巖斜腦膜瘤是一種發(fā)生在顱底的少見(jiàn)良性腫瘤。它起源于五腦神經(jīng)內(nèi)側(cè)斜坡的上三分之二，占后顱窩腦膜瘤的2%。雖然它是一種良性腫瘤，但由于其位置較深且鄰近腦干、海綿竇(CS)、基底動(dòng)脈和其他重要結(jié)構(gòu)，可發(fā)生對(duì)巖尖(PA)、小腦切跡、梅克爾洞、鞍旁區(qū)和CS的向上侵犯，向下和側(cè)向侵犯可累及內(nèi)耳道甚至頸靜脈孔，向中線生長(zhǎng)可累及一側(cè)的腦干、基底動(dòng)脈和三XI腦神經(jīng)。因此，由于其和并發(fā)癥，PM是神經(jīng)外科中較具挑戰(zhàn)性的疾病之一。在以前的報(bào)告中，長(zhǎng)期性顱神經(jīng)損傷的發(fā)生率范圍為20.3%至76%，腫瘤全切除的比例范圍為20%至85%。因此，根據(jù)腫瘤基底的侵襲部位選擇合適的手術(shù)入路，在盡可能切除腫瘤的同時(shí)，減少患者術(shù)后的神經(jīng)功能損傷，提高患者的生活質(zhì)量，已成為全部神經(jīng)外科醫(yī)生的共同目標(biāo)。

　　對(duì)于巖斜區(qū)有許多類型的外科手術(shù)和改進(jìn)的方法，它們經(jīng)歷了不同的發(fā)展階段。INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下專家顧問(wèn)團(tuán)成員、神經(jīng)外科領(lǐng)域高難度手術(shù)入路Kawase入路的創(chuàng)始提出者Kawase教授指出，巖斜區(qū)腫瘤的較佳手術(shù)入路應(yīng)該是:a.具有充分暴露和寬工作角度的較短入路；b.引起大腦的低收縮；c.不穿越重要靜脈；d.允許腫瘤供血者(小腦幕動(dòng)脈、腦膜中動(dòng)脈)的可能脫離；e.不穿越重要的腦神經(jīng)和聽(tīng)覺(jué)器官；f.是一種簡(jiǎn)單易學(xué)的外科技術(shù)。

　　UC型PM患者由于腦干和小腦受到腫瘤的擠壓，容易出現(xiàn)眩暈、共濟(jì)失調(diào)等癥狀。手術(shù)的目的是及時(shí)解除對(duì)腦干的壓迫(21).對(duì)于UC型PM，由于腫瘤主要起源于小腦橋腦前外側(cè)的顱神經(jīng)V-VI之間，在創(chuàng)建小腦幕切口時(shí)，需注意防止三叉神經(jīng)被壓平并擠壓到小腦幕下。在腫瘤侵入的情況下，切開(kāi)梅克爾穴對(duì)于移動(dòng)三叉神經(jīng)根和移除神經(jīng)內(nèi)側(cè)的病變。腫瘤引起的三叉神經(jīng)根過(guò)度牽引，可在程度上限制腫瘤對(duì)面神經(jīng)和聽(tīng)神經(jīng)的侵犯，保護(hù)橋小腦角池蛛網(wǎng)膜。Kawase入路可以減少面神經(jīng)和聽(tīng)神經(jīng)的紊亂以及由聽(tīng)神經(jīng)損傷引起的并發(fā)癥。同時(shí)，Kawase方法可以通過(guò)研磨顱底骨來(lái)減少面部和聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)的障礙以及由聽(tīng)神經(jīng)損傷引起的并發(fā)癥。同時(shí)手術(shù)視野開(kāi)闊，可直達(dá)橋腦池和上斜坡，無(wú)需牽拉小腦，可同時(shí)處理中后顱窩病變。采用乙狀竇后入路切除腫瘤時(shí)，需要分離面神經(jīng)和聽(tīng)神經(jīng)，增加了醫(yī)源性神經(jīng)損傷的可能性。

　　CS型PM引起面部麻木、展神經(jīng)麻痹、眼肌麻痹等癥狀，其中展神經(jīng)麻痹較為常見(jiàn)。這種類型的腫瘤可能起源于Meckel's cave或后外側(cè)CS，在疾病早期導(dǎo)致相應(yīng)的神經(jīng)損害癥狀(24,25).所以CS型PM手術(shù)難度較大，因?yàn)槟[瘤侵犯CS，硬膜被腫瘤向后壓迫，硬膜下手術(shù)空間小，腦神經(jīng)和ICA容易被腫瘤包裹(22).根治性切除是不可能的，只能獲得硬膜下腫瘤的部分切除。提高生活質(zhì)量，降低再次手術(shù)引起的大面積神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，已經(jīng)成為外科醫(yī)生需面對(duì)的問(wèn)題。目前，越來(lái)越多的外科醫(yī)生提倡開(kāi)顱手術(shù)結(jié)合術(shù)后放療。

　　TE型PM的常見(jiàn)癥狀是面部麻木、聽(tīng)力受損、顱內(nèi)壓增高，如頭痛、頭暈等。幕上和幕下生長(zhǎng)的腫瘤都會(huì)表現(xiàn)出明顯的顱內(nèi)高壓癥狀，如頭痛、頭暈等。但腫瘤通常累及小腦的天幕切跡，導(dǎo)致三叉神經(jīng)和小腦上動(dòng)脈移位至腦干，面聽(tīng)神經(jīng)下移。TE PM的主體位于后顱窩，但腫瘤可通過(guò)天幕裂孔生長(zhǎng)于幕上或通過(guò)Meckel's cave侵犯中顱窩。根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)情況，可沿巖嵴至游離緣部分或全部切開(kāi)。但滑車神經(jīng)在小腦天幕下走行，為避免切開(kāi)時(shí)損傷滑車神經(jīng)，應(yīng)將滑車神經(jīng)的游離緣向外側(cè)向上牽出，暴露滑車神經(jīng)進(jìn)入的位置。對(duì)于這類腫瘤，需要充分暴露幕上、幕下腫瘤主體，并觀察腦干、小腦的血供。Kawase入路可以提供幕上、幕下和中顱窩切除所需的廣泛暴露，減少術(shù)中出血，增加根治性切除的可能性。然而，對(duì)于那些不侵犯顱中窩的經(jīng)前綜合征，乙狀竇后入路是另一種選擇。由于其后顱窩的充分暴露、簡(jiǎn)單的入路、相對(duì)低的創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間短、腫瘤和基底的早期暴露、相對(duì)較少的并發(fā)癥和術(shù)后，乙狀竇后入路被廣泛地了解和使用。

　　PA型PM主要誘發(fā)三叉神經(jīng)壓迫引起的癥狀。由于PA型PM主要位于顱中窩后內(nèi)區(qū)，靠近三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)，發(fā)病早期常表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)的異常感覺(jué)和疼痛，隨著疾病進(jìn)展，三叉神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)功能也隨之下降。當(dāng)腫瘤壓迫CS時(shí)，它可能產(chǎn)生與CS型PM相同的與眼球運(yùn)動(dòng)和展神經(jīng)麻痹相關(guān)的癥狀。當(dāng)侵入的巖骨壓迫咽鼓管和后顱窩時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)類似于CPA區(qū)域腫瘤的耳鳴和聽(tīng)力損傷。典型的PA型PM向外側(cè)推顱神經(jīng)V，一部分侵入內(nèi)聽(tīng)道，而巖尖腦膜瘤向內(nèi)側(cè)推神經(jīng)。兩種情況都可能在三叉神經(jīng)損傷后產(chǎn)生面部疼痛或感覺(jué)障礙；然而，PA型PM很少侵入梅克爾氏穴而是直接壓迫三叉神經(jīng)的腦干區(qū)域，并且很少延伸到顱中窩、鞍旁區(qū)域或硬腦膜。對(duì)于這類腫瘤，需要在確定面聽(tīng)神經(jīng)功能不受損，或至少保留功能性聽(tīng)力的情況下，較大限度地切除腫瘤。在Kawase入路中，可以在不損傷重要結(jié)構(gòu)的情況下較大限度地研磨巖骨，并且可以充分暴露斜坡的中線和面聽(tīng)神經(jīng)上方的區(qū)域。因此，對(duì)侵犯內(nèi)聽(tīng)道的PA型PM采用Kawase入路是合適的，但需考慮到對(duì)巖淺神經(jīng)和顳葉靜脈的損傷。乙狀竇后入路不僅不能從硬膜外取出骨，而且需要穿過(guò)許多神經(jīng)和血管，特別是面神經(jīng)和聽(tīng)神經(jīng)，盡管該入路可以提供更寬的后顱窩視野。但是需要與面部和聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)保持距離。在這種情況下，采用Kawase入路的Simpson I/II級(jí)全切除率為50%，而采用乙狀竇后入路的全切除率為31.25%。ⅰ/ⅱ級(jí)Kawase入路的切除率較高(P=0.033)，而這種做法更適合PA型PM。

　　參考資料：doi:10.3389/fn EUR.36387

• 所屬欄目：腦膜瘤
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