腦動靜脈畸形(大腦AVM、bAVM)是大腦動脈和靜脈之間的異常連接，而對于動靜脈畸形患者來說，最可怕的兩個字就是”出血“。在嚴重的情況下，血管破裂可導致顱內(nèi)出血。然而，在一半以上的AVM患者中，出血是主要癥狀。

　　出血引起的癥狀包括意識喪失、突發(fā)及嚴重的頭痛、惡心、嘔吐、失禁和視力模糊等，也有可能是由出血部位的局部腦組織損傷引起的，包括癲癇發(fā)作、單側(cè)無力(偏癱)、身體一側(cè)的觸覺喪失和語言處理缺陷(失語)。

　　破裂的AVM會造成相當大的死亡率和發(fā)病率。動靜脈畸形未破裂之前，出血率非常低，一旦破裂，每年的出血率將會升高 5 倍。

　　很多動靜脈畸形患者出于對手術(shù)的懼怕，會選擇將放療作為治療手段，立體定向放射治療將一定的放射線精確地射向目標部位，目的在于使動靜脈畸形的血管腔閉塞。然而，伽馬刀真的能治好動靜脈畸形嗎?疑難位置的動靜脈畸形又該如何治療呢?

　　腦動靜脈畸形是目前尤為復雜且治療極為困難的腦血管病變之一。國內(nèi)神經(jīng)外科醫(yī)生形容它有兩大特點：

　　(1)確診不及時，患者多因顱內(nèi)急性出血而送醫(yī)，往往確診為AVM后也意味著失去了黃金救援的機會。

　　(2)治療難，發(fā)病年齡輕，腦內(nèi)血管星羅密布，手術(shù)風險高，致殘率和死亡率較高，部分腦動靜脈畸形的治療仍相當棘手。

　　如何迅速確診、如何做出正確的處置、如何保護患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能則是所有腦血管病變治療專家們孜孜以求的漫漫征途。

　　01、36歲女性AVM伽馬刀治療后殘留竟是在這個疑難位置

　　36女性Amanda，腦出血送醫(yī)檢查后發(fā)現(xiàn)丘腦/基底節(jié)AVM出血(Spetzler-Martin分級為 6 級：S2V1E1/A2B0C0)。原來Amanda的腦動靜脈畸形已經(jīng)檢查出多年，但卻因未出血而沒有采取干預措施，直至這次突發(fā)出血，多方抉擇后，Amanda選擇了伽馬刀治療。

　　▼軸位T1加權(quán)像，既往行γ刀治療

　　然而，就在伽馬刀治療 3 年后，造影顯示AVM大部分閉塞，顳葉內(nèi)側(cè)少量殘留畸形團向 BVR 引流。如果想要解決顳葉內(nèi)側(cè)依然活躍的動靜脈畸形，手術(shù)是Amanda的更優(yōu)選擇。

　　▼顳葉內(nèi)側(cè)少量殘留畸形團向BVR引流(右ICA造影，側(cè)位)

　　顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)包括顳極、杏仁體、海馬和海馬旁結(jié)構(gòu)，顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)與前連合、同側(cè)的穹隆、連接顳枕葉的下縱束以及連接額顳葉的鉤束等結(jié)構(gòu)相關(guān)。

　　顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)本身就與學習和記憶密切相關(guān)，因此其聯(lián)絡區(qū)域的病變也可能造成智力和記憶力下降。

　　影響智力、記憶力下降……這些風險讓Amanda十分害怕，她的孩子尚小還需要她的照顧，如果自己出現(xiàn)問題，后果難以想象。

　　在朋友的推薦下，Amanda找到了國際腦動靜脈畸形手術(shù)大咖——INC美國Lawton教授，希望教授能為她“解決”掉這個位于顳葉內(nèi)側(cè)面的動靜脈畸形。

　　INC 國際腦血管專家：Michael T. Lawton教授

　　INC國際 Michael T. Lawton 教授作為巴羅神經(jīng)學研究所主席兼首席執(zhí)行官，深耕于腦動靜脈畸形的形成、遺傳學特征和破裂的治療，以及腦部血管瘤的血液動力學、破裂、數(shù)字建模等領(lǐng)域。他的臨床研究包括血管瘤、動靜脈畸形、顱內(nèi)搭橋的微創(chuàng)治療方法，以及微創(chuàng)治療臨床數(shù)據(jù)。

　　他發(fā)表了450多篇神經(jīng)外科專業(yè)文章，撰寫3部個人著作(動脈瘤手術(shù)治療著作《七種腦動靜脈畸形：切除原理和技巧》、《七種動脈瘤：夾閉術(shù)的原理和技巧》、《七種搭橋術(shù)：血運重建的原則和技術(shù)》)，是70多本醫(yī)學專業(yè)書籍的部分章節(jié)作者，獲得近20項國際醫(yī)學獎項，是600多個專業(yè)講座及世界40多個神經(jīng)外科機構(gòu)的特邀教授。

　　神經(jīng)外科經(jīng)驗：

　　腦動靜脈畸形：900例

　　腦動脈瘤：4400余例

　　海綿狀血管畸形：1000余例

　　02、INC國際Lawton教授再次手術(shù)，終獲安全全切

　　Lawton教授手術(shù)操作

　　▼右側(cè)眶顴開顱，經(jīng)側(cè)裂入路，牽開顳極暴露來自ICA鞍上段、MCA的M1段、PCA的P2段和小腦幕切跡。

　　▼電凝供應顳葉內(nèi)側(cè)面型AVM的PCA的P2供血支，減少畸形團血供。

　　▼移除AVM

　　▼顯露PCA周圍至其ParOccA和CalcA(P2P)分叉

　　▼沿小腦幕見PCA的大腦腳段(P2A)和硬化的供血支。

　　03、Lawton教授關(guān)于顳葉內(nèi)側(cè)面AVM的切除策略

　　顳葉內(nèi)側(cè)面AVM位于鉤回下角、海馬旁回和/或海馬內(nèi)側(cè)的組織團塊中。這些皮層結(jié)構(gòu)深藏在顳葉內(nèi)側(cè)緣。在一些位置特別靠前(比如鉤回)的顳葉內(nèi)側(cè)面型AVM中，血供還可以來自后交通動脈(PCoA)、TempPolA和ATA的丘腦穿支血管。

　　顳葉內(nèi)側(cè)面型AVM多半靠后(比如在大腦腳外側(cè)緣或海馬旁回的后方)，有更多來自PCA分支，包括PosTempA和IPChA的供血。引流向深部的BVR，也會通過顳葉底面靜脈向后外側(cè)、通過側(cè)裂深部靜脈向前外側(cè)次級引流。這類AVM因為包含具有記憶功能的海馬而可能影響到功能。

　　用于顳葉內(nèi)側(cè)面型AVM的手術(shù)入路，是用于顳葉側(cè)裂面型AVM入路的遠端變型。

　　第1步：使用眶顴入路垂直顯示AVM，經(jīng)側(cè)裂分離，就像前往基底動脈分叉動脈瘤的入路。

　　第2步：移除眶骨可以比翼點入路提供更靠前的徑路，使術(shù)野延伸到顳葉內(nèi)側(cè)表面。卸下顴弓以便顳葉向后外側(cè)回縮，進一步拓寬術(shù)野。向后外側(cè)回縮顯露顳葉內(nèi)側(cè)面，使之成為一個凸面的入路?？偟膩碚f，眶顴開顱縮短了到達AVM的距離，并增加顯露。分離側(cè)裂將顳葉內(nèi)側(cè)面從粘連的額葉上分開，打開頸動脈池和腳間池，分離圍繞鉤回的AChA。

　　第3步：沿島葉內(nèi)側(cè)和下方進一步分離至PCA。顳葉內(nèi)側(cè)面型AVM向深部引流至BVR。

　　第4步：牽開顳極，且不損傷重要的引流靜脈。使用眶顴-經(jīng)側(cè)裂顯露AVM基底部，可以看到來自AChA和PCA的P2段，以及來自PCoA(AntThaP)、TempPolA和ATA的供血支。

　　第5步：這些供血支沿內(nèi)側(cè)軟膜邊緣(鉤回)進入畸形團，形成內(nèi)側(cè)前界。

　　第6步：骨架化AChA和PCA的P2段，閉掉來自PCA的終末支，向內(nèi)推移保護中腦穿支(PosThaP、PedP、CirP、ThGenP和mPChA)。通過島葉和杏仁核界定的AVM的外側(cè)緣，沿周邊分離AVM，可以不影響記憶功能。

　　第7步：巨大的AVM會向顳下角延伸，必須打開腦室才能確認其外側(cè)邊界。這樣的垂直入路會遮擋AVM后上緣，要把它向內(nèi)下拉入手術(shù)通道里。與BVR相連的畸形團位置深在，直到分離快結(jié)束的時候才能看到。

　　巨大丘腦動靜脈畸形手術(shù)難點在哪里?

　　解剖位置深在，手術(shù)入路復雜

　　丘腦位于腦深部，周圍環(huán)繞重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)和血管。手術(shù)需要經(jīng)過正常腦組織，增加了對周圍功能區(qū)損傷的風險。

　　鄰近重要功能區(qū)，風險高

　　丘腦與內(nèi)囊、基底節(jié)等關(guān)鍵區(qū)域相鄰，這些區(qū)域掌控運動、感覺等重要功能。手術(shù)稍有不慎，可能導致嚴重的神經(jīng)功能缺損。

　　血供復雜，術(shù)中出血風險大

　　巨大AVM通常由多支深穿支動脈供血，血供豐富。術(shù)中處理不當易引發(fā)大量出血，增加手術(shù)難度和風險。

　　深部靜脈引流處理困難

　　丘腦AVM常涉及深部靜脈引流，如內(nèi)大腦靜脈。這些靜脈的處理需極其謹慎，避免引發(fā)嚴重的靜脈性并發(fā)癥。

　　手術(shù)全切率低，復發(fā)風險高

　　由于上述因素，完全切除巨大丘腦AVM難度大，殘留病灶可能導致術(shù)后復發(fā)或再出血。

　　術(shù)后并發(fā)癥風險高

　　手術(shù)可能引發(fā)腦水腫、癲癇、神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥，影響患者預后。

　　因此，針對巨大丘腦AVM的治療，需多學科協(xié)作，綜合評估手術(shù)、介入栓塞、放射治療等多種手段，制定個體化治療方案，以降低手術(shù)風險，提高治療效果。

　　04、“手術(shù)經(jīng)驗就是一切”

　　“手術(shù)經(jīng)驗就是一切，我們致力讓每一位病人得到獨特、全面的照顧。”巴羅神經(jīng)研究所主席兼CEO、INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下世界神經(jīng)外科顧問團成員教授Lawton教授在專訪中這樣描述治療病患的手術(shù)理念。

　　除了以上的治療方案，Michael T. Lawton 教授還會根據(jù)患者不同級別的腦動靜脈畸形采用多模式方法進行治療，包括對較小的腦動脈畸形先進行血管栓塞然后手術(shù)摘除、當病變具有基于位置和血管解剖的高手術(shù)風險則可以在血管栓塞后進行放射治療……種種前沿治療策略的聯(lián)合、重組和優(yōu)化，使得近年來腦動靜脈畸形患者的致死致殘率在國際上明顯下降。

　　INC國際丘腦手術(shù)大咖

　　國際顱底手術(shù)大咖 Bertalanffy教授

　　INC巴教授擅長顱底、腦干病變、功能區(qū)、大腦小腦、脊髓等復雜位置的腫瘤性、血管性疾病的手術(shù)治療，尤其擅長顱底、腦干等復雜區(qū)域病變的腫瘤切除術(shù)、神經(jīng)吻合術(shù)等，腦干病變成功手術(shù)病例近千臺，以精湛高超的手術(shù)技術(shù)不損傷神經(jīng)功能且全切病變。

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• 更新時間：2024-12-05 14:28:47

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