前言

　　本文將介紹一例70歲女性患者巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)案例。她最初被誤診為三叉神經(jīng)痛，后檢查明確是巖斜區(qū)腦膜瘤，該腫瘤進(jìn)而對(duì)腦干產(chǎn)生了顯著壓迫，并誘發(fā)了一系列其他癥狀。

　　經(jīng)過(guò)INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下世界神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)(WANG)成員、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)顱底手術(shù)委員會(huì)前主席Sebastien Froelich教授(塞巴斯蒂安·福洛里希，“福教授”)的手術(shù)治療，實(shí)現(xiàn)了腦膜瘤的完全切除，讓她的大腦重歸平靜。

　　巖斜區(qū)腦膜瘤誤診為三叉神經(jīng)痛的原因主要有以下幾點(diǎn)：

　　1)癥狀相似性：巖斜區(qū)腦膜瘤和三叉神經(jīng)痛都可以引起面部疼痛，尤其是巖斜區(qū)腦膜瘤壓迫三叉神經(jīng)時(shí)，其引起的疼痛與三叉神經(jīng)痛的癥狀相似，導(dǎo)致初期容易被誤診為三叉神經(jīng)痛。

　　2) 三叉神經(jīng)痛的首發(fā)癥狀：巖斜區(qū)腦膜瘤患者中約有5%以三叉神經(jīng)痛為首發(fā)癥狀。由于三叉神經(jīng)痛較為常見(jiàn)，而巖斜區(qū)腦膜瘤相對(duì)罕見(jiàn)，因此在沒(méi)有進(jìn)行詳細(xì)影像學(xué)檢查的情況下，醫(yī)生可能首先考慮更常見(jiàn)的三叉神經(jīng)痛。

　　3) 影像學(xué)檢查的局限性：在一些情況下，由于影像學(xué)檢查的局限性或者解讀錯(cuò)誤，巖斜區(qū)腦膜瘤可能沒(méi)有被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者被誤診為三叉神經(jīng)痛。

　　4) 治療反應(yīng)的差異：巖斜區(qū)腦膜瘤引起的三叉神經(jīng)痛對(duì)藥物治療的反應(yīng)可能與原發(fā)性三叉神經(jīng)痛不同，但由于缺乏對(duì)癥狀緩解情況的詳細(xì)評(píng)估，可能導(dǎo)致誤診。

　　5) 對(duì)巖斜區(qū)腦膜瘤認(rèn)識(shí)不足：部分醫(yī)生可能對(duì)巖斜區(qū)腦膜瘤的認(rèn)識(shí)不足，未能充分考慮到巖斜區(qū)腦膜瘤可能導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛的可能性，從而延誤診斷。

　　因此，對(duì)于面部疼痛的患者，特別是藥物治療效果不佳或癥狀不典型的患者，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的影像學(xué)檢查，以排除巖斜區(qū)腦膜瘤等顱內(nèi)病變的可能性。

　　案例分享

　　這位70歲的老年女性在進(jìn)食、洗臉、刷牙時(shí)，常常會(huì)遭遇突如其來(lái)的劇烈面部疼痛，這種疼痛讓她難以忍受。因此，她決定前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院尋求治療。經(jīng)過(guò)醫(yī)生的初步診斷，她被診斷為患有三叉神經(jīng)痛，并接受了相應(yīng)的治療。這是一種發(fā)病率較高的腦神經(jīng)疾病，其主要癥狀為面部三叉神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性的劇烈疼痛，痛感性質(zhì)可能呈現(xiàn)為針刺樣、刀割樣、電擊樣、燒灼樣，并且通常存在特定的觸發(fā)點(diǎn)。

　　然而，遺憾的是，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的治療方案并未能減輕她的面部疼痛。隨著時(shí)間的推移，她的病情不僅沒(méi)有好轉(zhuǎn)，反而日益加重，甚至出現(xiàn)了步態(tài)紊亂等新癥狀，嚴(yán)重影響了她的日常生活。

　　經(jīng)過(guò)多方輾轉(zhuǎn)求診，該患者來(lái)到了巴黎Lariboisiere大學(xué)醫(yī)院。福教授對(duì)她進(jìn)行了全面的問(wèn)診和檢查，并補(bǔ)充了常規(guī)及影像學(xué)檢查。在核磁共振成像中，發(fā)現(xiàn)她的顱內(nèi)存在腦膜瘤，據(jù)此推斷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)三叉神經(jīng)痛及其他癥狀的根本原因正是腫瘤對(duì)相關(guān)神經(jīng)的壓迫。

　　該患者的腦膜瘤位于右側(cè)橋小腦角區(qū)，該區(qū)域位于腦干與小腦之間，富含關(guān)鍵的血管和顱神經(jīng)結(jié)構(gòu)。巨大的右側(cè)巖斜腦膜瘤已對(duì)腦干造成嚴(yán)重壓迫，并廣泛侵犯幕上區(qū)域，引起梗阻性腦積水。因此，實(shí)施手術(shù)切除治療是必要的。

　　術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)：A軸位增強(qiáng)和B矢狀位T2加權(quán)磁共振成像(MRI)顯示右側(cè)大型巖斜坡腦膜瘤，伴幕上侵犯，可見(jiàn)腦干受壓現(xiàn)象，腫瘤延伸至梅克爾腔(Meckel’s cave)及右側(cè)海綿竇。

　　在完成了詳盡的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備工作之后，福教授對(duì)患者實(shí)施了顱內(nèi)腫瘤切除手術(shù)。本次手術(shù)采用了微型聯(lián)合巖骨入路(mini-CTPA)，成功實(shí)現(xiàn)了腫瘤的近全切除(near total remobal, NTR)。

　　鑒于腦干在維持生命功能和神經(jīng)傳導(dǎo)中的關(guān)鍵作用，福教授在處理與腦干緊密相鄰的腫瘤部分時(shí)，采取了保守策略，以避免對(duì)腦干造成潛在損傷。

　　術(shù)后評(píng)估顯示，患者未出現(xiàn)任何神經(jīng)功能缺損的表現(xiàn)，這表明手術(shù)在有效切除腫瘤的同時(shí)，成功地保護(hù)了腦干等重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)的功能完整性。

　　術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)：C術(shù)后軸位及D冠狀位T2加權(quán)磁共振成像(MRI)顯示，腫瘤已實(shí)現(xiàn)大體切除，同時(shí)觀察到神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)得到有效減壓。

　　案例分析

　　巖斜坡區(qū)占位性病變是顱底外科手術(shù)中十分具有挑戰(zhàn)性的疾病之一，其與關(guān)鍵的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)及腦干緊密相鄰。巖斜區(qū)位于顳骨巖部后表面與枕骨斜坡的巖斜裂交匯區(qū)域，范圍從巖骨尖延伸至頸靜脈孔。該區(qū)域內(nèi)側(cè)至斜坡中線，外側(cè)至第 Ⅴ、Ⅶ 和 Ⅷ 腦神經(jīng)，上緣為鞍背，下緣為頸靜脈孔水平;下方為枕骨大孔區(qū)。

　　巖斜坡區(qū)腦膜瘤在顱內(nèi)原發(fā)腦膜瘤中占比相對(duì)較低，約占2%。盡管過(guò)去幾十年間，巖斜區(qū)腦膜瘤的外科手術(shù)效果有所提升，從最初強(qiáng)調(diào)腫瘤切除和生命維持，逐漸轉(zhuǎn)向更注重整體生活質(zhì)量，但巖斜區(qū)腦膜瘤仍然是神經(jīng)外科領(lǐng)域的一大挑戰(zhàn)。該區(qū)域的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，主要由于顱神經(jīng)、基底動(dòng)脈及其分支與腦干相鄰或粘連所致。目前，巖斜區(qū)腦膜瘤的治療仍存在許多爭(zhēng)議，特別是在手術(shù)入路的選擇、放療的應(yīng)用、無(wú)癥狀患者的處理以及治療時(shí)機(jī)等方面。

　　01巖斜區(qū)的關(guān)鍵神經(jīng)血管組織

　　巖斜區(qū)是顱底解剖結(jié)構(gòu)中非常復(fù)雜的區(qū)域，涉及到許多關(guān)鍵的神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)。以下是巖斜區(qū)的一些關(guān)鍵組織：

　　1)三叉神經(jīng)(CN V)：梅克爾腔容納三叉神經(jīng)節(jié)和三叉神經(jīng)池，三叉神經(jīng)的腦池段長(zhǎng)度為(12.8 ± 1.7)mm。

　　2)動(dòng)眼神經(jīng)(CN III)：動(dòng)眼神經(jīng)的腦池段長(zhǎng)度為(18.8 ± 2.8)mm。

　　3)滑車神經(jīng)(CN IV)：滑車神經(jīng)穿入小腦幕游離緣距動(dòng)眼神經(jīng)約5.4mm(4.2～6.8mm)。

　　4)展神經(jīng)(CN VI)：外展神經(jīng)的腦池段長(zhǎng)度為(17.5 ± 1.9)mm。

　　5)面神經(jīng)(CN VII)和前庭蝸神經(jīng)(CN VIII)：面神經(jīng)腦池段長(zhǎng)度為(13.2 ± 2.2)mm。

　　6)頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)：巖斜區(qū)與頸內(nèi)動(dòng)脈水平部交界，ICA在該區(qū)域是非常重要的血管結(jié)構(gòu)。

　　7)巖下竇(IPS)：位于Ⅸ、Ⅹ腦神經(jīng)間14側(cè)，Ⅹ與Ⅺ間2側(cè)，在Ⅸ前方匯入頸靜脈球或頸內(nèi)靜脈4側(cè)。

　　8)巖斜軟骨結(jié)合：位于巖骨的前內(nèi)側(cè)部分，與后顱窩交界，是巖斜區(qū)的一個(gè)重要解剖標(biāo)志。

　　9)海綿竇(CS)：巖斜區(qū)病變可累及海綿竇，這是一個(gè)重要的結(jié)構(gòu)，因?yàn)樗祟i內(nèi)動(dòng)脈和其他重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)。

　　10)基底動(dòng)脈：巖斜區(qū)病變可能影響基底動(dòng)脈，這是腦部主要的供血?jiǎng)用}之一。

　　11)腦干：巖斜區(qū)病變?cè)谀X干后方及兩側(cè)均有分布，可能對(duì)腦干造成壓迫。

　　這些關(guān)鍵組織的存在使得巖斜區(qū)的手術(shù)十分具有挑戰(zhàn)性，需要神經(jīng)外科醫(yī)生具備高超的技術(shù)和對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的深入理解。

　　02巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)難點(diǎn)

　　1)位置深在：巖斜區(qū)位于顱底深處，周圍環(huán)繞著眾多重要的神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)，包括腦干、小腦、內(nèi)耳和頸內(nèi)動(dòng)脈等。由于手術(shù)操作空間有限，使得手術(shù)難度較大。

　　2)解剖復(fù)雜：巖斜區(qū)周圍布滿了關(guān)鍵的神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)，在手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)生必須細(xì)致地識(shí)別并保護(hù)這些結(jié)構(gòu)，以防止造成損傷。

　　3)暴露挑戰(zhàn)：巖斜區(qū)位于顱底深處，其手術(shù)入路較為復(fù)雜，通常需要采用特定的手術(shù)入路技術(shù)才能抵達(dá)腫瘤所在部位。

　　4)殘留風(fēng)險(xiǎn)：鑒于巖斜區(qū)腦膜瘤所處的解剖位置及其周圍結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，手術(shù)過(guò)程中往往難以實(shí)現(xiàn)腫瘤的完全切除，這可能導(dǎo)致術(shù)后較高的腫瘤復(fù)發(fā)率。

　　5)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，可能包括腦神經(jīng)損傷、腦干損傷、腦積水、感染等。

　　巖斜區(qū)血管神經(jīng)損傷后可能的癥狀包括：

　　面部麻木、面癱：由于三叉神經(jīng)損傷。

　　聽(tīng)力下降、眩暈、面肌無(wú)力、言語(yǔ)障礙或吞咽困難：由于面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)損傷。

　　眼球運(yùn)動(dòng)障礙：由于外展神經(jīng)損傷。

　　視力下降、眼瞼下垂：由于動(dòng)眼神經(jīng)損傷。

　　共濟(jì)失調(diào)、站立不穩(wěn)、行走困難：由于小腦損傷。

　　意識(shí)障礙、呼吸循環(huán)功能障礙：由于腦干損傷。

　　頭暈、耳鳴：由于椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈受損。

　　03微型經(jīng)巖骨聯(lián)合入路

　　微型經(jīng)巖骨聯(lián)合入路是福教授對(duì)于聯(lián)合巖骨入路的一種微創(chuàng)改良方法。它主要關(guān)注由橫竇乙狀竇交界(TSSJ)在橫竇和蛛網(wǎng)膜下隙(SPS)切斷后移位形成的竇硬膜角和顳小腦間隙。盡管由于肌肉分離較少和顱骨切開(kāi)術(shù)較小，微型經(jīng)巖骨聯(lián)合入路手術(shù)自由度有所減少，但兩種方法在巖斜區(qū)和腦干暴露區(qū)域方面是相似的。

手術(shù)通道示意圖：右側(cè)微聯(lián)合巖骨入路(mini-CTPA)

　　微型經(jīng)巖骨聯(lián)合入路的主要優(yōu)勢(shì)在于其微創(chuàng)特性。通過(guò)其更小的針對(duì)巖嵴和顳小腦走廊的顱骨切開(kāi)術(shù)，可減少手術(shù)對(duì)軟組織的創(chuàng)傷，從而縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，從而減輕患者的術(shù)后疼痛和不適感，促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)，患者能夠更快地恢復(fù)日常生活和工作。此外，這種改良的切口允許輕松自然地重新附著肌肉，兼之創(chuàng)口的減少，患者的術(shù)后疤痕會(huì)相應(yīng)減輕，從而提高患者的美容效果。

　　INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下世界神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)(WANG)成員Sebastien Froelich教授(福教授)、Henry W.S. Schroeder教授(施羅德教授)、Volker Seifert教授等參與了歐洲神經(jīng)外科學(xué)會(huì)(EANS)顱底分會(huì)(skull base section)針對(duì)巖斜區(qū)腦膜瘤治療共識(shí)的深入解讀工作。他們針對(duì)巖斜區(qū)腦膜瘤的診斷、治療及預(yù)后等一系列專業(yè)問(wèn)題進(jìn)行了正式而詳盡的探討，此后基于討論成果，提出了一套關(guān)于巖斜區(qū)腦膜瘤治療的專業(yè)建議，為神經(jīng)外科醫(yī)師及患者提供學(xué)術(shù)研究和治療參考。

　　發(fā)布于SCIE期刊《Acta Neurochirurgica -The European Journal of Neurosurgery》 期刊上的論文《Petroclival meningiomas: update of current treatment and consensus by the EANS skull base section》(巖斜區(qū)腦膜瘤：當(dāng)前治療方法的更新和EANS顱底分會(huì)的共識(shí))

　　在巖斜區(qū)腦膜瘤的研究與治療領(lǐng)域，福教授受邀參與了跨越多個(gè)國(guó)家和地區(qū)的神經(jīng)外科顱底學(xué)術(shù)會(huì)議。在這些學(xué)術(shù)交流平臺(tái)上，福教授屢次就巖斜區(qū)腦膜瘤的治療策略進(jìn)行了專題演講和研討。其演講內(nèi)容涵蓋了手術(shù)指征、手術(shù)要點(diǎn)、治療策略的選擇以及手術(shù)入路選擇等多個(gè)方面。

　　針對(duì)大型/巨大巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)干預(yù)，無(wú)疑是一項(xiàng)具有難度的醫(yī)療任務(wù)，其結(jié)果可能對(duì)患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生深遠(yuǎn)乃至永久性的影響，波及到身體機(jī)能、情感狀態(tài)、社會(huì)關(guān)系以及職業(yè)活動(dòng)等多個(gè)生活領(lǐng)域。在此背景下，患者需審慎選擇主刀醫(yī)師，并就治療方案進(jìn)行細(xì)致咨詢，特別是關(guān)于潛在并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)定的應(yīng)對(duì)措施，以及手術(shù)對(duì)生活質(zhì)量可能產(chǎn)生的影響等關(guān)鍵問(wèn)題?；颊咧鲃?dòng)參與治療決策過(guò)程，是優(yōu)化巖斜區(qū)腦膜瘤治療方案的核心要素。

• 所屬欄目：腦膜瘤
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