦膜瘤在內(nèi)的疑難位置的腦膜瘤常因做不到全切會(huì)復(fù)發(fā)或者術(shù)后并發(fā)癥明顯被建議觀察或放療。但其實(shí)這些疑難位置并非得不到“治愈性“的理想效果，如果條件允許，不妨放眼世界，向國際專家尋求更好的手術(shù)方案。

　　國際腦膜瘤大咖

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