術(shù)中血管造影在兒童腦動靜脈畸形顯微外科手術(shù)中的作用

發(fā)布時間：2020-03-23 21:16:49 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：

小兒動靜脈畸形顯微外科手術(shù)的目標(biāo)是完整切除動靜脈畸形的病灶并保留正常的腦血管組織。確認(rèn)這些病變的成功治療通常需要兒童在二次麻醉下進行高質(zhì)量的DS血管造影。不完全切除會帶來

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　　小兒動靜脈畸形顯微外科手術(shù)的目標(biāo)是完整切除動靜脈畸形的病灶并保留正常的腦血管組織。確認(rèn)這些病變的成功治療通常需要兒童在二次麻醉下進行高質(zhì)量的DS血管造影。不完全切除會帶來持續(xù)終生的出血風(fēng)險及其相關(guān)的發(fā)病率和死亡率，通常需要額外的治療干預(yù)。國際神經(jīng)外科學(xué)院院長，多倫多大學(xué)兒童醫(yī)院、亞瑟和索尼亞拉巴特腦瘤研究中心主任James T.Rutka教授在論文《Intraoperative angiography during microsurgical removal of arteriovenous malformations in children》中對其做了深入研究。

　　術(shù)中血管造影在成人動靜脈畸形顯微外科切除中的作用已經(jīng)得到很好的證實。優(yōu)點包括在進行腦內(nèi)血腫緊急疏散的患者中檢測潛在的動靜脈畸形，定位深部或小的病灶，記錄完整的動靜脈畸形切除。直到較近，術(shù)中血管造影一直使用便攜式c臂透視設(shè)備在傳統(tǒng)手術(shù)室進行。該技術(shù)的局限性包括低分辨率圖像質(zhì)量、單平面成像和缺乏三維圖像采集。較近出現(xiàn)的一個新趨勢是神經(jīng)外科/血管造影套件的發(fā)展，使獲得術(shù)中高質(zhì)量的旋轉(zhuǎn)血管造影有助于較終處理顱內(nèi)動靜脈畸形和顱內(nèi)動脈瘤。

　　在本研究中，我們描述了我們在我們的圖像引導(dǎo)治療中，在圖像引導(dǎo)治療中借助術(shù)中血管造影術(shù)進行腦顯性顯微切除兒童的策略。

　　幾項研究評估了術(shù)中血管造影在成人動靜脈畸形顯微外科切除中的合適性和順利性。在這些研究中，有3.3%-27.3%的患者檢出動靜脈畸形殘留，這一統(tǒng)計數(shù)據(jù)經(jīng)常影響手術(shù)決策。并發(fā)癥發(fā)生率在報道的系列中也很低。在我們的研究之前，只有Ghosh等人9評估了動靜脈畸形手術(shù)中血管造影在兒童中的作用。這些作者報告了他們在7例顱內(nèi)動脈瘤治療和15例顱內(nèi)動脈瘤治療中使用便攜式c臂透視的經(jīng)驗。在15例動靜脈畸形患者中，有3例(20%)在術(shù)中血管造影中檢測到殘余動靜脈畸形，這促使了進一步的顯微外科病變切除，直到較后的血管造影顯示完全切除。1例發(fā)生腹股溝血腫，并發(fā)癥發(fā)生率為4%，提示該技術(shù)是兒童動靜脈畸形手術(shù)順利合適的輔助手段。

圖示：術(shù)中血管造影手術(shù)室設(shè)置

　　在動靜脈畸形手術(shù)中，幾乎全部的術(shù)中血管造影研究都是在傳統(tǒng)手術(shù)室中使用便攜式Carm透視設(shè)備進行的。局限性，如較低的圖像分辨率和單平面圖像采集，已導(dǎo)致一些研究人員探討在動靜脈畸形手術(shù)中血管造影在血管造影中的應(yīng)用。較近，Dehdashti等人7描述了他們在聯(lián)合顯微外科/血管內(nèi)套件中對6例動靜脈畸形患者和2例大型動脈瘤進行外科治療的經(jīng)驗。6例動靜脈畸形患者中，2例(33%)術(shù)中雙平面旋轉(zhuǎn)血管造影導(dǎo)致手術(shù)決策改變。在1例患者中，術(shù)前影像顯示先前手術(shù)中殘留的動靜脈畸形被自動清除。在二例患者中，術(shù)中影像學(xué)顯示動靜脈畸形殘留，需要進一步的顯微外科手術(shù)切除病變。高分辨率，雙平面旋轉(zhuǎn)血管造影被用來確認(rèn)成功的動靜脈畸形切除在全部的手術(shù)病例。

　　在本研究中，我們評估了22例動靜脈畸形患兒術(shù)中血管造影的應(yīng)用。我們的圖像引導(dǎo)治療組中有18名兒童接受了顯微手術(shù)切除病變，而常規(guī)手術(shù)室中有4名兒童在切除病變后立即進行了血管造影。在本系列22例中，5例(22.7%)術(shù)中血管造影發(fā)現(xiàn)動靜脈畸形殘留，需要進一步切除。此外，1例患者術(shù)前經(jīng)血管造影證實為自發(fā)性動靜脈畸形閉塞，使我們得以保留不必要的手術(shù)。

　　使用術(shù)中血管造影進行腦動靜脈畸形手術(shù)切除案例一則

　　先前健康的8歲男童因左枕部腦出血而出現(xiàn)頭痛、嘔吐及右下斜視。腦血管造影顯示出血后左側(cè)枕部彌漫性腦動靜脈畸形4厘米，由大腦中、后動脈遠(yuǎn)端分支供應(yīng)。靜脈輸出通過單一靜脈淺層引流至上矢狀竇。病人于常規(guī)手術(shù)室以俯臥位行左枕部開顱及腦動靜脈畸形切除。手術(shù)切除后，關(guān)閉切口，將患者轉(zhuǎn)移到雙平面圖像引導(dǎo)治療組，立即進行術(shù)后血管造影。選擇性注射左側(cè)椎動脈證實了大腦后下動脈供應(yīng)在前后和側(cè)位上的斷開。然而，注射左頸內(nèi)動脈顯示早期的小引流靜脈充盈，提示腦動靜脈畸形殘留。前后側(cè)、5°、10°和15°的選擇性放大顯示，MCA遠(yuǎn)側(cè)分支有持續(xù)性瘺管，并伴有早期靜脈引流。病人隨后接受了CT血管造影檢查，發(fā)現(xiàn)病灶位于出血性腔的外側(cè)。病人被送回手術(shù)室重新開顱并切除殘余的AVM。二天的隨訪血管造影顯示無腦動靜脈畸形殘留。

圖示：這是一名健康的8歲男孩的圖像，他表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和由于左側(cè)枕部腦出血而導(dǎo)致的右下斜視。術(shù)前頸內(nèi)動脈側(cè)位注射血管造影顯示枕部彌漫性腦動靜脈畸形，長4厘米，供應(yīng)大腦中動脈遠(yuǎn)端分支。B:病變切除后立即進行的術(shù)后血管造影顯示大腦中動脈左側(cè)遠(yuǎn)側(cè)支供血的腦動靜脈畸形殘留。C:CT血管造影將病變定位到出血性腔的外側(cè)。D:在進一步的顯微外科病變切除后的一天進行了隨訪血管造影，沒有發(fā)現(xiàn)腦動靜脈畸形殘留。

　　術(shù)中血管造影的優(yōu)勢

　　根據(jù)我們的經(jīng)驗，借助高質(zhì)量的圖像引導(dǎo)治療組術(shù)中血管造影進行小兒動靜脈畸形的顯微外科切除有幾個優(yōu)點。

　　術(shù)前可獲得高質(zhì)量的旋轉(zhuǎn)和三維圖像，以完成動靜脈畸形血管構(gòu)筑的特征描述，并有助于手術(shù)策略的制定。較近在神經(jīng)成像技術(shù)方面的進展，如3D形態(tài)測量，現(xiàn)在允許獲得高分辨率的3D圖像，幫助更好地描述這些復(fù)雜的病變，而不能用便攜式成像設(shè)備獲得。

　　術(shù)前血管造影有助于檢測動靜脈畸形解剖的近期變化，如自發(fā)性或與治療相關(guān)的閉塞，從而排除進一步治療的需要。在本系列的1例患者中發(fā)生了這種變化，從而避免了重復(fù)手術(shù)的需要。事實上，據(jù)報道，1%-3%的患者出現(xiàn)大腦動靜脈畸形自發(fā)閉塞。較近動靜脈畸形血管結(jié)構(gòu)的改變也可能使病變更易于采用其他的管理方式，如血管內(nèi)栓塞(可在同一坐姿進行)，盡管這些方法在本研究中沒有使用。

　　確認(rèn)動靜脈畸形治療成功需要使用高質(zhì)量的DS血管造影記錄動靜脈畸形完全閉塞。這些研究通常在同一所醫(yī)院住院期間或隨訪期間進行，患兒處于全身麻醉狀態(tài)。術(shù)中血管造影能夠記錄動靜脈畸形的完整切除，同時保留正常的腦血管組織，從而避免在同一次入院時需要再做一次血管造影。術(shù)中血管造影提供了比c臂透視更高質(zhì)量的圖像，并允許以等效放大和機架角度獲取圖像，以幫助與術(shù)前圖像進行更準(zhǔn)確的比較。重要的是，在18名接受圖像引導(dǎo)治療組切除的兒童中，開顱手術(shù)獲得了術(shù)中血管造影圖像，其質(zhì)量與常規(guī)診斷血管造影獲得的圖像相似。

　　術(shù)中血管造影可以幫助指導(dǎo)手術(shù)決策的殘余動靜脈畸形的設(shè)置。根據(jù)我們的經(jīng)驗，我們發(fā)現(xiàn)小兒動靜脈畸形具有彌漫性的血管結(jié)構(gòu)，有時會使術(shù)中對動靜脈畸形nidus的鑒別變得困難。具體來說，這項技術(shù)可以精確定位殘留的動靜脈畸形nidus，識別持續(xù)的動脈供血者，以及描述en通道和正常的腦血管系統(tǒng)。此外，還可以獲得特定血管蒂的放大和傾斜視圖，以幫助進一步區(qū)分en通道血管和導(dǎo)致動靜脈畸形的血管，限制術(shù)后發(fā)病率。此外，術(shù)中血管造影也可以發(fā)現(xiàn)細(xì)微的、不太明顯的分流，這些分流可以通過手術(shù)損害更突出的動脈供血器而顯露出來，在術(shù)前血管造影中并不明顯。對于較小或較深的動靜脈畸形殘留，可將手術(shù)夾留在原位以方便術(shù)中定位。

　　成人復(fù)雜動靜脈畸形和動脈瘤治療的發(fā)展趨勢是采用血管內(nèi)和顯微外科手術(shù)相結(jié)合的多模式方法。發(fā)展中的血管內(nèi)技術(shù)的整合導(dǎo)致了“血管內(nèi)套件”這一相對較新的概念，它已經(jīng)在血管和普外科領(lǐng)域得到了很好的確立。神經(jīng)外科醫(yī)生現(xiàn)在受益于術(shù)中獲得新的神經(jīng)成像模式以及血管內(nèi)技術(shù)，這些技術(shù)以前僅限于血管造影套件。我們相信，我們的經(jīng)驗與術(shù)中血管造影在圖像引導(dǎo)治療套件支持這一演變，提供了一個獨特的環(huán)境，允許整合新的血管內(nèi)技術(shù)，以顯微外科處理這些病變。隨著未來神經(jīng)成像技術(shù)的進步，栓塞劑和輸送裝置不斷發(fā)展，我們的手術(shù)室的概念也需隨之發(fā)展，在手術(shù)室中較佳的護理和多學(xué)科方法的實踐可以在一次坐診中應(yīng)用于患者。

　　術(shù)中血管造影的缺點

　　盡管術(shù)中血管造影有很多優(yōu)點，但是這種技術(shù)也有一些局限性。

　　術(shù)中血管造影較重要的局限性之一是假陰性和假陽性的發(fā)生率。本研究中，有1例術(shù)中血管造影陰性的患者術(shù)后8個月在隨訪血管造影中發(fā)現(xiàn)動靜脈畸形殘留(假陰性率6.25%);然而，1年后計劃切除的圖像引導(dǎo)治療組術(shù)前血管造影顯示自發(fā)消退。這一結(jié)果與報道的2.5%-18%的成人假陰性率相一致。假陰性的結(jié)果被歸因于幾個因素，如動脈痙攣，周圍水腫或血腫的質(zhì)量效應(yīng)，對血管造影的誤解，以及未能評估適當(dāng)?shù)难?。另一個潛在的促進因素，特別適用于兒科人口是動靜脈畸形復(fù)發(fā)或再生。Ya?argil動靜脈畸形復(fù)發(fā)報道414年5患者經(jīng)歷了血管造影或CT血管造影研究確認(rèn)完整切除。全部動靜脈畸形復(fù)發(fā)的患者均小于18歲。Kader等人12描述了5名兒童，他們在以前的血管造影記錄顯示動靜脈畸形完全切除后出現(xiàn)復(fù)發(fā)性動靜脈畸形。根據(jù)Kondziolka等人報道的我們的機構(gòu)經(jīng)驗，在70例患者中，有13例患者在接受血管造影證實的動靜脈畸形完全切除后，3年后出現(xiàn)出血和復(fù)發(fā)的動靜脈畸形。假陽性結(jié)果發(fā)生在我們系列的1例患者中，其中二次術(shù)中血管造影顯示血管發(fā)育不良，但沒有明確的動靜脈畸形殘留。術(shù)后20個月復(fù)查血管造影，無動靜脈畸形殘留。這一結(jié)果強調(diào)需要有經(jīng)驗的解釋術(shù)中血管造影數(shù)據(jù)，并仔細(xì)區(qū)分殘留的動靜脈畸形和異常的異常血管。動靜脈畸形切除后立即發(fā)現(xiàn)異常的血管系統(tǒng)并不少見，可以模擬殘余的動靜脈畸形。這些發(fā)育不良的血管與殘留的動靜脈畸形的區(qū)別在于血管造影中沒有動靜脈分流和早期引流靜脈。殘余的發(fā)育不良血管在較大的動靜脈畸形切除后更常見，如果保守處理，常進展為完全的自發(fā)性閉塞。

　　綜上所述，這些發(fā)現(xiàn)強調(diào)了在全部接受動靜脈畸形手術(shù)的患者中獲得隨訪圖像的重要性，而不管術(shù)中血管造影的結(jié)果如何。因此，我們目前的做法是安排后續(xù)導(dǎo)管造影研究6-12個月后，全部的動靜脈畸形切除。

　　術(shù)中血管造影的使用確實使兒童暴露于與腦血管造影相關(guān)的一般風(fēng)險。動脈夾層、腦卒中、肢體血栓栓塞、腹股溝血腫、造影劑引起的腎損傷等都是腦血管造影的潛在并發(fā)癥;然而，這種并發(fā)癥的發(fā)生率很低，是兒童。在我們的系列病例中，許多病例中使用的血管造影技術(shù)的一個重要改進是沒有全身性肝素化。盡管停用肝素可能會預(yù)防顱內(nèi)出血并發(fā)癥，但理論上這么做會增加兒童血栓栓塞的風(fēng)險。在我們的系列中，觀察到的并發(fā)癥是術(shù)中影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的無癥狀的眼球動脈充盈缺損，在術(shù)后影像學(xué)上得到解決。為了在這種情況下盡量減少血管造影時間，我們建議只對那些為動靜脈畸形提供動脈供應(yīng)的血管進行選擇性評估。

　　文獻報道的術(shù)中血管造影的其他缺點是增加手術(shù)或麻醉時間和需要額外的人員。雖然我們沒有檢查每個手術(shù)增加的時間，但是我們的技術(shù)限制了手術(shù)室和血管造影室之間的運輸時間，每個病例每增加大約30-45分鐘的血管造影。此外，我們的技術(shù)允許高效獲取高質(zhì)量的圖像，而不需要耗時的操作和便攜式c臂設(shè)備的定位。

　　事實上，術(shù)中血管造影常常需要額外的訓(xùn)練有素的腦血管造影人員的協(xié)助。盡管許多神經(jīng)外科醫(yī)生現(xiàn)在正在接受血管內(nèi)技術(shù)的培訓(xùn)，并適應(yīng)于經(jīng)股動脈手術(shù)，但大多數(shù)兒科神經(jīng)外科醫(yī)生并不適應(yīng)。經(jīng)驗豐富的神經(jīng)放射學(xué)家的協(xié)助不僅對優(yōu)化圖像質(zhì)量和程序順利性至關(guān)重要，而且對精確評估血管造影結(jié)果也至關(guān)重要。然而，在我們看來，這種限制實際上是這種技術(shù)的一個優(yōu)點，它進一步加強了多學(xué)科方法來處理這些可怕的病變。

　　較后，我們目前的設(shè)置的一個限制涉及到這項技術(shù)的應(yīng)用在病人進行手術(shù)的橫向或俯臥位。雖然病人的體位不會影響到血管造影的能力，但血管造影桌在提供傾斜和下頜的能力方面往往受到限制，因此限制了手術(shù)期間病人的理想體位。對于這類患者，動靜脈畸形切除在常規(guī)手術(shù)室進行，然后立即進行術(shù)后血管造影。這一限制可能會在更現(xiàn)代的血管內(nèi)的手術(shù)設(shè)計中得到解決。

　　James T.Rutka教授作為INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下國際神經(jīng)外科顧問團(WANG)成員表示：雖然在成人動靜脈畸形手術(shù)中，術(shù)中血管造影的作用已經(jīng)確定，但很少有研究關(guān)注這種技術(shù)在兒童中的合適性和順利性。在本系列中，術(shù)中血管造影顯示有22.7%的病例有動靜脈畸形殘留，可以在患者全身麻醉不變的情況下進行進一步的有針對性的切除。30例血管造影中有1例出現(xiàn)并發(fā)癥，但無長期并發(fā)癥。6.25%的病例出現(xiàn)假陰性結(jié)果，證實全部患者都需要隨訪血管造影。我們認(rèn)為術(shù)中血管造影是一種順利合適的輔助手段，可用于兒童動靜脈畸形的顯微外科治療。隨著新的神經(jīng)成像和血管內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展，血管內(nèi)組合技術(shù)無疑將為這些復(fù)雜的病變提供理想的治療手段。James T.Rutka教授在INC的協(xié)助之下，為我國難治腫瘤患者帶來前沿的治療設(shè)備和前沿的治療方案，為患者提供新的治療選擇。